Nefroprotekce u hypertonika - diabetického a nediabetického onemocnění ledvin Autor Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Univerzita Karlova.

Prezentace na téma: "Nefroprotekce u hypertonika - diabetického a nediabetického onemocnění ledvin Autor Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Univerzita Karlova."— Transkript prezentace:

1 Nefroprotekce u hypertonika - diabetického a nediabetického onemocnění ledvin
Autor Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Univerzita Karlova v Praze Česká republika

2 Co jsme věděli Roční kardiovaskulární mortalita (%) u dialyzovaných pacientů ve srovnání s celkovou populací 100 10 1 0,1 0,01 Černá populace Bílá populace Ženy Muži : dialyzovaní pacienti : celková populace 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 85 Věk (roky)

3 Kardiovaskulární onemocnění u pacientů s chronickým renálním selháním
Hypertrofie levé komory koncentrická hypertenze excentrická anémie, hyperhydratace, AV shunt Ischemická choroba srdeční

4 Přežívání od začátku léčby hemodialýzou

5 Příčiny terminálního selhání ledvin
Diabetická nefropatie % Hypertenze % Glomerulonefritida % Polycystické ledviny % Tubulointersticiální nefritida 5% Ostatní %

6 Stadia diabetické nefropatie u diabetes mellitus 1. typu
albumin protein kreatinin Počáteční Manifestní Renální selhání

7 Albuminurie, hypertenze, retinopatie a nefropatie u diabetes mellitus 1. typu
Normo Mikro Makro Prevalence hypertenze (%) (TK > 140/90 mm Hg) Prevalence proliferativní retinopatie (%) Prevalence slepoty (%) Riziko proteinurie (%) , (během 5 let FU)

8 Je možné zpomalit progresi diabetické nefropatie?
Metabolická kontrola diabetu Léčba hypertenze ACE inhibitory a antagonisté angiotenzinu (AIIA) Statiny Nízkoproteinová dieta Inhibitory AGEs Ostatní

9

10 Jsou ACEI a AIIA lepší než jiná antihypertenziva u CHRI?
Co jsme dělali Jsou ACEI a AIIA lepší než jiná antihypertenziva u CHRI? 1. diabetická nefropatie a. progrese od normoalbuminurie k mikroalbuminurii EUCLID (1997) lisinopril BENEDICT (2004) trandolapril verapamil b. progrese od mikroalbuminurie ke zřetelné proteinurii Ravid et al. (1993, 1996) - enalapril IRMA (2001) irbesartan DETAIL (2004) telmisartan vs. enalapril enalapril c. progrese CHRI Lewis et al. (1993) kaptopril RENAAL (2001) losartan IDNT (2001) irbesartan

11 Jsou ACEI a AIIA lepší než jiná antihypertenziva u CHRI?
2. nediabetické onemocnění ledvin AIPRI (1996) benazepril REIN (1997, 1999) ramipril COOPERATE (2003) trandolapril, losartan

12 Vývoj proteinurie u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al
Vývoj proteinurie u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al., Ann Intern Med 1993; 118: )

13 Vývoj koncentrace kreatininu u normotenzních diabetiků 2
Vývoj koncentrace kreatininu u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al., Ann Intern Med 1993; 118: )

14 Vývoj proteinurie u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al
Vývoj proteinurie u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al., Ann Intern Med 1993; 118: )

15 Vývoj koncentrace kreatininu u normotenzních diabetiků 2
Vývoj koncentrace kreatininu u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al., Ann Intern Med 1993; 118: )

16 Incidence progrese do diabetické nefropatie (Parving et al
Incidence progrese do diabetické nefropatie (Parving et al., N Engl J Med 2001; 345: )

17 Kumulativní incidence pacientů se zdvojnásobením sérového kreatininu u diabetiků 1. typu (Lewis et al., N Engl J Med 1993; 329: )

18 Kumulativní incidence pacientů se zdvojnásobením sérového kreatininu u diabetiků 1. typu (Lewis et al., N Engl J Med 1993; 329: )

19 Kumulativní proporce pacientů se zdvojnásobením základní sérové koncentrace kreatininu (Lewis et al., N Engl J Med 2001; 345: )

20 Renální přežití pacientů s nediabetickým onemocněním ledvin léčeným ramiprilem nebo placebem (The GISEN Group, Lancet 1997; 349: )

21 Může být kombinace ACEI a AIIA efektivnější než monoterapie ACEI nebo AIIA
1. U některých pacientů tlak krve zůstává > 130/85 mm Hg a proteinurie > 1 g/24 hrs navzdory léčbě maximální dávkou ACEI 2. Dvojí blokáda systému RAS kombinací ACEI a AIIA by mohla být efektivnější než monoterapie

22 Kombinace ACEI a AIIA na progresi nediabetické nefropatie – COOPERATE study (Nakao et al., Lancet, 2003, 361: 117 – 124) 30 Kombinace Losartan Trandolapril 25 % pacientů, kteří dosáhli konečného stavu 20 15 10 5 P=0.02 6 12 18 24 30 36 Měsíce po randomizaci

23 Co jsme se naučili ACEI, AIIA a/nebo jejich kombinace jsou nefroprotektivní ve všech stadiích diabetické nefropatie a zabraňují ztrátě renálních funkcí také u nediabetického onemocnění ledvin

24 Co bychom měli dělat Nedostatečná implementace doporučení týkajících se užití ACEI a AIIA (McClellan et al., Am. J. Kid. Dis., 1997, 29: ) Proteinurie: Sérový kreatinin negativní % < % stopy % % % % % > % % %

25 Léčba hospitalizovaných diabetiků: Skreat < 132 Skreat > 176
Nedostatečná implementace doporučení týkajících se užití ACEI a AIIA (McClellan et al., Am. J. Kid. Dis., 1997, 29: ) Léčba hospitalizovaných diabetiků: Skreat < Skreat > 176 ACEI % % LPD % % NSAID % % syst TK diast TK

26 Závěry Možné způsoby jak zlepšit osud pacientů s chronickými nefropatiemi
1. léčit všechny pacienty s mikroalbuminurií u diabetické nefropatie a všechny pacienty s nediabetickou chronickou nefropatií a proteinurií > 0,5 g/24 hod pomocí ACEI, i když jsou normontenzní 2. titrovat dávku k dosažení nejlepšího účinku proti proteinurii

27 Závěry Možné způsoby jak zlepšit osud pacientů s chronickými nefropatiemi
3. nahradit ACEI pomocí AIIA u pacientů, kteří netolerují ACEI 4. cílové hodnoty TK by měly být <130/85 u všech pacientů s chronickou nefropatií a <125/75 u pacientů s proteinurií >1 g/24 hod 5. zkusit potenciovat efekt ACEI dalšími postupy (např. nízkoproteinovou a nízkoslanou dietou)

28 Otázky ? Odpovědi !