Zástupné rozhodování za pacienta Jaromír Matějek

Zástupné rozhodování za pacienta Literatura: Helena Peterková et al.: Dříve vyslovená přání a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a praxi, Praha: Univerzita Karlova 2010. Jaromír Matějek: Dříve projevená přání. Rizika a přínos, Praha: Galén 2011. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, § 36 Albert R. Jonsen, Mark Siegler, William J. Winslade: Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 7th edition.

Otázka zástupného rozhodování Text vychází z Albert R. Jonsen, Mark Siegler, William J. Winslade: Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 7th edition. Text popisuje situaci v USA, jeho přínosem je rozdělení možností zástupného rozhodování. Takto komplexně na otázku zástupného rozhodování v českém zdravotnictví pohlíženo není.

Princip autonomie  Princip autonomie tvrdí, že osoby mají odpovědnost a právo dělat rozhodnutí o tom, jak mají být léčeny během vážné nemoci. Zdraví lidé jen velmi vzácně přemýšlejí o tom, jak vážná nemoc nebo postižení by je mohlo postihnout. V posledních letech se rozvinul koncept advance planning, který je jedním z řešení problému.

Advance planning Strategie advance planning povzbuzuje pacienty k tomu, aby informovali lékaře o tom, kdo za ně může rozhodovat a o tom, jak by si přály být léčeny, pokud by nemohly participovat na rozhodováních, které se budou týkat péče o ně samotné. Nejdůležitější charakteristikou advance planning je diskuze s vlastní rodinou a s vlastním lékařem.

Advance planning Přání pacienta mají být zaznamenány v právně akceptovatelných dokumentech, obecně nazávané Advance directives. Těch je několik druhů: 1) „durable (or medical) power of attorney for health care“, 2) Directive to Physicians, 3) méně formální living will, 4) POLST (Physicians Orders for Life-Sustaining Treatment).

Advance Planning The Durable Power of Attorney for Health Care Nejdůležitějším elementem advance planning je závazné určení pacienta, která bude dělat rozhodnutí v pacientův prospěch. V českém právu lze vyřešit na základě Občanského zákoníku nebo Zákona o zdravotních službách.

Dokumentace advance planning Directive to Physicians in State Legislation. Jde o příkazy lékaři, které mají právní závaznost. Mohou znít například takto: „Pokud na základě neléčitelného onemocnění nebo zranění, a budu v terminálním stavu, což bude potvrzeno dvěma lékaři, nepřeji si žádné procedury, které by mohly uměle prodlužovat okamžik mé smrti, takové procedury mají být ukončeny nebo vůbec nenasazovány. Přeji si, abych zemřel přirozenou smrtí.“

Dokumentace advance planning Living Will. Přání pacienta mohou být lékaři komunikována rodinou, pacientovi blízkými osobami i méně formální, méně legalistickou formou než Directives to Physician. Tyto méně formální dokumenty se nazývají living will.

Dokumentace advance planning Advance directives mohou být vyjádřena i osobní poznámkou nebo dopisem, který nemusí mít výše uvedené formy. Takový neformální dokument je více osobní a někdy i přesnější způsob, jak vyjádřit svá přání. Mohou však být také napsány velmi vágně a matoucím způsobem pro toho, kdo je má interpretovat. Tyto dokumenty mají také svoji právní sílu. Především v tom, že dokumentují pacientovy představy o terapii.

rozdělení zástupné péče (advance directives) Jmenování osoby (The durable power of attorney for Health care) Text: a) Directives to Physicians - nařízení lékaři (moje pozn. musí se tím řídit) b) living will – méně formální (moje pozn. jen vodítko, obecnější formulace) c) osobní dopis

Rozhodování opatrovníků a zmocněnců Podobně jako text mohou při rozhodování o pacientovi pomoci osoby. Za přirozené zástupce jsou považováni potomci nebo rodina.

Rozhodování opatrovníků a zmocněnců Otázka „kdo může zástupně rozhodovat“ je poslední dobou stále důležitější otázka. Pacienti mohou jmenovat konkrétní osobu nebo za ně mohou rozhodovat držitelné of durable power of attorney (plné moci). Takto označení zástupci pacienta mají vždy před kýmkoliv přednost, konkrétním členům rodiny dává konkrétní autoritu (manželka, rodiče, děti, sourozenci). Pak obvykle rodina, v pořadí manželka, rodiče, děti, sourozenci. Není právě zakotveno, ale soudy toto pořadí respektují.

Standardy pro zástupce pacienta Rozhodování zástupců pacienta se děje podle určitých standardů. 1. „the substituted judgment“, 2. „the best interest standard“. Substitute judgment: rozhodnutí pacientova zástupce je založeno na známých preferencích pacienta a umožní tak dosáhnout závěru ohledně lékařské péče. Tento postup lze použít ve dvou situacích: 1. Když pacient již dříve vyjádřil své preference, 2. Když zástupce pacienta dokáže rozumně odvodit pacientovy preference z jeho předchozích postojů nebo jednání.

Standardy pro zástupce pacienta The Best Interest. Nejlepší zájem. Pokud jsou pacientovy preference neznámé nebo nejasné, zástupce pacienta musí rozhodovat podle nejlepšího zájmu pacienta. Tímto zájmem je především tišení utrpení, zachování nebo obnovení funkcí, lepší nebo stejná kvalita života, tedy to, co by rozumné osoby v podobné situaci pravděpodobně chtěly.

Předpokládaný souhlas V život ohrožujících situacích pacienti nejsou schopni vyjádřit svoje preference nebo dát souhlas kvůli bezvědomí nebo šoku. Žádný jejich zástupce není k dispozici. V takových situacích lékař předpokládá, že by pacient souhlas dal, protože alternativou je smrt nebo těžké postižení. Někdy se tento přístup nazývá implikovaný souhlas. Souhlas pacient nedává, lékař pouze předpokládá, že by pacient souhlas dal, kdyby mohl. Etickým východiskem je zde princip beneficence. Implikovaný souhlas je také legální ochranou lékařů, i když je nechrání v situacích, kdy nesprávným postupem v akutní situaci pacienta poškodí.

Česká problematika Od roku 2001 (přijetím Úmluvy o biomedicíně do českého právního řádu) se lékař v České republice může setkat s následující situací. Může ošetřovat pacienta, který není schopen o sobě rozhodovat, ale který nějakým způsobem vyjádřil určitá svá přání, které by měla být právě v jeho stavu respektována.

Nová zákonná úprava v České republice Nová zákonná úprava, platná od 1. dubna 2012, konkrétně § 36 Zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. (1) Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“).

Nová zákonná úprava v České republice (2) Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.

Nová zákonná úprava v České republice (3) Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení podle odstavce 2. Platnost dříve vysloveného přání je 5 let.

Nová zákonná úprava v České republice (4) Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle odstavce 3.

Nová zákonná úprava v České republice (5) Dříve vyslovené přání a) není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi,

Nová zákonná úprava v České republice b) nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti, c) nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby, d) nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.

Nová zákonná úprava v České republice (6) Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty zbavené způsobilosti k právním úkonům.“

Kazuistika – jak byste postupovali? Pacient, který je chronicky závislý na dialýze. Ve svém prohlášení má napsáno, že nechce být dialyzován, pokud bude v bezvědomí. Ovšem právě nyní se v bezvědomí nachází. Jeho bezvědomí však nebude projeven rozvratu vnitřního prostředí, ale bude mít jinou příčinu, která je terapeuticky řešitelná dobře a jejíž řešení by vrátilo pacientovi takovou kvalitu života, kterou měl před tím, než do bezvědomí upadl. Může lékař v takové situaci pacienta napojit pacienta na dialýzu nebo ne?

Jak interpretovat pacientovo dříve vyslovené/projevené přání? 1. okruh problémů – kontextualizace textu. Lidský život se odvíjí v jistých vztahových a jiných kontextech. Tyto kontexty se vyvíjejí i tehdy, pokud pacient není schopen o sobě rozhodovat. A právě tato kontextualita lidského života může potom měnit i význam pacientova textu. Ne jeho znění, ale význam. Jak však zajistit, aby i v tomto vývoji se naplnilo pacientovo přání tak, jak on si představoval?

Jak interpretovat pacientovo dříve vyslovené/projevené přání? Tím druhým rozměrem, poněkud teoretičtějším je fakt, že pacientovo prohlášení se obrací především k biomedicíně a proto mluví i biomedicínským jazykem. Na tento druhý limit tohoto institutu upozorňujeme. Znamená však také to, že s pouhým textem v péči o pacienta nevystačíme. Jazyk biomedicíny x jazyk pacienta.

Jak interpretovat pacientovo dříve vyslovené/projevené přání? Druhý okruh: Rozhodování o ukončování dechové podpory a podávání výživy a tekutin – jak?

Jak interpretovat pacientovo dříve vyslovené/projevené přání? Třetí okruh problémů: Význam nstitut „dříve projevených přání pacientů“ pro vztah lékaře a pacienta. Zde se zajímavě ukazuje, že celá myšlenka institutu „dříve projevených přání pacientů“ stojí na takovém pojetí pacientovy autonomie, která se vnímá dosti individuálně s tím, že sociální rozměr pacientovy osobnosti je výrazně utlumen.

Jak interpretovat pacientovo dříve vyslovené/projevené přání? V takové situaci pak vztah mezi lékařem a pacientem připomíná do jisté míry zákopovou válku, kdy se pacient snaží navzdory všemu prosadit svůj názor. To se nakonec může obrátit i proti pacientovi, protože lékař nebude mít zájem přemýšlet nad smyslem a významem pacientova textu. Bude se držet doslovného znění. To však znamená, že bez vzájemné spolupráce a komunikace v tzv. komunikačně-kooperativním modelu vztahu lékaře a pacienta, není možné adekvátním způsobem pacientův text uchopit.

Děkuji za pozornost jaromir.matejek@lf3.cuni.cz