Je třeba léčit uštknutí zmijí obecnou Vipera berus ?

Prezentace na téma: "Je třeba léčit uštknutí zmijí obecnou Vipera berus ?"— Transkript prezentace:

1 Je třeba léčit uštknutí zmijí obecnou Vipera berus ?
Foto P. Velenský Je třeba léčit uštknutí zmijí obecnou Vipera berus ? MUDr. Jiří Valenta Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN Praha

2 Není se co divit hrozným následkům.
Historie „Aby se předešlo hrozným následkům hadího uštknutí jest užíti tohoto prostředku. Nejprve třeba jed z rány odstraniti, což děje se tím, že se uštknuté místo vyřízne a do ní nakape se čpavku, kyseliny chromové, dýmavé kyseliny dusičné, tinktury jodové, nebo vypálí se žhavým železem…“ (Vesmír r. 1895). Není se co divit hrozným následkům. A proto, abychom věděli co dělat v roce 2010:

3 Epidemiologie kousnutí V. berus
Evropa: 730 mil. obyvatel kousnutí / rok intoxikací / rok incidence 3,24 / / rok morbidita 1,1 / / rok mortalita 0,004-0,006 / / rok (Švédsko – 44 úmrtí) Česká republika: odhad - do 100 případů / rok Analýza /2010: konzultováno 128 případů: - 20 případů systémové intoxikace - 39 případů izolované lokální reakce - více než polovina bez intoxikace nebo minimální lokální reakce - 1 stížnost na nevhodnou terapii

4 Jed Vipera berus Jed je enzymatického typu
LD pro člověka se uvádí mg sušiny, V. berus většinou disponuje nižším množstvím. Velmi často kousne bez vypuštění jedu („dry bite“), nebo vypustí minimum jedu. Obsahuje převážně vazodilatační složky a hemoraginy (zvýšení permeability kapilár), výjimečně složky jiné (slabé neurotoxiny…). Způsobuje vazodilataci, aktivaci a poškození endotelu, poškození cévní stěny, únik tekutin až krevních elementů extravazálně.

5 Kousnutí - Zákus jedovými zuby horní čelisti - Dvě ranky vzdálené cca 0,8-1,5 mm - Jedna ranka při nedokonalém zákusu - Bolestivost vkusu a okolí - Okolí vkusu se změnou barvy (lividní, zarudlé, bělavé) - Tvorba lokálního otoku - Nástup celkových příznaků Pozor: Asi 50% kousnutí „dry bite“ - had nevypustí jed Alergická reakce – rychlý vznik i bez lokální reakce

6 Intoxikace – lokální postižení
- Ranky vkusu - Bolestivost lokálně, posléze napětí v končetině - Otoky: lokálně nebo k lymfatickým uzlinám, vzácně na trup, maximum obvykle do 48 hod. - Zduření regionálních uzlin - Změny v kůži: petechie, ekchymózy, hemoragie Nezpůsobuje nekrózy (neplatí u dalších - V. amodytes…). Pozor: Sekundární poškození tkáně zaškrcením nebo jinými nevhodnými manipulacemi s končetinou

7 Intoxikace – systémové postižení
Projevy toxické: - Nausea, vomitus, abdominální bolest, diarea - Zvýšená teplota, třesavka, pocení, žízeň, malátnost - Hypotenze, tachykardie, cirkulační kolaps, šok - Alterace vědomí - Oligurie, renální selhání - Laboratorně leukocytóza, proteinurie, hemoglobinurie… Nebývá nebezpečí z prodlení

8 Projevy anafylaktické
- Rychlý vznik, zarudnutí, generalizace otoků, hypotenze - Angioneurotický otok obličeje, krku i jinde - Dušnost obstrukčního anafylaktoidního charakteru - Anafylaktický šok Pozor: Zkřížená imunologická reaktivita s jedem blanokřídlého hmyzu Může hrozit nebezpečí z prodlení

9 První pomoc Co dělat: - Zachovat klid, nezmatkovat
- Imobilizovat postiženého (vsedě, vleže) - Imobilizovat končetinu (dlaha, volná bandáž) - Povolat zdravotnickou pomoc (děti RZP) - Opatrně pít (vody, ovocné šťávy, bilinné čaje…) - Dopravit postiženého de zdravotnického zařízení Co nedělat: - Nerozřezávat, nevysávat, nevymačkávat vkus - Nepodvazovat končetinu - Nepodávat kávu, alkohol

10 Terapie symptomatická
Na všech stupních zdravotnických zařízení - Kortikosteroidy, dávku odpovídající 2-4 mg/kg HC (prevence alergické reakce) - Sedativa, analgetika bez salicylátů - Hypotenze: volumoexpanze, katecholaminy - Prevence renálního selhání: volumoterapie - Alergická reakce: terapie podle obecných zásad (kortikoidy, antihistaminika) - Anafylaktický šok: terapie podle obecných zásad (adrenalin, kortikoidy, O2…)

11 Terapie antisérem Při hospitalizaci Indikace podání antiséra:
- Hypotenze špatně reagující na běžnou volumoterapii - Přítomnost závažnějších příznaků (GIT, CNS) - Leukocytóza > 20x109/l nebo jiná laboratorní patologie - Vývoj extenzivního otoku, zvláště hemoragického - Výskyt jiných příznaků intoxikace Antitoxinum Vipericum, Biomed, Polsko (koňské) ViperaTab, Protherics, Velká Británie (ovčí) Aplikace: zředěné v i.v. infúzi min. antihistaminická příprava (koňské antisérum)

12 Terapie lokálního postižení
- Mírné chlazení - Analgetika při bolestech - Drenážní poloha končetiny - Šetrnost v postižené tkáni Kortikoidy ani antisérum lokální nález nezmírní Kontrola antitetanické prevence

13 Úzdrava, rekonvalescence
- Kompletní odeznění těžší intoxikace 1-3 týdny - Renální selhání je při léčbě reversibilní - Ústup otoku za 3-4 dny, výjimečně do 7-10 dnů - Bolestivost a sklon k otokům přetrvává až měsíce - Případný nález v hemokoagulaci (D dimer - přetrvávání protrombotické aktivace) je vhodné zajistit miniheparinizací (účinnost antiagregace je sporná)

14 Konzultace pro zdravotnická zařízení
Toxikologická informační služba (TIS) Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN Praha tel.: , Toxinologické centrum Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny tel.:

15 Další informace Monografie, 400 stran. Přehled intoxikací a terapie. Galén, Praha 2008 Nova Science Publishers New York 2010 >> Toxinologické centrum J. Valenta, J. Šimák, Intoxikace při poranění jedovatými živočichy. Urgentní medicína, In: Pokorný, J. ed.: Urgentní medicína, Galen, Praha 2004 Jiří Valenta, Klinická toxinologie poranění jedovatými živočichy. Postgraduální medicína 2009, 11, č. 8, str Jiří Valenta. Terapie uštknutí zmijí obecnou u dětí. Pediatrie pro praxi (2010); 11(3), str

16 Děkuji za pozornost Zmije obecná V. berus, melanotická forma
Foto Jiroušek

17 Otázky ? ~ Odpovědi !