MUDr. Pavel Vepřek ředitel Odboru strategie a rozvoje VZP Řízení péče ve VZP MUDr. Pavel Vepřek ředitel Odboru strategie a rozvoje VZP

O čem si budeme povídat vývoj zdravotního pojištění u nás řízená péče – definice, principy, historie změna role VZP strategie VZP projekt řízení péče VZP

Vývoj zdravotního pojištění u nás 1859 nemocenské pokladny pro zaměstnance 1948 jednotné národní pojištění (99/1948 Sb.) 1952 zdravotní péče poskytována státem, nemocenské dávky ROH, důchody odděleně 1992 přenesení financování zdravotnictví ze státu na VZP, rušení ÚNZ 1993 zahájen výběr pojistného, start plurality ve v.z.p. 2005 100% přerozdělení, kompenzace nákladné péče 2007 regulační poplatky regulovaný trh ve zdravotním pojištění

Regulovaný trh ve zdravotním pojištění regulace (srovnatelné výchozí podmínky pro všechny) kompenzace rozdílných rizik (přerozdělení solidární části pojistného) ochrana spotřebitele (otevřenost pojišťoven, definovaný koš služeb, pevná struktura nabídky, finanční rezerva) náhrada tržních signálů - regulační poplatky trh (zpětná vazba, efektivita, kvalita) všichni ve svých rolích cenová konkurence ve v.z.p. – rozdělení pojistného zdravotní daň (solidarita na národní úrovni) nominální platba (skupinová solidarita) připojištění

Řízená péče vznikla jako alternativa ke škodovému (obnosovému) rizikovému pojištění v málo regulovaném prostředí (USA – Medicaid, Medicare) soubor právních, finančních, informačních a medicínských nástrojů, které podporují poskytování kvalitní zdravotní péče efektivním způsobem integrovaný, komplexní, odpovědný a kompetitivní systém zdravotní péče (organizace péče napříč segmenty) americká řízená péče „podrobení“ lékařů smluvním závazkům vazba na zaměstnavatele (vybírá zaměstnavatel, nikoli zaměstnanec), důraz na kontrolu nákladů (každé rozhodnutí ve vazbě na dolar) nelze převzít „na klíč“ (jiné kulturní a legislativní prostředí), ale v mnohém užitečná inspirace

Základní principy a nástroje řízené péče správná péče, správnému pacientovi, ve správný čas, na správném místě, správným způsobem sdílení informací (o medicíně, ekonomice,síti služeb,..) sdílení finančního rizika mezi plátci, poskytovateli a pojištěnci (motivace – rizikové kontrakty - kapitace, DRG, bonusy, spoluúčast, ... ) řízení diagnostického a léčebného procesu - případů, choroby, kvality (bechmarking, doporučené postupy) řízení přístupu ke specializované péči (autorizace, preferovaní poskytovatelé,... ) podpora samoléčení (hot-lines, www), prevence konkurenční prostředí

Řízená péče u nás nemocenské pokladny ÚNZ (rozpočty, okresní odborníci, pravidelné semináře, hierarchizace péče i zdravotnických zařízení) zdravotní plán Homolka, Střešovice, Čáp Medipartner® (klientPRO), Santé, Medicover, IPA (praktici)... věcný záměr zákona o veřejném zdravotním pojištění: věcné bonusy, podíl na kladném hospodářském výsledku autorizace k poskytnutí péče, rizikové kontrakty, čekací listiny … neřízení přístupu řízení přístupu minimální úhrada zdravotní plán s vyšší spoluúčastí zdravotní plán řízené péče s vyšší spoluúčastí standardní úhrada standardní zdravotní plán zdravotní plán řízené péče

Změna role VZP nástupce státního rozpočtu pro financování zdravotnických zařízení (výběr pojistného a jeho spravedlivá distribuce) charakter státní správy pluralita vývoj zdravotního systému a společnosti proměna zadání (přerozdělování – dostupnost služeb) nákup a organizace zdravotních služeb pojištěncům charakter veřejné služby odpovědnost lídra trhu

Strategie VZP cíl: dostát závazkům vyplývajících z vedoucího postavení poskytovat služby veřejného zdravotního pojištění na kompetitivní úrovni (správným pacientům/pojištěncům VZP správné, správně. ve správný čas a na správném místě) adaptabilita na změny ve vývoji medicíny i celého prostředí proces: funkční i strukturální transformace v moderní zdravotní pojišťovnu s kompetitivním pojistným produktem a s účinnými právními, finančními, manažerskými, informačními a medicínskými nástroji na jeho realizaci nástroj: projekt řízení péče

Projekt řízení péče VZP pojištěnci zvýšení uživatelského komfortu a kvality zdravotních služeb (objednávání, čekací doby, call centrum,...) zdravotníci zapojení do e-sítě (zúčtování, objednávání, dokumentace, výsledky, informační zpětná vazba, ...) srozumitelná motivace (čistý účet, bonifikace, porovnávání) komunikace, informace méně úřadu, více partnerství pojišťovna přijetí aktivní role „moderátora“ zdravotních služeb poskytování informační podpory

Fázování projektu vytvoření sítě praktických lékařů v „síti“ na základě poptávky PL a PLDD, parametrů SASu a potřeb pojišťovny nabídka dodatků ŘP ambulantním specialistům nabídka dodatků o zapojení do řízení péče laboratořím kontraktace nákladné péče

Závazky PL a PLDD v dodatku o ŘP I. viditelné označení logem projektu zdravotnická dokumentace v elektronické formě komunikace s VZP, zdravotnickými zařízeními a pojištěnci přednostně elektronickým způsobem souhlasí se sdílením dat z dokumentace svých pacientů/pojištěnců s oprávněnými zdravotnickými zařízeními vede objednávkový systém a pojištěnce objednává k vyšetření na přesně stanovené termíny s čekací dobou nepřesahující obvykle 15 minut

Závazky PL a PLDD v dodatku o ŘP II. přizpůsobuje smluvně dohodnutý počet a rozložení ordinačních hodin potřebám pojištěnců zajišťuje objednání pacientů ke specializované, či nemocniční péči a bude pacienty směrovat do ZZ v rámci systému ŘP VZP, s výjimkou, kdy v systému ŘP VZP není dostupná potřebná odbornost, nebo síť ZZ nemá volnou kapacitu v požadované odbornosti respektuje organizační pokyny útvaru krajského koordinátora a konzultuje s ním řešení složitých, neobvyklých, smluvně neošetřených diagnostických či léčebných postupů, nebo postupů mimořádně finančně náročných

Závazky VZP v dodatku o ŘP zajišťuje a spravuje přístupová práva zdravotnického zařízení pro elektronickou komunikaci zajišťuje zdravotnickému pracovišti informační podporu potřebnou ke zlepšování efektivity a kvality poskytovaných odborných služeb. podporuje Zdravotnické zařízení v přístupu jeho pacientů ke specializované péči doporučuje Zdravotnické zařízení svým pojištěncům řádně, včas a ve správné výši provádí úhrady vykázané zdravotní péče

Úhradový dodatek úhrada: regulační mechanismus: kapitačně výkonová platba příplatek za akreditaci a školení příplatek za účast v systému ŘP VZP regulační mechanismus: bonifikace ve výši 15% kapitace, pokud lékař nepřekročí limit započitatelné péče pro dané období a při dodržení svých závazků kvartální vyplácení bonifikace (15 – 15 – 15 – 55 %). po skončení čtvrtého čtvrtletí bude přepočítán limit započitatelné péče podle skutečnosti doplacení rozdílu mezi vyplacenou a cílovou bonifikací jednou vyplacená bonifikace se nevrací

Započitatelná péče léčiva předepsaná registrovaným pojištěncům (s vyloučením vybraných „nákladných“ léčiv) zdravotnické prostředky předepsané registrovaným pojištěncům (mimo pomůcek pro inkontinenci a pomůcek stomických) indukovaná péče (komplement, specialisté) cestovné a doprava komplexní lázeňské léčení den pobytu na lůžku (paušální částka 600 Kč)

Informační podpora připojení na Portál VZP měsíčně – bechmarking, analýza a interpretace konkrétního medicínského problému čtvrtletně – informace o struktuře a nákladech péče spojené s bonifikací (do 60 dnů) procesu síťování budeme iniciovat definici parametrů a rozhraní budeme iniciovat otevření lokálních objednávkových systémů program eHealth organizace péče – koordinátor

Koordinátor komunikuje s lékaři i veřejností monitoruje podobu zdravotní péče v celém jejím rozsahu a návaznostech analyzuje, identifikuje a řeší odchylky, nekvality a neefektivity rozvíjí case a disease management poskytuje ekonomickou i klinickou zpětnou vazbu zdravotnickým zařízením monitoruje vztah mezi potřebami pojištěnců a nabídkou zdravotních služeb úkoluje „nákupčí“

Organizace nákupčí koordinátor poskytovatel

Projekt řízení péče VZP - termíny do 31.12.2008 příprava pilotních projektů ve vybraných krajích (Plzeň, Ústí n/L., České Budějovice, Ostrava) výpočet podkladů pro nastavení bonifikace nabídka dodatků o řízení péče PL a PLDD od 1. 1. 2009 ostrý start pilotů uzavírání dodatků o řízení péče PL a PLDD postupné interaktivní propojování PL a PLDD s AS, laboratořemi, nákladnou péčí.... 30.6.2009 prvé hodnocení průběhu pilotů od 30.6.2009 rozšiřování projektu na další kraje 31. 12. 2011 plně funkční systém řízení péče ve VZP

Děkuji za pozornost