Sledování nežádoucích událostí v ČR MUDr. Zdeněk Hřib Kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK

Agenda Aktuální stav eLearningový kurz Změna provozovatele Národního systému hlášení nežádoucích událostí Propojení s pádovou studií ČAS Indikátory kvality

Historie "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863] "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]

Legislativní zakotvení sledování NU § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. Předávání dat do Národního systému hlášení nežádoucích událostí zůstává nadále dobrovolným

Co je to nežádoucí událost? Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.

Aktuální stav Národního systému hlášení NU Provozovatelem systému KVZ 3.LF UK s plánovaným přechodem pod ÚZIS Financováno MZ ČR 5tý rok pilotního provozu Zapojeno přes 70 ZZ (povinně všechny PŘO MZ), pokryta cca polovina lůžkového fondu ČR Měsíčně předáváno cca 2000 hlášení

Výstupy pro ZZ Metodika sledování NU (klasifikační příloha) Příklad analýzy nežádoucí události Elektronický nástroj pro interní evidenci hlášení NU v ZZ Čtvrtletní benchmarking Vydány 3 doporučení pro bezpečnou praxi eLearningový kurz

Příklad benchmarkingu: Středně velké nemocnice

eLearningový kurz Seznámení obecně s principy pochybení ve zdravotnictví a hlášením nežádoucích událostí Určen pro všechny zdravotníky Délka cca 45 minut z toho 15 minut je filmová inscenace příkladu nežádoucí události (dle WHO) Průběžné testové otázky Možnost použít jako součást vstupních školení pracovníka Základní kurz je pro použití v daném ZZ vždy doplněn o informace specifické pro dané ZZ

Změna provozovatele systému Novým technickým provozovatelem ÚZIS, expertní analýza dat zajišťovaná MZ Stabilní zakotvení systému pro rutinní provoz Technicky, funkčně i vizuálně beze změny s převodem dat pro zajištění plné kontinuity Nutná změna ve smlouvách se zapojenými ZZ

Průběh změny provozovatele 31.9. Rozeslání informačního dopisu a návrhu standardních smluv s ÚZIS k hromadnému připomínkování ze strany ZZ 15.10. Vypořádání připomínek -> standardní smlouva s ÚZIS pro všechny ZZ stejná 15.11. Uzavření smluv mezi ZZ a ÚZIS 15.12. Ukončení smluv mezi ZZ a 3.LF UK dohodou s převodem dat k ÚZIS

Propojení s pádovou studií ČAS Pouze pro ZZ, které používají elektronický nástroj pro interní evidenci NU od 3.LF UK a účastní se i pádové studie ČAS Automatické předávání dat na základě smluvního ujednání mezi ZZ a provozovatelem systému (ÚZIS) Nové smlouvy s ÚZIS budou obsahovat odpovídající volitelné ustanovení

Indikátory kvality Neplánované reoperace, rehospitalizace, komplikace TEP, pooperační trombózy a embolie, poranění hráze, … Pilotní ověření v 5ti nemocnicích do října 2012 V roce 2013 by měl sběr dat probíhat prostřednictvím Národního systému hlášení nežádoucích událostí (ÚZIS) Dle definice WHO jde o nežádoucí události a zapojená zdravotnická zařízení je již dříve měla systematicky sledovat Sledování těchto NU je povinné i dle požadavků pro zavedení interního systému hodnocení v lůžkových ZZ (Věstník MZ 5/2012 a § 47 zákona č. 372/2011 Sb.)

Zapojení dalších ZZ do systému Bude možné od 1.1.2013 Smlouvy budou uzavírány již přímo s ÚZIS Zájemci o informace k zapojení do systému mohou do konce roku 2012 kontaktovat KVZ 3.LF UK na adrese kabinetvz@lf3.cuni.cz Interpretační seminář s registrací na www.lf3.cuni.cz - 24.10. v Praze a 1.11. v Brně