Systém úhrad zdravotní péče v Českém zdravotnictví©

Prezentace na téma: "Systém úhrad zdravotní péče v Českém zdravotnictví©"— Transkript prezentace:

1 Systém úhrad zdravotní péče v Českém zdravotnictví©
Ing. Marie Korejsová

2 Legislativní rámec zdravotní péče v ČR
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících předpisů Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (poslední platné znění – vyhláška č. 472/2009 Sb.) Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu Zákon č. 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách

3 Péče hrazená, péče hrazená za určitých podmínek, péče nehrazená z veřejného zdravotního pojištění - 1 Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění stanoví rozsah péče plně hrazené, hrazené částečně za určitých podmínek nebo nehrazené z veřejného zdravotního pojištění Plně hrazeno – všechny výkony, které obsahuje vyhl. č. 134/98 Sb. kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Částečně hrazeno – s doplatkem – převážně léky, zdravotnické prostředky, zdrav. materiál – např. plomby Hrazeno za určitých podmínek – stanoví přímo zákon – např. IVF fertilizace – 3 x za život na 1 pacientku s diagnózou neprůchodnosti vaječníků Nehrazeno – stanoví přímo zákon – alternativní medicína - akupunktura, homeopatika, plastická chirurgie bez lékařské indikace (hrazena je v případech následků úrazů, vrozených vad – rekonstrukce, implantace atp.)

4 Péče hrazená, péče hrazená za určitých podmínek, péče nehrazená z veřejného zdravotního pojištění - 2 Z. č. 48/97 Sb., § 15, odst. 10) – ze zdravotního pojištění se nehradí zdravotní péče, včetně léků, zdravotních prostředků a potravinových doplňků, které jsou provedeny či zakoupeny z jiných než léčebných účelů Veškeré prohlídky a ostatní zdravotní výkony provedené na základě dožádání právnických osob – soudy, policie, podniky – soudní pitvy, prohlídky zadržených, preventivní prohlídky specifické – mimo prevenci stanovenou zákonem – např. horníci, piloti atp.; Na základě požadavku fyzických osob - jednotlivci – při žádostech o vyšetření zraku – řidičský průkaz, psychologické vyšetření – zbrojní pas, fyzická zdatnost – sportovci atd.

5 Doplatky, poplatky, příplatky - 1
Doplatky – na léky na recept – stanoví příslušná vyhláška, zdravotnické prostředky na poukaz – stanoví příloha zákona č. 48/97 Sb. (měla by být převedena také do formy vyhlášky – nižší právní norma, kterou nemusí schvalovat parlament, ale může ji vydat samostatně MZ); v příloze zákona neuvedené prostředky zdravotnické techniky jsou hrazeny ve výši 75 % jejich ceny pro konečného spotřebitele (§ 15, odst. 8) Jestliže VZP uvádí orientačně objem finančních prostředků za doplatky na léky na cca 1 mld. Kč, lze za celý systém uvažovat doplatky za léky ve výši 1,7 mld. Kč/rok Příplatky – zmírněním dikce z. č. 48/97 Sb., § 11, odst. d) - v současné době možné legálně vybírat doplatky za tzv. hotelové služby, pokud se jejich standard odlišuje od požadovaného vyššího komfortu – ubytování, stravování; ve zdůvodněných případech mohou být akceptovány příplatky za tzv. lepší, komfortnější materiál u výkonu – odlehčená sádra nebo ortéza, kvalitnější kloubní náhrada na přání pacienta, nikoliv z léčebných důvodů – velice těžko rozlišitelné

6 Doplatky, poplatky, příplatky - 2
Regulační poplatky – dle z. č. 48/97 Sb., § 16 a nejsou za poskytnutou zdravotní péči ani za předepsané léčivé přípravy a prostředky zdravotnický materiál ve smyslu doplatku (např. u léku se platí doplatek i poplatek) nejsou příjmem do systému zdravotního pojištění, jsou příjmem konkrétního zdravotnického zařízení – ordinace, nemocnice, lékárny Praxe ukázala, že tzv. regulační poplatky příliš neregulují spotřebu zdravotní péče – jsou tedy příjmem navíc pro zdravotnické subjekty – nad rámec příjmů z veřejného zdravotního pojištění odhad objemu finančních prostředků získaných z poplatků: Jestliže VZP uvádí orientačně objem takto vybraných finančních prostředků za rok od pojištěnců VZP na cca 1,5 mld., potom při 60 % pojištěnců pro VZP, je možné odhadovat celkovou částku za poplatky a jeden rok na 2,5 mld. Kč k

7 Typy zdravotní péče a způsoby její úhrady – 1.
Ambulantní péče , domácí péče, fyzioterapie, komplement, doprava Výkonově Paušálem Kapitační platbou (pouze u oborů s registrací pacienta) Jiný způsob – kombinace stávajících možností Lůžková péče akutní Výkonově (ošetřovací den + samostatné výkony – operační, ošetřovací, diagnostické) + samostatně LZZ dohodnutá výše tzv. lékového paušálu + vyhláškou stanovené režijní náklady DRG (Diagnosis Related Group)

8 Typy zdravotní péče a způsoby její úhrady – 2.
Lůžková péče následná Výkonově (ošetřovací den – v něm jsou zahrnuty Ø náklady na ošetřovací a diagnostické výkony, neúčtují se zvlášť) + samostatně dohodnuté náklady na lékový paušál + vyhláškou stanovené režijní náklady Paušálem Jiný způsob – kombinace stávajících možností Stomatologie Výkonově – dle vyhl. č. 134/98 Sb. (seznam výkonů) Dohodnutou korunovou cenou za výkon – mimo rámec zákona č. 48/1997 Sb.

9 Základní výpočet hodnoty výkonu 1.
Pro všechny typy úhrady je základem k výpočtu (kalkulaci) rozbor a ekonomické zhodnocení konkrétního zdravotního výkonu: Režijní náklady – nepřímé náklady spojené s každým výkonem – především energie, nájemné, povinné platby – pojištění, odvody, běžně se opakující materiál a vybavení – např. desinfekční a úklidové prostředky a pomůcky, administrativní pomůcky, pracovní vybavení pracovníků, pokud není jednorázové a náklady spojené s jeho údržbou, pracovní jednorázový materiál – obecný - inj. stříkačky, jehly, gáza, stetoskop, atp.; mzdové náklady personálu účastného na výkonu – např. asistence u operace, sálová sestra, sestra v ordinaci atp. Výpočet – doba výkonu v minutách x základní minutová sazba pro příslušnou odbornost

10 Základní výpočet hodnoty výkonu – 2.
Přímé náklady: Mzdové náklady nositele výkonu – přímé mzdové náklady nejvýše odborně účastného pracovníka – tzv. „nositele výkonu“ – v minutách (může se lišit od doby trvání výkonu) Přímo spotřebovaný materiál – šití, jehly, roušky, jednorázové oblečení, speciální nástroje jednorázové i s opakovaným použitím, spec. operační síta atd. – množství, cena - vždy (obligatorně) spotřebované (použité) u výkonu Přímo spotřebované léčivé přípravy - vždy spotřebované léčivé přípravky Přístroje - typ přístroje, cena přístroje, délka využití přístroje v min., počet použití přístroje (životnost), odpisy, údržba Zvlášť účtovaný materiál - zdrav. materiál, který nemusí být u výkonu použit, ale pro provedení konkrétního výkonu je nezbytný – drahý, jednoúčelový materiál – většinou voperovaný pacientovi (kardiostimulátor, kloubní náhrada,…, speciální katetry, kožní štěpy atp. – vždy konkrétní cena + faktura např. u kloubní náhrady Zvlášť zúčtované léčivé přípravky - léčivé přípravy nezbytné pro provedení konkrétního výkonu Stručný popis výkonu – pro možnou kontrolu provedení výkonu lege artis (není součástí vyhlášky)

11 Výkonový způsob úhrady
V ambulantní i lůžkové péči Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění (poslední verze v.č. 472/2009 Sb. od ) – režie – možnost navýšení až na 400 % základní minutové sazby Režijní náklady výkonu – násobek indexu dané odbornosti a času výkonu v minutách; materiál - pohonné hmoty, nájemné, osobní ochranné pomůcky, zdravotnický materiál mimo toho, který je přímo kalkulován u výkonu (gáza, dezinfekce atp.), materiál pro údržbu, drobný investiční majetek – vybavení kancelářským nábytkem; náklady na energie (voda, plyn, elektřina, další zdroje); služby – opravy, údržba, dopravné, nájemné, software, ostatní služby (ne leasing); osobní náklady – mzdové náklady nižšího personálu, ostatní osobní náklady (pojištění, zdanění platu); daně (zdravotní a sociální pojištění); ostatní náklady – odpisy nedobytných pohledávek, úroky; odpisy hmotného a nehmotného investičního majetku (mimo jednoúčelové přístroje ve výkonech); vnitropodnikové náklady (pokud jsou účtovány zvlášť)

12 Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami – ukázka 1:
Kapitola 513 – úrazová chirurgie (traumatologie) – skupina SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ Včetně ošetření kožního krytu. Kategorie: P – plně hrazen OF: bez omezení OM: bez omezení ZUM: ne Čas výkonu: 45 ZULP: ne Body: 619 nositel INDX čas L2 2 45 L1 1

13 Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami – ukázka 1:
Kapitola 531 – chirurgie – skupina PARCIÁLNÍ RESEKCE JATER NEBO OŠETŘENÍ VĚTŠÍHO PORANĚNÍ JATER Použití pooperační sonografie se vykáže zvláštním kódem. Stejně se vykazuje ošetření větších traumat, léze. Kategorie: P – hrazen plně OM: H – pouze při hospitalizaci Čas výkonu: 180 ZUM: ano Body: 5238 ZULP: ano nositel INDX Čas L3 3 180

14 Výkonový způsob úhrady – výhody a nevýhody
Precizní a detailní přehled o struktuře a množství poskytnuté zdravotní péče v konkrétním časovém období za konkrétní zdravotnické zařízení – ambulantní i lůžkové Rychlá možnost reakce na změny výše úhrad jednotlivých částí kalkulace – např. ceny léčivých přípravků, navýšení ohodnocení pracovníků, změny režijních nákladů – změny ve výši úhrad energií atd. Snadná a průkazná kontrola vykázané a poskytnuté zdravotní péče Snadná regulovatelnost a kontrola pomocí Seznamu výkonů, Zákoníku práce a zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění Nevýhody Objemný soubor dat, administrativně i technicky dosti náročný na dobu zpracování Při špatném nastavení parametrů – čas, materiál, přístroje – podhodnocení nebo záměrné nadhodnocení výkonu

15 Paušální způsob úhrady
Vychází z časově dlouhodobého průměru objemu úhrady za konkrétní zdravotnické zařízení (objem zdravotních výkonů v celém poskytnutém spektru) – jako celek, nebo podle odborností – množství variant Paušální úhrada – za měsíc, čtvrtletí, rok Lze stanovit a dohodnout dopředu konkrétní výši úhrady za zvolené období, zvoleným způsobem – jednorázově nebo po etapách

16 Paušální způsob úhrady - výhody a nevýhody - 1
Snadný a přehledný způsob úhrady podle předchozích objemů úhrady – zdravotnické zařízení i zdravotní pojišťovna dohodnou předem objem finančních prostředků pro konkrétní zdravotnické zařízení Nevýhody Není flexibilní – neumí reflektovat aktuální změny ve struktuře a objemu poskytnuté zdravotní péče – lze jej efektivně použít pouze krátkodobě (cca na dobu 1 roku) v systému jako celku i v jednotlivých zdravotnických zařízeních Neumí diferencovat mezi komplikovaným a snadným případem Navýšení (snížení) úhrad v delším časovém horizontu lze provést pouze procentuálně – čím déle je používáno, tím větší zkreslení a odchylka od skutečného objemu péče a komplikovanosti jednotlivých případů (diagnóz)

17 Paušální způsob úhrady - výhody a nevýhody - 2
Je-li stanovena podmínka objemu péče menší než 100 % v referenčním období k vyplacení (úhradě) 100 a více procent paušálu předchozího období, dochází ze strany zdravotnických zařízení k dlouhodobému snižování objemu i struktury zdravotní péče – „bude-li poskytnuto alespoň 95 % objemu zdravotní péče jako v referenčním období“ – pro následující období se snížených 95 % stává výchozími 100 % !!!! V horizontu 5 let může dojít k omezení objemu péče o významné procento....negativu – platba neodpovídá reálně poskytnuté péči v objemu i struktuře - m.j. vznik čekacích listin Pokles kvality péče – nedodržování obsahu jednotlivých zdravotních výkonů – léčebného nebo operačního postupu, záměny zdravotního materiálu, léků a přístrojů, paušální zkracování hospitalizace, nikoliv podle skutečného zdravotního stavu – lze odhalit a sankcionovat pouze při konkrétní kontrole Vykazování objemu a struktury péče je pouze formální – v zájmu dosažení co největšího objemu finančních prostředků při odvedení co nejmenšího objemu a rozsahu péče

18 Paušální způsob úhrady - výhody a nevýhody - 3
Rozdělení paušální úhrady na menší celky a stanovení dalších podmínek úhrady – např. podle typů péče a nákladovosti drahé léčby – a stanovování dalších podmínek 100 % úhrady (např. max. počet výkonů endoprotéz a maximální úhrada za materiál atp.) navyšuje objem nutné vykázané administrativy a znepřehledňuje skutečný objem finančních prostředků určených k úhradě zdravotní péče v konkrétním zdravotnickém zařízení Dochází k vyčleňování drahé léčby mimo paušál – je stanoven „paušál“ samostatný jako maximální úhrada v daném období bez ohledu na počet skutečných pacientů – navýšení takového paušálu je velice komplikované a dlouhodobé a zařízení musí stejně dokladovat počet pacientů i strukturu léků či materiálů stejně jako u výkonového způsobu úhrady Kombinace paušální a speciální paušální (výkonové) péče je stejně administrativně a časově náročná jako vykazování, úhrada a kontrola při výkonovém způsobu úhrady

19 Paušální způsob úhrady - výhody a nevýhody - 4
Množství podmínek úhrady paušálem u jednotlivých typů péče komplikuje a znepřehledňuje celkový objem nárokované a proti tomu uhrazené péče Překrývající se termíny záloh, doplatků, opravných dávek a plateb za tyto dávky značně znepřehledňuje a opožďuje skutečný tok finančních prostředků Dlouho používaná paušální úhrada naprosto nemusí odpovídat realitě struktury a množství poskytnuté zdravotní péče Neumí reagovat na změny cen na trhu v kratším časovém horizontu, pokud reaguje, tak pouze v procentuálním vyjádření – nepřesné a zavádějící

20 DRG – Diagnosis Related Group´s - 1
Využívá se v lůžkové péči (ambulantní péče – ve stadiu vývoje) Podstata úhrady – případový paušál - souhrn průměrných nákladů na stanovený soubor zdravotních výkonů podle diagnózy pacienta, včetně ohodnocení jeho zdravotního stavu a z toho vyplývajících možných komplikací a nutnosti tyto komplikace souběžně řešit, včetně průměrné doby hospitalizace na JIP a běžném akutním lůžku a Ø nákladů na použité léky, materiál (i poměrně drahý ZUM – např. chlopně, čočky atp.) Ohodnocení každé případové skupiny podle jednotlivých výkonů a celkového zdravotního stavu pacienta tzv. indexem (vahou), který vyjadřuje náklady za takto postavený případ v porovnání s ostatními případy – indexem je násobena základní dohodnutá (vyhlášená) DRG sazba v Kč

21 DRG – Diagnosis Related Group´s - 2
Příklad: základní sazba – Kč apendix – index 0,85 x = Kč transplantace jater – index 98,02 x = Kč Zařazování probíhá podle MKN 10 (mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů Výši úhrady ovlivňují tzv. komorbidity (současný výskyt další poruchy) a určení, co je diagnózou hlavní a vedlejší – př. amputace končetiny v důsledku diabetu – zapomene-li se uvést diabetes, úhrada je mnohem nižší! Pacienti zařaditelní do některé skupiny úhrady - in layer pacienti Pacienti nezařaditelní do některé skupiny úhrady – out layer pacienti – vyúčtovává se zvlášť podle souhrnu skutečně provedených výkonů Tabulkové hodnoty jednotlivých případů jsou ovlivnitelné vstupními údaji a objemem finančních prostředků, které jsou na lůžkovou péči vyčleněny – mohou se rok od roku lišit

22 DRG – výhody a nevýhody Výhody
Stejné platební podmínky pro všechny případy stejně zařazené Po zvládnutí techniky zpracování – jednodušší vykazování a zúčtování zdravotní péče Umí diferencovat mezi jednoduchými a složitými případy Nevýhody Při nesprávném zařazování ztráta finančních prostředků Při „správném“ zařazování odčerpání větších finančních prostředků než bylo skutečně vynaloženo – nutnost kontroly ze strany plátce Komplikované vykazování při souběhu in layer a out layer – téměř vždycky, především u klinických pracovišť a ve fakultních nemocnicích – nejkomplikovanější případy, reoperace atd. Počáteční a trvalé problémy se správným nastavením tzv. vah (indexů) jednotlivých případů – dlouhodobá záležitost s nutností neustálé kultivace systému v závislosti na změnách vstupních hodnot – např. změn cen materiálů, navýšení platů atp.

23 Příklad hodnot DRG SKUPINY VZTAŽENÉ K DIAGNÓZE PODLE Klasifikace (MKN 10) s indexy těchto skupin: IR-DRG Název skupiny Index 00011 Transplantace srdce a/nebo plic bez CC* 23,2508 00021 Transplantace jater s CC* 17,6970 00023 Transplantace jater s MCC* 37,7494 00031 Alogenní transplantace kostní dřeně bez CC* 38,6473 * Bez CC – bez komorbidit a komplikací S CC – s komorbiditami a komplikacemi S MCC – s četnými komorbiditami a komplikacemi

24 Kapitačně výkonový způsob úhrady - 1
Je využitelný pouze u oborů, které registrují své pacienty – tedy praktických (rodinných) lékařů, gynekologů atp. – v ČR pouze praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost Dvousložkový způsob úhrady – „kapitace“ za počet registrovaných pojištěnců (pacientů) + „jednotlivé výkony mimo kapitaci“ podle všeobecně platných podmínek pro tuto skupinu lékařů Kapitace - paušální měsíční platba za 1 registrovaného pacienta (pojištěnce) bez ohledu na počet návštěv v daném měsíci – v současné době 50 Kč/1 pacienta Náročnost práce s pacientem podle jeho věku a možných komunikačních i vyšetřovacích problémů z toho plynoucích je vyjádřena tzv. indexem – př. 0 – 4 roky 3,91 tedy 50 x 3,91 = 195,5 Kč/měsíc 15 – 19 let 1,0 50 x 1 = 50 Kč/měsíc 55 – 59 let 1, x 1,45 = 72,50 Kč/měsíc 85 a více 3, x 3,4 = 170,0 Kč/měsíc

25 Kapitačně výkonový způsob úhrady - 2
Aby bylo možno zajistit potřebnou kvalitu a dostupnost péče, je stanoven průměrný počet pacientů, kteří mohou být u PL (PLDD) registrováni a jsou hrazeni plnou hodnotou kapitace – PL – cca 2 500, PLDD – cca 1 700 Pacienti registrovaní nad tento počet, pokud nebudou PL odmítnuti a posláni k jinému PL, budou lékaři hrazeni sníženou sazbou kapitace – důvod: potřebný časový prostor (ordinace + návštěvní služba) k poskytování kvalitní péče Ordinace nedosahující Ø počtu pojištěnců z důvodů řídkého osídlení regionu, těžce dostupného terénu jsou na základě individuálního posouzení konkrétní situace hrazeny tzv. kombinovanou kapitačně výkonovou sazbou s dorovnáním kapitace – tzn. že se jedná o ordinace s počtem pojištěnců nižším než 70 % průměrného počtu registrovaných pojištěnců daného oboru; dorovnání kapitace až do výše 90 % kapitační platby vypočtené na Ø počet registrovaných pojištěnců dané odbornosti – doplácejí zdravotní pojišťovny podle % poměru jejich pojištěnců – př. – VZP – 65 %, OZP – 20 %, ZP MV – 15 %.

26 Kapitačně výkonový způsob úhrady - 3
Do kapitace jsou zahrnuty nejčastější – nejfrekventovanější výkony – klinická vyšetření – kontrolní a cílené, administrativní úkony, injekce, ošetření a převaz rány, vyjmutí cizího tělesa ze zvukovodu, z nosu – jednoduché, telefonická konzultace atp. Ostatní výkony jsou hrazeny mimo kapitaci – výkonově podle Seznamu výkonů – všechny typy komplexních vyšetření a opakovaných komplexních vyšetření, očkování – všechna zákonem stanovená, stanovení CRP – nasazení ATB léčby, atp. – hodnota bodu je určena vyhláškou Pacienti neregistrovaní u daného PL nebo PLDD, ale ošetření např. během prázdnin, dovolené atp. jsou hrazeni výkonově za všechny poskytnuté výkony, tedy včetně těch, které jsou běžně zahrnuty do kapitace Regulace za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a vyžádanou péči (komplement, rehabilitace, domácí péče) – většinou podle předchozího úhradového období (měsíc, rok) Z měsíční úhrady musí lékař hradit nájem, plat sestry, provozní náklady ordinace, včetně nákupu základního zdrav. materiálu

27 Kapitačně výkonový způsob úhrady – výhody a nevýhody
Stabilní příjem ordinace podle počtu registrovaných pojištěnců bez ohledu na skutečně odvedenou práci – počet výkonů V porovnání s ostatními způsoby úhrady – nejvyšší příjem za skutečně poskytnutou zdravotní péči (za skutečně poskytnuté zdravotní výkony) Nevýhody Pro PL a PLDD – v síti není příliš prostoru pro nové ordinace, spíše se jedná o generační problém obměny lékařů Pro pacienty – kratší ordinační doba, téměř nedosažitelnost lékaře mimo ordinační hodiny Pro systém financování – odčerpávání značného objemu finančních prostředků neadekvátně k objemu poskytnutých zdravotních výkonů – na úkor ostatních segmentů hrazených výkonově

28 Jak dál? Příjmy z veřejného zdravotního pojištění ročně přesahují 220 miliard Kč – a „nestačí“ pokrýt požadavky všech typů zdravotní péče Úhrady vycházející z dlouhodobých průměrů v aktuálním čase - neodpovídají ani struktuře ani množství poskytnuté zdravotní péče V systému ČR je poměr mezi platovou složkou zdravotníků (mimo ambulantní péči) a složkou na materiál, přístroje atd. stále v neprospěch zdravotníků – v průměru 40 : 60, v jednotlivých případech i daleko větší rozdíl; mělo by být opačné schéma – 60 % na platy, 40 % na materiálové náklady – tzv. „staré země“ EU + USA