Vertebrogenní onemocnění

Lidská páteř má 3 hlavní funkce je pohybovou osou těla působí jako podpora a ochrana nervových struktur (míchy a kořenů) ovlivňuje udržování rovnováhy Základní stavební a funkční jednotkou páteře je tzv.pohybový(hybný) segment.

Hybný segment páteře skládá se z meziobratlového prostoru (annulus fibrosus, nucleus pulposus, krycí destičky), poloviny sousedních obratlů, přední a zadní dlouhý vaz a ligamentum flavum, meziobratlové kloubky, veškeré měkké částí ve stejné výši (míšní segment, kořeny, vazy atd.) lidská páteř má celkem 24 hybných segmentů v oblasti pohybových segmentů dochází k velmi úzkým vzájemným vztahům mezi strukturami nervového systému a ostatními součástmi jednotlivých pohybových segmentů

Příčiny poruch v pohybových segmentech = funkční změny blokády v důsledku nevyváženého pohybu změny organické (vyrůstky, artrotické změny, výhřezy plotének, nádory, fraktury, úzký míšní kanál atd.)

Následky poruch v pohybových segmentech poruchy postavení a hybnosti páteře místní bolestivost (tzv.vertebrální syndrom) komprese nervových struktur (míchy nebo kořenů = míšní nebo kořenové syndromy) podráždění měkkých tkání (vazů, kloubních pouzder)

Vertebrogenní poruchy - společné znaky chronicko intermitentní průběh s akutními stavy zhoršení příznaků (atak) provokace atak prochlazením, prudkým pohybem, fyzickou zátěží vazba potíží na určitou polohu (např. předklon, záklon, rotace atd.) asymetričnost bolestivých projevů, často bolesti v dermatomech výskyt nejvíce ve středním a vyšším věku při chronickém průběhu často psychogenní fixace potíží

Krční páteř hlavním klinickým projevem postižení krční páteře je tzv. cervikální(krční) vertebrální syndrom = bolestivě omezená hybnost krční páteře, která může být fixována v rotaci, event. Inklinaci(úklon), retroflexi(záklon) apod. vznikají reflexní změny vazivové a svalové (hypertonie svalová) a páteř a paravertebrální svaly jsou palpačně bolestivé největší potíže mají nemocní obvykle po probuzení ("přeleželý krk")

Krční páteř klasickým případem akutního cervikálního vertebrálního syndromu je tzv." krční ústřel" - vertebrogenní torticollis vzniká většinou po prudkém nekoordinovaném pohybu krční páteře hlava je fixována v určité poloze (inklinace-rotace) pohyb je omezený a bolestivý

Chronické cervikální(krční) vertebrální ev. vertebrogenní syndromy tupé, chronické bolesti v oblasti krční páteře s omezenou hybností a často s přenášením bolesti nebo parestézií do periferie (horní končetin, hlava) většinou pseudoradikulární(kořenové imitující) syndromy s propagací bolesti do horních končetin =cervikobrachiální syndrom nebo do hlavy =cervikokraniální syndrom

Chronické cervikální(krční) vertebrální ev. vertebrogenní syndromy někdy závratě (cervikovestibulární syndrom, cervikální vertigo) krátkodobé ztráty vědomí v souvislosti se záklonem hlavy (cervikální synkopy) či kvadrantové syndromy (dráždění krčního sympatiku - 3 sympatická ganglia inervují obličej, krk a horní končetiny)

VAS(vertebrogenní algický syndrom) - krční páteř příčinou jsou vedle funkčních poruch často degenerativní změny krční páteře (spondylosa, osteofyty atd.) důležitou úlohu při vzniku potíží hrají vertebrální tepny, které mají velmi úzký vztah ke strukturám krční páteře

Radikulární (kořenové) syndromy krční páteře hlavní příčinou je komprese míšních kořenů při výhřezu meziobratlové ploténky, někdy jde o útlak kořene v úzkém meziobratlovém otvoru (foraminostenóza) Symboly: S = porucha sensitivní M = porucha motorická R = porucha reflexu

je relativně vzácný (4%) S = nad m. deltoideus, laterální paže Kořenový syndrom C5 je relativně vzácný (4%) S = nad m. deltoideus, laterální paže M = slabost m. deltoideus R = 0

S = radiální část paže a předloktí, palec a část 2. prstu Kořenový syndrom C6 asi ve 36% S = radiální část paže a předloktí, palec a část 2. prstu M = m. biceps a brachioradialis R = hypo-až areflexie bicipitální

S= zadní paže, předloktí, 2.-4.prst Kořenový syndrom C7 asi 35% S= zadní paže, předloktí, 2.-4.prst M = m. triceps, m. pectoralis mj., m. opponens pollicis, abduktor pollicis, flexor pollicis, atrofie svalstva thenaru R = nižší tricipitální reflex

M = mm. interossei, svaly hypothenaru, dlouhé flexory Kořenový syndrom C8 asi 25% S = ulnární prsty, ulnární část paže a předloktí, často se překrývá s oblasti C7 M = mm. interossei, svaly hypothenaru, dlouhé flexory R = někdy nižší tricipitový reflex a reflex flexorů prstů

Hrudní páteř časté blokády kostotransverzálních a kostosternálních skloubení bolesti nebo parestézie(mravenčení) se šíří v dermatomech hrudních často potíže dýchací, bolestivý nádech a palpační bolestivost kloubků vertebro-koronární syndromy, imitující infarkty myokardu typická distribuce kořenová např. u herpes zoster(pásový opar) = kožní erupce jsou přísně lokalizovány v kořenové zóně hernie meziobratlových destiček jsou v této lokalizaci vzácné

Bederní páteř na vzniku bederních VAS se podílí vlastní poruchy bederní páteře + sakroiliakálního (křížokyčelního) skloubení a kosti křížové v této oblasti jsou nejčastější výhřezy meziobratlových plotének (MOP) základním klinickým projevem poruch bederní páteře je tzv. lumbální vertebrální syndrom = bolestivě omezená hybnost bederní páteře, která bývá fixována a napřímená, trny a paravertebrální svaly jsou palpačně bolestivé

Příčiny lumbálních VAS lokální blokády, protruze(vyklenování) či výhřezy meziobratlových plotének, instabilita určitého segmentu velký význam - degenerativní změny (spondylóza, osteofyty), posuny obratlů, stenózy meziobratlových otvorů, primárně či sekundárně úzký kanál páteřní vyloučit extravertebrální komprese nádorem, destrukce obratlů a kombinace těchto faktorů útlakem bederních kořenů = kořenové syndromy (M = motorický výpad, S = senzitivní porucha R = změny reflexů)

M = slabší extenze v kolenním kloubu Kořen L4 M = slabší extenze v kolenním kloubu S = dermatom L4 na přední ploše stehna R = patellární reflex 

Kořen L5 M = oslabená dorzální flexe palce a nohy (příznak palce), nepostaví se na patu S = dermatom L5 na laterální straně stehna, laterální straně bérce, dorsum nohy až k palci R = tibialis posterior (nespolehlivý, i normálně je nekonstantně výbavný)

M = oslabená plantární flexe nohy, nemocný se nepostaví na špičku nohy Kořen S1 M = oslabená plantární flexe nohy, nemocný se nepostaví na špičku nohy S = dermatom S1, zadní strana stehna a bérce po malíček R = reflex Achillovy šlachy je nízký až nevýbavný

Kombinované kořenové syndromy kombinace L4-5 M = extenzory bérce S = dermatomy L4 a L5 R = nižší patellární reflex kombinace L5-S1 M = extenzory prstů, méně I m. triceps surrae S = dermatomy L5 a S1 R = r. Achillovy šlachy

Syndrom kaudy masivní mediální či mediolaterální hernie(výhřez) MOP L3/4 a L4/5 nutno vyloučit útlak kaudy nádorem! Klinický obraz náhle vzniklé intenzivní vícekořenové příznaky hlavně v dermatomech L5 a S1 - často asymetrické masivní bederní vertebrální(lokální) syndrom oboustranná areflexie Achillovy šlachy, popř. dalších reflexů, až po chabou asymetrickou paraparézu dolních končetin s akrálním maximem perianogenitální hypestézie až – anestézie atonický močový měchýř s paradoxní inkontinencí moče

Diagnostika vertebrogenních onemocnění rtg - nativní snímky páteře v bočné a předozadní projekci ( v úseku krčním navíc šikmé= snímky se zobrazením meziobratlových foramin(otvorů) v rámci diferenciální diagnostiky – rtg pánve se zobrazením + kyčelních kloubů počítačová tomografie (CT) = bederní páteř magnetická rezonance (MR) =(krční, hrudní, bederní páteř)

Průběh degenerace MOP (meziobratlové ploténky) Faktory ovlivňující vznik degenerace: MOP ztrácí u člověka brzo vlastní cévní zásobení (tlaková atrofie cév) a stává se bradytrofní fibroblasty tvoří nekvalitní vazivová vlákna a základní substanci MOP ztrácí tkáňovou elasticitu a napětí méně tlumeným působením hydrostatického tlaku vznikají koncentrické štěrbiny a radiální trhliny annulus fibrosus  rozvolnění a snížení meziobratlového prostoru nadměrné zatěžování meziobratlových skl.= zmenšení meziobratlových otvorů

Průběh degenerace MOP další degenerací tkáně MOP a bio-mechanickou zátěží vznikají nitroploténkové posuny a vyklenování(protruze) části plotének, které jsou příčinou kořenových syndromů, kořenového útlaku, sekundárních pseudoradikulárních syndromů z dráždění pouzder meziobratlových skloubení pokračující degenerací a působením zevních sil dochází k výhřezům nucleus pulposus a dalších částí ploténky (sekvestrace) následkem jsou kořenové komprese a event. komprese kaudy

Diferenciální diagnostika lokálních lumbálních vertebrogenních syndromů M. Baastrup = synchondróza sousedních spinózních obratlových výběžků (někdy víceetážová) bolesti při oslabeném zádovém svalstvu (špatné držení, skoliózy, asymetrie pánve atd.) lumbalgie při nedostatečnosti pánevních vazů spondylolistézy, spondylolýzy spondylitidy specifické, nespecifické tumory míšní, míšních obalů a tumory kaudy jen výjíměčně

Diferenciální diagnostika lokálních lumbálních VAS významnější jsou tumory vycházející z obratlů (plasmocytomy, metastázy - prostaty, prsů, ledvin, bronchů atd.) osteoporóza způsobuje intenzivní bolesti v zádech, ale difúznější M. Bechtěrev (spondylitis ankylopoetica) způsobuje hlavně noční bolesti v zádech, lokalizace kolem sakroiliakálního skloubení (typický je rtg obraz a nález HLA B27 v séru) coccygodynie se šíří často až do bederní páteře, ale palpace kostrče je bolestivá a bolesti se akcentují vsedě

Diferenciální diagnostika lokálních lumbálních vertebrogenních syndromů lumbalgie a lumbální syndromy u žen = "gynekologické lumbalgie" (cysty, uterus myomatosus, maligní tumory malé pánve aj.) v graviditě jsou bolesti způsobeny uvolněním lumbosakrálních vazů (bolesti jsou difúznější, méně ohraničené) onemocnění ledvin a močovodů - kolikovitý průběh, typická je poklepová bolestivost v oblasti ledvin tumory močového měchýře a retroperitoneální tumory mají za následek trvalé bolesti, které nejsou závislé na pohybu

Diferenciální diagnostika lokálních lumbálních vertebrogenních syndromů koxartróza způsobuje asi u 1/3 pacientů v určitém stadiu lumbalgie s propagací příznaků do stehna, do kolena, do sakroiliakálního skloubení typickým nálezem je bolestivá vnitřní rotace v kyčli, Laségův manévr je negativní

Léčba VAS komplexní = aplikace diagnosticko-léčebných postupů v ambulantní a hospitalizační fázi cílená odpovídající stanovené diagnóze a zvolenému ambulantnímu nebo hospitalizačnímu postupu konzervativní chirurgická

Léčba VAS – úkoly sestry Ambulantní postupy: obecná doporučení v rozhovoru s pacientem týkající se režimových postupu, aplikace inj. analgetika v domácí péči nebo zdravotnickém zařízení postupy v urgentních stavech, zejména při autonomní dysfunkci(močení – retence/inkontinence) – telefonický kontakt, kontakt na nejbližší neurologické pracoviště zajištění vhodných tištěných informací o režimových a pohybových opatřeních – spolupráce s fyzioterapeutem Hospitalizační postupy: v rámci dif.dg. odběry krve a moči, EKG kontroly autonomních funkcí v rámci péče o nemocného na lůžku aplikace inj. analgetické terapie, péče o vstupy – flexila, event. močový katétr péče o imobilního pacienta s bolestivým syndromem na lůžku ve spolupráci s fyzioterapeutem udržení základních pohybových životních aktivit

Léčba VAS konzervativní analgetika, nesteroidní antirevmatika, myorelaxantia, analgetické infúze s procainem doporučujeme klid na lůžku v akutním stadiu po zvládnutí akutní bolestivé fáze  fyzioterapeutické léčení (fyzikální terapie, masáže atd.) v indikovaných případech provádíme mobilizaci zablokovaných segmentů

Léčba VAS chirurgická chirurgická léčba urgentní – autonomní dysfunkce = retence moči + event. Paréza či paraparéza DK indikována u nemocných s motorickým deficitem a prokázaný velký výhřezem či sekvestrem MOP s kořenovým útlakem indikace musí být přísně individuální a uvážená!!!

Vertebrogenní onemocnění (VO) Otázky: obecná charakteristika VO význam pohybového segmentu pro VO VO a vznik kořenových syndromů základní kořenové syndromy krční a bederní a jejich charakteristika diagnostika a léčba VO diferenciální diagnostika VO spolupráce sestry u VO