Nerovnosti v přístupu ke zdravotní péči pro migranty v ČR Mgr. Karolína Dobiášová1,2 PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.1 1. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 2. Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Katedra veřejné a sociální politiky 20.11. 2013
Obsah prezentace Nerovnosti ve zdraví a etnicita Migranti v ČR a zdravotní pojištění Analýza komerčního zdravotního pojištění migrantů v ČR 2013 Dostupnost zdravotní péče v ČR pohledem migrantů
Nerovnosti ve zdraví a etnicita Řada studií prokazuje, že některé nerovnosti ve zdraví jsou podmíněny etnicitou (Bhopal, 2007; Karl-Trummer & Sardadvar, 2012; Nazroo, 1998 dle Ingleby 2012). Závislost zdravotního stavu na etnickém původu dle Stronksové a kol. 1999
Závislost etnicity, socioekonomického postavení a zdraví/nemoci Etnicita působí na zdraví nepřímo, skrze socioekonomický status (Ingleby, 2012). Být migrantem, velmi často znamená žít s nižším socioekonomickým statusem, který je důsledkem diskriminace, jazykových a kulturních bariér a nižšího sociálního kapitálu. Zdroj: Ingleby 2012
Projekty zaměřené na zdraví a zdravotní péči o migranty MIGHEATHNET – 2007 - 2009 (www.mighealth/net.cz) - interaktivní webové stránky o zdrví a zdravotní péči pro migranty v 17 evropských zemích. COST ADAPT (Adapting European Health Systems to Diversity) - zabývá zdravotní politikou ve vztahu k migraci a studiem zdravotních nerovností mezi migranty a většinovou populací v zemích EU a cílem je vytvořit praktická doporučení k prosazování změn veřejných politik zaměřených na zdraví migrantů a menšin
Dostupnost zdravotní péče pro migranty 1. zda mají migranti na přístup ke zdravotní péči zákonný nárok (health entitlement) (tj. existuje právní zakotvení přístupu migrantů ke zdravotní péči, včetně zajištění financování této zdravotní péče), 2. dále ve smyslu reálné dostupnosti zdravotnických služeb (např. z hlediska času, vzdálenosti, dostatečného množství informací o zdravotnickém systému, etc.) 3. a nakonec ve smyslu efektivnosti a účinnosti péče (např. zda dostupná péče odpovídá specifickým potřebám migrantů – jazykovým, kulturním, etc.). (Ingleby 2005)
Migranti a zdravotní pojištění Podle zákona o pobytu cizinců č. 326/1999 Sb. (dále Cizinecký zákon) musí mít všichni migranti na území ČR zdravotní pojištění. Této povinnosti dostojí bez jakýchkoliv problémů všichni migranti, kteří jsou v ČR účastníky veřejného zdravotního pojištění. Migranti s nárokem na veřejné zdravotní pojištění: s trvalým pobytem (možno získat po 5 letech pobytu), migrantů/zaměstnanců u firem registrovaných v ČR, všech občanů ze států EU, a některých dalších, přesně vymezených skupin (azylanti i žadatelé o azyl a cizinci, kterým zdravotní péči zaručují mezinárodní smlouvy).
Migranti a zdravotní pojištění Ostatní migranti s dlouhodobým pobytem v ČR si musí zdravotní pojištění zajistit u komerčních pojišťoven. Jsou to migranti ze zemí mimo EU, kteří nemají trvalý pobyt v ČR a působí jako živnostníci či podnikatelé (OSVČ), jsou rodinnými příslušníky (děti, partneři, starší rodiče) všech migrantů ze třetích zemí, studenti. K 31. 7. 2012 žilo v ČR 437 928 migrantů, což představuje 4,1 % populace Odhad celkového počtu odkázaného na komerční zdravotní pojištění = +- 100 000 osob (cca ¼ migrantů)
Migranti – dostupnost zdravotní péče (pro děti) 9
Analýza komerčního zdravotního pojištění migrantů v ČR 2013
Metodický přístup Analýza relevantních dokumentů, studií a odborných publikací a veřejně dostupných statistických dat. Sekundární zdroje: příslušné právní normy České republiky a směrnice Evropské unie, mezinárodní úmluvy a dohody, statistické ročenky, výroční zprávy a smluvní podmínky komerčních pojišťoven, které poskytují smluvní zdravotní pojištění cizincům v ČR, některé výroční zprávy VZP ČR, koncepční a strategické dokumenty, odborné studie, vědecké články a relevantní webové stránky.
Vývoj komerčního zdravotního pojištění migrantů v ČR Ekonomická krize Zdravotní pojištění migrantům poskytováno jako komerční produkt VZP Konkurence na trhu se zdravotním pojištěním migrantů (různé pojišťovny) Vstup ČR do EU ? 2013 Návrh zákona na začlenění většiny migrantů do VP 2004 Návrh zákona na začlenění dětí migrantů do VP 1993
Vývoj komerčního zdravotního pojištění pro migranty V průběhu let se toto zdravotní pojištění migrantů výrazně marketizovalo, postupně se stalo pro pojišťovny, které jej nabízejí, velmi výhodným pojistným produktem Komerčními pojišťovnami vybrané pojistné za rok 2011 bylo 870 mil. Kč Ani ne z hlediska objemu, ale z hlediska ziskovosti – pomer vybraného pojistného a pojistného plnění NGO, Rada vlády pro lidská práva Ombudsman, akademická půda Regulace je uplatňována prostřednictvím cizineckého zákona Kolik finančních prostředků z vybrané částky 870 mil. bylo vyplaceno za zdravotní péči migrantů? 13
Pojistné, pojistné plnění a provozní náklady – celkem (údaje v mil. Kč) Komerční pojišťovny vykazují extrémně vysoké provozní náklady, které několikná-sobně převyšují náklady na pojistné plnění a představují v průměru za všechny pojišťovny cca 60 % vybraného pojistného. Ve srovnání s tím jsou provozní náklady veřejných zdravotních pojišťoven v ČR regulovány příslušnými vyhláškami MF ČR a MZ ČR a činí 3,5 % pojistného. Vysvětlivky: zasloužené pojistné: pojistné vybrané od pojištěnců za jeden kalendářní rok pojistné plnění: úhrada nákladů za poskytnutou zdravotní péči provozní náklady: všechny náklady spojené s činností pojišťoven, tj. osobní náklady, voda a energie, nájmy, cestovné, školení, reklama, leasing, spotřební materiál atd.
Zasloužené pojistné vs. pojistné plnění (údaje v mil. Kč) Některé pojišťovny jen 10 % Údaje za rok 2011 (2010)
Proč je komerční zdravotní pojištění migrantů tak výhodné ? Důvodem je skutečnost, že se jedná o pojištění povinné, které je přitom ze strany státu minimálně regulované (v posledních letech pod tlakem zainteresovaných aktérů se regulace zvýšila) Nedostatečná regulace znamená, že je minimální ochrana pojištěnce, tj. pojišťovny samy stanovují rozsah kryté zdravotní péče
Komerční zdravotní pojištění - základní rámec Komplexní komerční zdravotní pojištění je inzerováno jako „pojištění obdobné veřejnému zdravotnímu pojištění“, obsahuje však řadu výluk, které jej od veřejného zdravotního pojištění vzdalují… Pojištění není nárokové: ačkoliv migranti mají zákonnou povinnost zajistit si zdravotní pojištění, pojišťovny mohou rizikové zájemce odmítnout, některé pojišťovny v pojistných podmínkách vymezují explicitně „nepojistitelné migranty“ Pojištění zohledňuje riziko (zdravotní stav, věk, pohlaví, anamnéza)
Komerční zdravotní pojištění - základní rámec Pojišťovny mohou smlouvu snadno vypovědět: „Pojištění zaniká dnem doručení oznámení pojistitele o odmítnutí pojistného plnění“ In: Pojistné podmínky zdravotní pojištění cizinců PVZP 2012, čl. 13, odst. 5) Pojistné se platí jednorázově a na celou dobu pojištění předem. Už zaplacené pojistné se většinou nevrací, a to i tehdy, zanikne-li pojištění před uplynutím pojistné doby; nevrací se ani při souběhu pojištění, např. pokud cizinec získá veřejné zdravotní pojištění (trvalý pobyt, stane se zaměstnancem).
Nejčastější výluky pojistné plnění se neposkytuje za události, jejichž příznaky a příčina nastaly mimo dobu trvání pojištění „pre-existing condition“ Příklady některých výluk: - vrozené vady (jedna z nejčastějších příčin vzniku velkých dluhů cizinců u nemocnic) - péči o novorozence (je nutné se připojistit) - pohlavní nemoci a AIDS, a to včetně vyšetření na HIV pozitivitu - infekční hepatitida - psychiatrické nemoci - diabetes, chronickou insuficienci ledvin a hemodialýzu, - léčbu závislostí včetně všech komplikací - léčbu v odborných léčebných ústavech (kromě Psychiatrických léčeben a léčeben TBC) - léčba epilepsie
Hlavní problémy v praxi Doposud velmi podobné pojistné podmínky jednotlivých pojišťoven se v poslední době začínají lišit, což činí celý systém komerčního zdravotního pojištění jak pro cizince samotné, tak i pro zdravotnická zařízení a lékaře velmi nepřehledným. Komerční zdravotní pojištění migrantů negarantuje hrazení veškeré zákonem nařízené zdravotní péče (pohlavní a sexuálně přenosné nemocí včetně HIV/AIDS), kdy je nařízené povinné léčení ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Migranti ( i zdravotnická zařízení) nemají jistotu, že jim potřebná péče bude komerčními pojišťovnami uhrazena. Je nezdůvodnitelné a neetické činit rozdíly mezi cizinci z EU a cizinci ze třetích zemí. Ve vyspělých zemích EU je pravidlem, že všichni legálně pobývající cizinci (a plátci daní) mají stejná práva a stejné povinnosti jako domácí obyvatelstvo. 20
Hlavní problémy v praxi „Nepojistitelní“ migranti: nedonošené děti, děti s vrozenou vadou, chronicky nemocní, starší lidé Etické aspekty (děti) – diskriminace migrantů z třetích zemí, obzvláště je to neetické u dětí (v rozporu s Úmluvou o právech dítěte) Komerční zdravotní pojištění není v EU obvykle určeno znevýhodněným skupinám, jako jsou cizinci, nýbrž je v principu určeno bohaté a prosperující části populace, a to proto, aby byla lidem s vyššími příjmy umožněna větší možnost volby. Tuto funkci plní komerční zdravotní pojištění např. v Německu, kdy je alternativou pro občany s vysokými příjmy a pro podnikatele. Ve Velké Británii má soukromé zdravotní pojištění funkci připojištění pro ty, kteří se chtějí vyhnout čekacím dobám ve státním zdravotnictví a zajistit si větší komfort v soukromých zdravotnických zařízeních. Ačkoliv cizinci v ČR mají zákonnou povinnost zajistit si zdravotní pojištění, komerční zdravotní pojištění není nárokové; komerční pojišťovny mohou rizikové zájemce odmítnout. Existuje tak nezanedbatelná skupina „nepojistitelných migrantů“. Patří k nim zejména nedonošené děti, děti s vrozenou vadou, chronicky nemocní a starší lidé.
Ekonomické aspekty Část péče zůstává neuhrazena a stává se součástí pohledávek zdravotnických zařízení (např. nákladná péče o novorozence, péče vyloučená z pojištění) Příjmy z komerčního zdravotního pojištění migrantů nejsou pro lékaře a zdravotnická zařízení významnějším přínosem (lze to doložit tím, že z toho, co migranti zaplatí na pojistném, pojišťovny použijí na úhradu péče jenom malou část, v průměru 20 % (některé pojišťovny dokonce méně než 10 %) Úhrada a vykazování péče jsou administrativně náročnější než u pacientů ve veřejném zdravotním pojištění. Navíc poskytování péče migrantům je zejména komunikačně náročnější a pro lékaře rizikovější - platby od komerčních pojišťoven to nikterak nezohledňují a platí zpravidla stejně jako ve veřejném systému . Doposud velmi podobné pojistné podmínky jednotlivých pojišťoven se v poslední době začínají lišit, což činí celý systém komerčního zdravotního pojištění jak pro cizince samotné, tak i pro zdravotnická zařízení a lékaře velmi nepřehledným. Vyřizováním pojistné události v rámci komerčního zdravotního pojištění je ve srovnání s veřejným zdravotním pojištěním významě administrativně náročnější, a to nejen pro pojištěnce, ale i pro lékaře a zdravotnická zařízení. Tato administrativní zátěž není zdravotnickým zařízením kompenzována.
Dostupnost zdravotní péče v ČR pohledem migrantů
Metodický přístup Metoda sběru primárních dat: hloubkové semi-strukturované rozhovorů (2010 – 2013)(Flick 2007) Metoda analýzy dat: tematické kódování (Švaříček, Šeďová a kol. 2007, Flick 2009) Výzkumný vzorek: 22 rozhovorů migranti ze třetích zemí různých národností a typů pobytu + podmínka délky pobytu v ČR déle než 1 rok a zkušenost s potřebou/čerpáním zdravotní péče v ČR
Zdravotní stav a využívání zdravotní péče migrantů Většina respondentů se cítila zdravá a lékaře navštěvují sporadicky, často jen ve výjimečných akutních případech. „Já nebyl na žádných prohlídkách nikdy. Nečerpal jsem nic. […] Čtyři roky. Ne, ani jednou. Jenom jsem platil.“ (Volodyslav, Ukrajina) „Já jí koupila za 15 000, stálo to 18 000, ale byla akce za 15 000 a byla jenom jedenkrát u doktora. Je (dcera - poznámka tazatele) hodně zdravá.“ (Irina, Ukrajina)
Vnímání instituce soukromého zdravotního pojištění Velká část dotázaných migrantů odkázaných na komerční zdravotní pojištění jej vnímá pouze jako „nezbytný doklad k udělení víza“, nikoli instituci zajišťující jim dostupnou zdravotní péči. „Ani jsem se nepokoušela říkat, že jsme pojištěný. To byla ta Slavie a to byl jen ten papír pro tu policii.“(Marina, Ukrajina)
Čekání na vstup do veřejného zdravotního pojištění Migranti v době, kdy mají komerční zdravotní pojištění, odkládají řešení některých zdravotních problémů či např. plánují rodičovství až na dobu, kdy získají trvalý pobyt a vstoupí do systému veřejného zdravotního pojištění. „My čekáme, až bude mít trvalý pobyt, tak potom snad zkusíme si pořídit dítě, ale až potom, až to bude všechno v klidu.“ (Nhung a Linh, Vietnam)
Výběr pojišťovny Při výběru z nabízených produktů komerčního zdravotního pojištění je ve většině případů rozhodující cena. „Slavii. Ta byla nejlevnější. […] Šlo o peníze. Byla nejlevnější. Neměl jsem moc peněz a potřeboval jsem to na dva roky. Když jsem si to dělal, tak to (komplexní pojištění – pozn. tazatele) stálo 12 500 Kč za rok a za dva roky 24 000 Kč.“ (Volodyslav, Ukrajina) U pojištění pro děti je zvažováno kritérium kvality U starších občanů nad 70 let jsou dostupné jen některé produkty
Kritika smluvního pojištění Nesrozumitelnost pojistných podmínek (nejen pro migranty, ale i pro lékaře) a nedostatečné informování při uzavírání pojištění „Nemůžu říct, moje pojištění je takové, protože jsem nerozuměla dobře tomu, co v tom pojištění mám. Nerozuměla jsem, jaký pojištění já mám. A taky určitě doktor nebo doktorka tomu nerozumí.[…] Problém je, že všechny dokumenty jsou česky. Oni mi dají seznam nemocnic, ale je to česky, proto já nemůžu rezervovat.“ (Hanako, Japonsko) „Když já kupovala smlouvu, konzultant mi nic neřekl, že máme chodit jenom do těch nemocnic, kde maj smlouvu.“ (Irina, Ukrajina)
Kritika smluvního pojištění Nedostatečná síť smluvních zdravotnických zařízení. „Tak já šla domů, večer začalo jako víc to krvácení, to šlo už víc toho stále. My jsme v 12 hodin jeli do Bulovky, protože moje pojištění má smlouvu s Bulovkou, Motol. Přestože bydlíme v Praze 4, já jsem jela na Bulovku.“(Umida, Uzbekistán)
Kritika smluvního pojištění Někteří dotázaní migranti měli již zkušenosti, že jim na základě výluk z pojištění nebyla péče proplacena. Jednalo se zejména o případy chronických obtíží jako např. problémy se žaludkem, alergie. Jiní dotázaní migranti měli díky výlukám vážné obavy z onemocnění. „Moje žena, když sem přijela, tak tu začala mít problémy se sliznicí a zjistili, že má alergii. Měla tak tři, čtyři měsíce dýchací problémy a za tu dobu jsme byli u doktorů, na rentgenech, u alergologa na vyšetření a vlastně všechno jsme museli platit sami a z toho nám toho alergologa nikdo neproplatil.“ (Nhung a Linh, Vietnam)
Ne/informovanost a nedůvěra zdravotníků ke komerčnímu zdravotnímu pojištění Zdravotničtí pracovníci se neorientují v tomto duálním systému zdravotního pojištění. To ústí v jejich nedůvěru ke komerčnímu zdravotnímu pojištění, která je mnohdy umocněna negativními zkušenostmi. Vyřizováním pojistné události v rámci komerčního zdravotního pojištění je ve srovnání s veřejným zdravotním pojištěním významně administrativně náročnější a to nejen pro pojištěnce, ale i pro lékaře a zdravotnická zařízení. Tato administrativní zátěž není zdravotnickým zařízením kompenzována.
Negativní vliv na vztah pacienta a lékaře/zdravotníka „Jednou jsem byla nemocná hned první rok, co jsem tady bydlela. Měla jsem angínu. Šla jsem k doktorovi na Národní třídě. Tehdy jsem měla Slavii, ukazovala jsem průkaz, že mám pojištění a byla jsem strašně nemocná, sotva jsem tam došla a ona místo aby mi řekla, že mě hned pustí k doktorovi, řešila moje pojištění. Říkala jsem jí, že je mi to jedno, že za to zaplatím, ale že potřebuju ošetřit. A ona ne, musela pořád telefonovat a dělat nějaký hovory a pak teprve mě začali vyšetřovat a já jsem měla horečku. Od té doby jsem tady naštěstí nebyla.“ (Adela, Izrael)
Strategie Migrantů k zajištění zdraví Platby v hotovosti Odkládání péče Samoléčba Využívání zdravotní péče v zemi původu Využívání známých lékařů Využívání specializovaných zdravotnických zařízení pro cizince „Ještě kupuju léky na Ukrajině. Když má dcera angínu nebo teplotu, tak léčím jí doma sama, nejdu k doktorovi.“ (Irina, Ukrajina) „Docela to vnímám jako i v tý vietnamský komunitě. Hodně lidí se nedonutí léčit a pak půlka tržnice je permanentně nemocná.“ (Nhung a Linh, Vietnam)
Děkujeme za pozornost