Koncept řízené péče v legislativním návrhu MZ ČR PhDr. Lucie Bryndová, Mgr. Henrieta Maďarová, M.S. České zdravotnické fórum Darová u Rokycan,

Obsah prezentace □Úvod do legislativy □ Zdravotní plány řízené péče □ Regulace

Zdravotní pojišťovna □Provozovat veřejné zdravotní pojištění mohou jen zdravotní pojišťovny, a to výhradně prostřednictvím zdravotních plánů □Zdravotní pojišťovna je akciová společnost, která má ■ licenci k provozování veřejného zdravotního pojištění (dále jen „licence“) ■ povolení k provozování alespoň jednoho zdravotního plánu (dále jen „povolení“)

Licence a povolení Licence: □Uděluje ji Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami □Zákon o zdravotních pojišťovnách stanoví podmínky pro žádost o licenci □Po splnění podmínek je na vydání licence právní nárok Povolení □Uděluje ho Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami □ Zákon o zdravotních pojišťovnách stanoví podmínky pro žádost o povolení □ Po splnění podmínek je na vydání povolení právní nárok

Zdravotní plán □je pojistným produktem zdravotní pojišťovny, který nabízí pojištěncům □ je nástroj, jehož prostřednictvím zdravotní pojišťovna zajišťuje zákonné nároky pojištěnců garantované ■ Listinou základních práv a svobod ■ Zákonem o veřejném zdravotním pojištění Zdravotně-pojistný plán □jedná se o finanční a podnikatelský plán zdravotního plánu na 3 účetní období □předkládá se při každé změně a/nebo jednou ročně

Atributy zdravotního plánu □Název zdravotního plánu □ Rozsah úhrady věcných dávek ■ Standardní rozsah úhrady → standardní zdravotní plán ■ Základní rozsah úhrady → zdravotní plán se spoluúčastí □ Určení, zda je zdravotní plán provozován v režimu řízené péče □ Oblast působnosti ■ území, na kterém je zdravotní plán provozován ■ vymezuje zdravotní pojišťovna a musí být součástí žádosti o povolení ■ skládá se z územních jednotek, kterými jsou okresy ■ zákon požaduje, aby oblast působnosti byla souvislým územím, a stanoví požadavky na minimální velikost oblasti působnosti □ Smluvní síť zdravotního plánu ■ její pomocí zajišťuje ZP též místní i časovou dostupnost věcných dávek veřejného zdravotního pojištění □ Specifické podmínky zdravotního plánu ■ Motivační program pro pojištěnce ■ Způsob preautorizace čerpání věcných dávek pojištěncem

Obsah prezentace □Úvod do legislativy □ Zdravotní plány řízené péče □ Regulace

Co nechceme v řízené péči !!! □Cílené negativní omezování plnění pojištěncům □Přelévání prostředků ze zdravotních pojišťoven k poskytovatelům □Zneužívání dominantního postavení vertikálně integrovaných společností

Zdravotní plán v režimu řízené péče □Zdravotní plán provozovaný v režimu řízené péče je zdravotní plán, který směruje poptávku pojištěnců po věcných dávkách za účelem optimalizace spotřeby a dosažení úspor při zachování kvality poskytované péče □ V režimu řízené péče může být provozován zdravotní plán obou typů □ Určení, zda je zdravotní plán provozován v režimu řízené péče, musí být součástí povolení a nemůže se v průběhu existence zdravotního plánu měnit □ Kritéria pro posouzení, zda je zdravotní plán provozován v režimu řízené péče, stanoví zákon

Kritéria řízené péče v legislativním návrhu □Preautorizace □ Nízká hustota smluvní sítě (tzv. řídká smluvní síť) ■ Počet poskytovatelů určitého druhu zdravotních služeb ve smluvní síti v porovnání s průměrným počtem příslušných poskytovatelů na území celé ČR vzhledem k velikosti oblasti působnosti zdravotního plánu □ Vysoký podíl tzv. rizikových kontraktů ■ Riziková smlouva = smlouva, která přenáší finanční riziko zdravotní pojišťovny na poskytovatele a tak jej motivuje k omezování objemu poskytovaných zdravotních služeb (paušální úhradové mechanismy, kapitační platba) ■ Podíl rizikových smluv = podíl finančního objemu zdravotních služeb zajišťovaných rizikovými smlouvami na celkovém finančním objemu zdravotních služeb zajišťovaných ve zdravotním plánu

Obsah prezentace □Úvod do legislativy □ Zdravotní plány řízené péče □ Regulace

Práva pojištěnce a povinnosti zdravotní pojišťovny v řízené péči □Právo pojištěnce na hrazené „second opinion“ □Právo pojištěnce na objednávkový systém □Právo pojištěnce na podíl na výsledku provozování zdravotního plánu □Povinnost zdravotní pojišťovny vést a řešit službu žádostí a stížností □Povinnost poskytovatele a zdravotní pojišťovny informovat o úzkém propojení

Právo na hrazené second opinion □právo na hrazené nezávislé posouzení stanoveného léčebného plánu poskytovatelem zdravotních služeb, kterého si pojištěnec sám zvolí (a to i mimo smluvní síť) □pojištěncem zvolený poskytovatel poskytuje konzultační zdravotní službu □z případného odlišného názoru zvoleného poskytovatele neplynou pojištěnci přímo žádná práva (může však být argumentem v případném sporu pojištěnce se zdravotní pojišťovnou)

Právo na objednávkový systém □Zdravotní pojišťovna je povinna pojištěnci poskytovat objednávkový systém minimálně na všechny zdravotní služby určené Úřadem ■ seznam těchto zdravotních služeb vyhlašuje Úřad na každý kalendářní rok □Pojištěnec má právo na informace o objednacích dobách na tyto zdravotní služby u všech příslušných poskytovatelů ve smluvní síti

Dohled Úřadu – obecně □Při vydávání povolení □Periodický dohled na dálku ■ zpráva o rozmístění smluvních poskytovatelů podle zdravotních plánů, zhodnocení plnění místní dostupnosti a hustoty smluvní sítě, ■ zpráva o plnění časové dostupnosti, vedení transparentních objednacích seznamů a jejich délce, ■ zpráva o vedení služby řešení žádostí a stížností pojištěnců a způsobech jejich řešení – podrobnější zpráva, ■ reporting finančních hodnot rizikových kontraktů □Ad hoc dohled na místě □Sankce a pokuty za porušení

Dohled Úřadu – koncerny □Zákaz koncernů by byl nevymahatelný! □Omezení zakládat další společnosti, výjimka pouze na tzv. společné činnosti ZP □Členové orgánů a vedoucí pracovníci nesmí jednat způsobem, v jehož důsledku by zdravotní pojišťovně vznikla povinnost k plnění ■ která je neúměrná poskytované protihodnotě či zajištění, ■ nebo k jinému hospodářsky neodůvodněnému plnění ■ nebo v důsledku kterého by zdravotní pojišťovna nebyla schopná zajišťovat zákonná plnění pojištěncům případně dalších povinností vůči pojištěncům v souladu se specifickými podmínkami zdravotního plánu nebo by je zajišťovala v omezené míře. ■... pokuta do výše 5 až 50 mil. Kč □Statutární orgán ovládané osoby je dle ObchZ povinen vypracovat písemnou zprávu o vztazích mezi ovládající a ovládanou osobou a o vztazích mezi ovládanou osobou a ostatními osobami ovládanými nebo řízenými stejnou ovládající osobou

Ochrana hospodářské soutěže – kompetence Úřadu a MZ □Analýza relevantních trhů za účelem zjištění, zda na těchto trzích nedochází k vyloučení, omezení, narušení nebo ohrožení hospodářské soutěže ■ vztahy a chování účastníků ■ dohadování a uzavírání smluv ■ struktura na trhu zajišťování věcných dávek v rámci veřejného zdravotního pojištění, zejména vertikální a horizontální dohody mezi účastníky a spojování účastníků trhu □Návrh nápravných opatření □Spolupráce s Úřadem pro ochranu hospodářské soutěže ■ stanovování relevantních trhů ■ Hodnocení dominantního postavení soutěžitelů □MZ má možnost cenové regulace

Přechodné období □Všichni pojištěnci jsou převedeni do standardních zdravotních plánů (bez režimu řízené péče) □Pojištěnec se může dobrovolně přihlásit do zdravotního plánu provozovaného v režimu řízené péče □Přechodné období ■ transformované zdravotní pojišťovny musí do 18 měsíců od účinnosti zákona uzpůsobit svou hustotu smluvní sítě a kontrakty tak, aby splnily požadavky na zdravotní plán bez režimu řízené péče

Co legislativní úprava řízené péče přinese… □Pojištěncům ■ Nová práva a jejich ochranu, pokud si zvolí režim řízené péče ■ Možnost získat vyšší podíl na výsledku provozování zdravotního plánu ■ Při současném zpřesnění přerozdělování možnost účastnit se zdravotních plánů pro chronicky nemocné ■ Vyšší kvalitu zdravotních služeb v důsledku integrace péče a lepší spolupráce jednotlivých úrovní poskytovatelů a zdravotní pojišťovny □Zdravotním pojišťovnám ■ Možnost efektivní konkurence ■ Lepší kontrolu nákladů a možnost hledání efektivnějších léčebních postupů □Poskytovatelům ■ Lepší, dlouhodobější a na rozvoj orientované smlouvy se zdravotními pojišťovnami ■ Vyšší odměnu za poskytování zdravotních služeb ■ Ochrana před zneužíváním dominantního postavení konkurenty i ZP □Systému veřejného zdravotního pojištění ■ Úspory ■ Vyšší kvalita ■ Větší efektivnost

Děkujeme za pozornost! PhDr. Lucie Bryndová Mgr. Henrieta Maďarová, MSc.