LÉČBA OBEZITY A DIABETU rekreologie FTK UP Olomouc

LÉČBA OBEZITY A DIABETU dieta pohybová aktivita psychoterapie farmakoterapie chirurgická léčba

DIETNÍ LÉČBA OBEZITY A DIABETU U DM se obvykle spojuje s léčbou perorálními antidiabetiky nebo inzulínem. Vhodné psychoterapeutické postupy upevňují dietní změny a fixují upravený životní styl. U obézních - navození negativní energetické bilance s využitím anorektik (tlumí chuť k jídlu), inhibitorů střevní lipázy (snižují vstřebávání tuků), nových typů anorektik mírně zvyšujícími i energetický výdej.

DIETNÍ LÉČBA OBEZITY A DIABETU DLOUHODOBÁ, NEJLÉPE CELOŽIVOTNÍ ÚPRAVA STRAVOVACÍHO REŽIMU.

HLAVNÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU KRÁTKODOBÁ DIETNÍ OPATŘENÍ v řádu několika dnů či týdnů (7, 14 až 30 dní) mají velmi omezenou indikaci u špatně edukovaného pacienta se po ukončení vrací obvykle hmotnost na původní hodnotu vždy s kontrolou lékaře

HLAVNÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU KRÁTKODOBÁ DIETNÍ OPATŘENÍ Buď potřeba rychlého zlepšení zdravotního stavu (srdeční nebo respirační selhání, příprava k operačnímu výkonu, úprava kompenzace DM) spolupracující dietně edukovaný pacient, který se při předcházející dietě adaptoval na nižší energetický příjem a vyčerpal své dietní možnosti - předpoklad dlouhodobého udržení úbytku hmotnosti

HLAVNÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU KRÁTKODOBÁ DIETNÍ OPATŘENÍ Léčebná hladovka ve dvou výše uvedených indikacích na lůžku za hospitalizace a za přísné klinické a laboratorní kontroly po dobu maximálně 14 - 16 dnů. Z hlediska psychoterapeutického a edukačního zcela nevhodné. Nízkoenergetická dieta 600 kcal = very low calorie diet (VLCD)

HLAVNÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU KRÁTKODOBÁ DIETNÍ OPATŘENÍ jedno- až dvoudenní diety - odlehčovací ovocné nebo zeleninové dny jednodenní VLCD cíl - prolomení určité fixace metabolismu a navození opětné redukce hmotnosti Používá se i u diabetiků, nezbytná konzultace s lékařem úprava dávky inzulínu nebo PAD

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU PRAVIDELNOST V JÍDLE (ne za každou cenu, nenutit do jídla) 3 - 6 jídel denně, pauza 3 - 4 hodiny přesnídávky a svačiny (event. druhá večeře - nízkoenergetické potraviny) snižují pocity hladu před hlavními jídly a noční přejídání u pacientů neléčených inzulínem možno ponechat jen hlavní jídla poslední jídlo alespoň 2 hodiny před spaním, nejpozději v 18 - 21 hod.

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU ROVNOMĚRNÉ ROZDĚLENÍ ENERGIE A SACHARIDŮ BĚHEM CELÉHO DNE (aby nedocházelo k hladovění a velkým výkyvům glykémie) U DM (inzulín nebo PAD snižující glykémii) - zachovat svačiny a 2. večeři. Rozdělit do tří třetin (1 hlavní, event. jedno vedlejší jídlo). Využití výměnných jednotek nebo rozděleného talíře.

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU RACIONÁLNÍ ANTISKLEROTICKÁ s dostatkem vlákniny, vitaminů a minerálních látek PESTRÁ ovoce zelenina celozrnné výrobky brambory luštěniny

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU SNÍŽENÍ OBSAHU TUKU obvykle se nedodržuje: „ .. Nesladím! ..“ 1 kostka cukru (5 g) = 25 kcal 5 g tržního tuku = 35 kcal CUKR = 70% TRŽNÍHO TUKU

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU SNÍŽENÍ OBSAHU TUKU vyloučení nebo omezení volných tuků - na přípravu pokrmů, na mazání, na maštění vyřazení všech tučných potravin tučné sýry uzeniny tučná masa paštiky šlehačka tučné moučníky sušenky mražené smetanové krémy majonéza atd.

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU SNÍŽENÍ OBSAHU TUKU omezení masa na doporučené hodnoty, častěji ryby a drůbež uzeniny jen výjimečně, v malém kvantu a pouze netučné šunka libová debrecínka drůbeží šunka atd

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU SNÍŽENÍ OBSAHU TUKU mléčné výrobky jen v nízkotučné variantě POZNÁMKA: Rostlinné tuky neobsahují cholesterol a sacharidy, ale jsou zdrojem energie. Proto je třeba korigovat jejich množství v rámci diety.

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU SNÍŽENÍ OBSAHU TUKU Omezení množství tuku lze docílit podáním léků omezujících vstřebávání tuků např. Xenical (obsahuje orlistat) firmy Roche (irevezbibilní vazba na lipázy trávicího ústrojí) snižuje i LDL-C, neovlivňuje TGC

Kitofit C Rasvansitoja Fettbindare C-vitamiinivalmiste Kitosaani - C-vitaminpreparat Kitosan - 180 tabl. 90 g

Chitin a chitosan jsou biopolyméry složené z glukosaminových a N-acetylovaných glukosaminových jednotek

Chitosany a chitiny základem a hlavní komponentou ulity krabů, humrů a některých krovkatých druhů hmyzu produkovány některými houbami a hnědými řasami

! ÚČINKY CHITOSANU Vliv na lipidy a cholesterol. Vliv na tělesnou hmotnost. Vliv na krevní tlak. Vliv na vitamíny rozpustné v tucích a na minerály. Antimikrobiální aktivita. Lokální účinky. Atd. !

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL Aktivní “blokátor” tuků.

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL Chitosan se rozpouští v žaludku mísí se s dietním tukem zvýšená viskozita tráveniny zvyšuje její sytící efekt TUK + CH TUK + = CH

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL Chitosan se rozpouští v žaludku mísí se s dietním tukem zvýšená viskozita tráveniny zvyšuje její sytící efekt působí proti pálení žáhy (projevuje se jako antacidum). pH TUK + = CH

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL V tenkém střevě je potrava pod vlivem žlučových kyselin a pankreatické šťávy. Žlučové kyseliny rozpouštění tuku snížení objemu tukových kapének (tvorba micel). MICELY TUK + = ŽLUČ

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL Pankreatická lipáza působí na micely rozkládá tuk na mastné kyseliny a glycerol MK LIPÁZA + MICELY glycerol

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL Chitosan (+) se váže na micely (-) vytváří sloučeninu gelové konzistence GÉL - - - - CH + - - - + MICELY - - - -

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL porušená struktura micel (tuk + žlučové kyseliny) brání emulzifikaci tuků brání působení lipázy GÉL LIPÁZA

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL brání vstřebávání GÉL GÉL GÉL LIPÁZA GÉL GÉL Chitinová gelová sloučenina se vylučuje stolicí jako ostatní nevstřebatelné zbytky potravy GÉL GÉL GÉL

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL CHITOSAN “nasávací houba tuků” GÉL - - - - CH + - - - + MICELY - - - -

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL CHITOSAN “nasávací houba tuků” Váže několikanásobně více tuků než je jeho hmotnost. 1 : 20 T T T T T T T T T T T T T T CH T T T T T T

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL NORMÁLNĚ ŽLUČ ŽLUČ STŘEVO CÉVNÍ ŘEČIŠTĚ ŽLUČ ŽLUČ CHOLESTEROL ŽLUČOVOD ŽLUČ ŽLUČ JÁTRA

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL PŘI PŮSOBENÍ CHITOSANU STŘEVO CH + Ž Ž Redukovaná tvorba + CÉVNÍ ŘEČIŠTĚ ŽLUČ - Ž Ž CHOLESTEROL klesá ŽLUČOVOD ŽLUČ ŽLUČ JÁTRA

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL Při stravě s vysokým obsahem cholesterolu snižuje chitosan cholesterol i triacyglyceroly o 25 až 50% a zlepšuje významně poměr LDL/HDL. Chitosan neovlivňuje cholesterolémii u zvířat krmených stravou bez cholesterolu, čili ovlivňuje resorpci tuků, ale nepůsobí na tvorbu cholesterolu v játrech.

VLIV NA LIPIDY A CHOLESTEROL Neovlivňuje tvorbu cholesterolu Ovlivňuje resorpci tuků STŘEVO CH + T Ž Ž T + CÉVNÍ ŘEČIŠTĚ T Ž ŽLUČ - Ž Ž CHOLESTEROL klesá T T ŽLUČOVOD ŽLUČ ŽLUČ JÁTRA

VLIV NA TĚLESNOU HMOTNOST Energetický deficit S Zásobní tuk Zásobní tuk T Zásobní tuk T B B

VLIV NA TĚLESNOU HMOTNOST Chitosan není stravitelný a nemá proto žádnou energetickou hodnotu. Pozor! Nebrání vstřebávání bílkovin a umožňuje při optimální pohybové aktivitě udržet aktivní tělesnou hmotu.

VLIV NA TĚLESNOU HMOTNOST Helsinská klinická studie s chitosanem: Aplikace chitosanu před každým jídlem: Za 5 týdnů ztráta 8% tuku (7,5 kg)! 94kg  86kg 94 86

VLIV NA TĚLESNOU HMOTNOST Komerční slogan: Chitosan nezmění výbornou chuť krajíce chleba namazaného máslem, ale zbaví ho tuku 1 g chitosanu = 2 dkg tuku Chleba s máslem se změní na

VLIV NA TĚLESNOU HMOTNOST POZOR! Chitosan redukci hmotnosti pomáhá, ale definitivně ji neřeší!

VLIV NA TĚLESNOU HMOTNOST Nezbytná kombinace s s redukcí celkového energetického příjmu (POZOR: jednoduché cukry zvyšují náhle produkci inzulínu a zvyšují ukládání tuku!) !

! JEDNODUCHÉ CUKRY = = ZVÝŠENÁ PRODUKCE INZULÍNU = = ZVÝŠENÉ UKLÁDÁNÍ TUKU !

VLIV NA TĚLESNOU HMOTNOST Nezbytná kombinace s zvýšením energetického výdeje kvalitní habituální aktivitou pravidelným cvičením (+ antioxidanty)

VLIV NA TĚLESNOU HMOTNOST Nezbytná kombinace s kontrolovaným pitným režimem (zvyšuje účinnost chitinu) MINIMÁLNĚ 2 LITRY TEKUTINY DENNĚ 0,5 L 0,5 L 0,5 L 0,5 L + + +

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU OMEZENÍ KUCHYŇSKÉ SOLI obezita často kombinovaná s hypertenzí a otoky sůl stimuluje chuť k jídlu OMEZIT!

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU ZMĚNA STRAVOVACÍCH NÁVYKŮ musí být zásadní a komplexní: změna životního stylu tj. změna trávení volného času zvýšení pohybové aktivity přiměřeně ke zdravotnímu stavu POUHÁ ZMĚNA STRAVY NEBÝVÁ ÚSPĚČNÁ

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU PORUŠENÍ DIETY JE NUTNO KORIGOVAT A V DIETĚ VYTRVAT! Představa, že porušením diety je všechno ztraceno, je mylná. Naopak, má-li pacient tento pocit, není ještě stabilizován ve změně životního stylu a dieta je pro něho stále ještě přechodným rituálem. K DIETĚ JE NEZBYTNÉ SE OKAMŽITĚ VRÁTIT!

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU DOSTATEČNÝ PŘÍJEM NÍZKOENERGETICKÝCH TEKUTIN 1,5 - 2,0 litry denně Alkoholické nápoje nejsou vhodné velký energetický obsah

DALŠÍ ZÁSADY DIETNÍ LÉČBY OBEZITY A DIABETU INDIVIDUÁLNÍ PŘÍSTUP zachování stravovacích zvyklostí (pokud to jde) vyloučit potravinové averze zachovat oblíbené kombinace jídel V rámci příslušné redukční diety s vyloučením nevhodných potravin a technologických úprav

Omezení tuku v dietě docílíme: Výrazné omezení (vyloučení) tuků na přípravu pokrmů, na mazání, atd., včetně rostlinných tuků. Vyřazení tučných potravin (tučné sýry, uzeniny - s výjimkou šunky nebo libové debrecínky -, tučná masa, paštiky, šlehačka, tučné moučníky, sušenky, mražené smetanové krémy, majonéza, atd.) Omezení příjmu masa, častější zařazování ryb a drůbeže. Vybírat mléčné výrobky v nízkotučné variantě.

ROZDÍLY V REDUKČNÍ A DIABETICKÉ DIETĚ Obecné zásady pro IDDM a NIDDM stejné: Racionální pestrá strava s dostatkem všech základních živin, minerálů a vitaminů

ROZDÍLY V REDUKČNÍ A DIABETICKÉ DIETĚ IDDM léčený inzulínem nebývá většinou obézní Je obvykle zaškolen na dietu s 225 - 325 g sacharidů (1800 kcal - 2440 kcal) Velmi pravidelně (!!!), 6-krát denně s vkládáním dopolední a odpolední svačiny a přidáním druhé večeře Důvod vkládání malých jídel: Inzulínové přípravky působí i za 2 - 3 hod po jídle a hrozí hypoglykémií

ROZDÍLY V REDUKČNÍ A DIABETICKÉ DIETĚ IDDM: Na snídani, oběd a večeři (někdy i na druhou večeři) nutně sní určitou dávku potravin sestavenou zejména z polysacharidů (chléb, pečivo, příkrmy) V polovině dopoledne a odpoledne přeruší své aktivity a nasvačí se (ovoce, zelenina, mléčné výrobky, někdy doplněné pečivem).

ROZDÍLY V REDUKČNÍ A DIABETICKÉ DIETĚ Má-li obézní NIDDM dietu primárně určenou pro IDDM se stejným objemem sacharidů, je prakticky vždy důsledkem výrazný vzestup hmotnosti! U MKVS před stanovením diagnózy NIDDM je vysoká hyperinzulinémie a pacienti tloustnou! Za 5 let po stanovení dg NIDDM ztloustnou diabetici v průměru o 16 kg!

ROZDÍLY V DIABETICKÉ DIETĚ U DM 1. A 2. TYPU Časové rozvržení: IDDM pravidelně 6-krát denně NIDDM - pokud není léčen inzulínem delší pauza mezi jídly příliš nevadí (malá jídla se mohou občas vynechat). Energetický příjem: IDDM nemá omezený EP NIDDM - většinou starší s nižší pohybovou aktivitou - redukce energetického příjmu

ROZDÍLY V DIETĚ MEZI OBÉZNÍM A NIDDM nejsou zásadní. Redukční diety bývají do 1500 kcal za den a odpovídají diabetické stravě s obsahem 175 g sacharidů

ROZDÍLY V DIETĚ MEZI OBÉZNÍM A NIDDM se týkají dalších sekundárních onemocnění a komplikací obou skupin nemocných. Gynoidní obezita - nemívá metabolické komplikace ani hypertenzi s dyslipoprotienémií, proto nemusí držet dietu striktně neslanou nebo antisklerotickou. NIDDM s dyslipoproteinémií, hypertenzí a poruchou fibrinolýzy nebo s diabetickou nefropatií musí dbát v dietě i na ovlivnění dalších složek.

ROZDÍLY V DIETĚ MEZI OBÉZNÍM A NIDDM U NIIDM se delším lačněním horší glukózová tolerance, proto by přestávky mezi jídly neměly být příliš dlouhé. Tolerance NIDDM je typicky horší ráno než večer (snížit ranní příjem sacharidů). Glykemické ekvivalenty (potraviny s vlákninou) zmenšují vzestup glykémie po jídle.

ROZDÍLY V DIETĚ MEZI OBÉZNÍM A NIDDM Potraviny „light“ jsou vhodné pro obézní (mají nižší energetický obsah), ale ne vždy pro diabetiky (používá se sacharidové sladidlo). Potraviny „dia“ jsou vhodné pro diabetiky - bývají slazeny náhradními sladidly, ale energetický obsah nemusí být omezen (zachován nebo zvýšen obsah tuků), ale ne pro obézní.

Nezabezpečují pravidelné rozdělení živin Jsou většinou karenční „MÓDNÍ DIETY“ Dělená strava Vajíčková dieta Bodová dieta Tukožroutská polévka atd. Nezabezpečují pravidelné rozdělení živin Jsou většinou karenční Nemají obvykle doporučené množství vitaminů a minerálních látek

Dělená strava Redukční dieta „MÓDNÍ DIETY“ Dělená strava princip střídání zásadotvorných a kyselinotvorných potravin neudává množství stravy Redukční dieta musí být dáno množství energie na den a z toho se odvodí množství živin, které má dieta obsahovat, a tím i velikost porcí

NEVHODNÉ! Výhoda Nevýhoda „MÓDNÍ DIETY“ Výhoda psychologická - jednoduchý rituál, který se snadno po určitou dobu udrží Nevýhoda karence části živin většinou mají krátkodobý charakter NEVHODNÉ!

Adekvátní snížení množství přijaté energie vzhledem k energii vydané! SLOŽENÍ STRAVY ENERGIE Adekvátní snížení množství přijaté energie vzhledem k energii vydané! Jak odhadneme velmi zhruba vydanou energii?

Množství energie na 1 kg hmotnosti a den SLOŽENÍ STRAVY ENERGIE Množství energie na 1 kg hmotnosti a den Aktivita Energie Celodenní klidový stav 25 kcal Den s lehkou tělesnou aktivitou 30 kcal Den se střední tělesnou aktivitou 35 kcal Den s vyšší fyzickou aktivitou 40 kcal

Množství energie vydané 80 kg mužem za den SLOŽENÍ STRAVY ENERGIE Množství energie vydané 80 kg mužem za den Aktivita Energie Celodenní klidový stav 2000 kcal Den s lehkou tělesnou aktivitou 2400 kcal Den se střední tělesnou aktivitou 2800 kcal Den s vyšší fyzickou aktivitou 3200 kcal

Množství energie vydané 60 kg ženou za den SLOŽENÍ STRAVY ENERGIE Množství energie vydané 60 kg ženou za den Aktivita Energie Celodenní klidový stav 1500 kcal Den s lehkou tělesnou aktivitou 1800 kcal Den se střední tělesnou aktivitou 2100 kcal Den s vyšší fyzickou aktivitou 2400 kcal

Doporučuje se dávka 0,8 až 1,1 g/kg ideální hmotnosti SLOŽENÍ STRAVY BÍLKOVINY Doporučuje se dávka 0,8 až 1,1 g/kg ideální hmotnosti 25% celkové denní energie maso (zdroj tuků a cholesterolu) mléčné výrobky (zdroj tuků a cholesterolu) luštěniny

SLOŽENÍ STRAVY TUKY Omezit na 25% až 30% celkové energetické hodnoty V některých redukčních postupech volné tuky vyloučeny zcela Upřednostňování rostlinných olejů a másel na úkor živočišných tuků a výběrem netučných potravin 1/3 nasycených MK 1/3 monoenových nenasycených mastných kyselin 1/3 polyenových nenasycených mastných kyselin

SLOŽENÍ STRAVY POZOR! Omezit trans-formy mastných kyselin (vznikají hydrogenací rostlinných olejů nebo jsou přítomny v tucích, mléčných výrobků, v másle a v loji)

SLOŽENÍ STRAVY CHOLESTEROL V tucích a v bílkovinných potravinách živočišného původu maso uzeniny vnitřnosti vejce mléčné výrobky máslo sádlo lůj Doporučená dávka maximálně 300 mg za den

Cukr, med, cukrářské výrobky a sladkosti vylučujeme zcela SLOŽENÍ STRAVY SACHARIDY V diabetických dietách 50% celkového energetického příjmu Mono- a disacharidy v ovoci, zelenině a mléčných výrobcích lehce omezujeme Cukr, med, cukrářské výrobky a sladkosti vylučujeme zcela Alespoň minimální množství sacharidů (30 g) brání adaptaci na snížený příjem potravy a vzniku T3 low syndromu.