PROFIL PSYCHOTERAPEUTA Knobloch F., Knoblochová: Integrovaná psychoterapie v akci. Mgr. Pavla Titěrová
PROFIL PSYCHOTERAPEUTA Osobní vlastnosti Etické předpoklady Vědecký postoj Nezávislost na konvencích a zdravá skepse
1. Osobní vlastnosti Primum non nocere! Sám duševně zdráv Nebezpečí uškodit psychoterapií je větší, než se zdá, zřejmě proto, že je daleko nenápadnější než například v chirurgii, kde škoda může být viditelná Sám duševně zdráv Můžu pomoci jen pokud s tím sám nemám potíže Možná výhoda pokud mám zkušenost s překonáním určitých obtíží (pochopení, trpělivost, naděje pro pacienta). Terapie není prostředek k řešení svých neuspokojených potřeb
Každé zaměstnání přitahuje určitý druh osobností. Léčba trpí, když terapeut využívá pacienty pro řešení svých neuspokojených potřeb. Např. k touze dominovat, jež si netroufá uplatňovat jinde, nebo k vyrovnávání svých pocitů méněcennosti, zejména v erotické oblasti. Každé zaměstnání přitahuje určitý druh osobností. Tak se říkalo, že izolace v psychiatrických léčebnách přitahovala podivínské a schizoidní lékaře. (Proto Wagner Jaureg, jediný psychiatr vyznamenaný Nobelovou cenou, říkal, že být psychiatrem, je „nejmírnější forma internování"). Elektrošoky prý přitahovaly agresivní osobnosti. A lékaři, kteří mají obtíže v přímém styku s lidmi, nalézají úlevu jako psychoanalytici v pozici za ležícím pacientem na gauči, který na ně nevidí.
Vyrovnaný a dobrý člověk Respektuje princip pacientova sebeurčení může být direktivní, pokud jde o určení technik, jež léčení vyžaduje, není direktivní, pokud jde o životní styl a životní rozhodnutí pacienta Nepřipojuje se ke kritice a odsuzování osob, když tak pacient činí. Schopnost porozumět pacientovi, respekt k němu, vřelost a opravdovost
Doporučení H.H.Struppa a J.L. Bindera 1. Přenech iniciativu pacientovi tak často, jak jen možno. 2. Přeruš pacienta jen výjimečně a komentuj, až když jsi si opravdu jist tím, co říkáš. 3. Zamysli se, co je ústředním tématem hodiny. 4. Bud cílevědomý, ale ukazuj uvolněný postoj. 5. Komentuj stručně a prostě, bez odborné a pseudo-odborné terminologie (výraz nejistoty?), a žádej to i od pacienta - nechť se vyjadřuje výrazy, které se naučil v prvních osmi letech života. Hodiny bychom mohli naslouchat mluvení o nedostatku komunikace, zpětné vazbě, být sám sebou, v souladu se svými city, být blíže lidem, svoboden, nebo se zbavit „toho všeho sociálního podmiňování". 6. Vyhni se pokušení chlubit se třeba tím, jak jsi chytrý nebo kolik cizích slov znáš. 7. Vyhni se autoritativním závěrům, a nejspíš formuluj myšlenku jako možnost nebo otázku. 8. Když nemáš co říci, nenuť se a mlč. 9. Nedej se svést pacientem, aby tě odvedl od tématu terapie. 10. Zachovej svou sympatii, i když pacient napíná tvou trpělivost. 11. Sleduj, abys žádným způsobem nesnižoval pacientovo sebevědomí, a naopak je podporoval. 12. Nedej se zatáhnout do půtek kdo s koho a přebíjení argumenty. 13. Nedej se svést přijmout roli blízké osoby, ať rodičovské, nebo milostné. Terapie není cílem, ale prostředkem k tomu, aby mohla skončit co nejrychleji a pacient získal nezávislost.
14. Absolutní pravdomluvnost a poctivost jsou základním požadavkem terapie pro pacienta i terapeuta, ale otevřenost neznamená svěřování se, ani neupírá terapeutovi právo na soukromí. 15. Když je to vhodné, přiznej své meze a nedokonalosti. 16. Chce-li pacient od tebe něco víc, než léčit, vysvětli, odmítni a nedej se zviklat. 17. Při vší své sympatii a empatii k pacientovi neměj větší pocit odpovědnosti za jeho stav, než ti přísluší jako dobrému terapeutovi. 18. Dodržuj čas a nepřetahuj. Náš dodatek: chodí-li pacient pozdě a neplatí za terapii sám, nechť zaplatí podle délky ztraceného času dobročinnému účelu podle své volby. Ty učiň totéž, prohřešíš-li se. 19. Vyhýbej se rituálům, které omezují spontaneitu pacienta i tvou. 20. Udělej maximum, co jako terapeut můžeš, ale nesnaž se vyhovět nereálným požadavkům pacienta. 21. Brzy po začátku navrhni a neformálně uzavři smlouvu, jejíž pravidla bude plnit jak pacient, tak terapeut. 22. Terapeut nemá zaujmout roli trestajícího rodiče. Náš dodatek: V léčbě, zejména v terapeutické komunitě, je důležité zavést uznání a sankce, předem dojednané a automaticky udílené a to spolusprávou pacientů, což ušetří terapeuta pokušení k moralizování a vyčítání. 23. Spontánní projevy diktované silnými city terapeuta, ať již pozitivními nebo negativními, jsou téměř vždy škodlivé. 24. Měj kontrolu všech svých projevů, ale nestaň se automatem bez spontaneity. 25. Jsi-li unaven nebo nejsi v dobré formě a děláš chyby, přiznej to.
2. Etické předpoklady Vztah mezi pacientem a terapeutem je řízen sociální směnou, která je zobrazena více nebo méně formálně ve smlouvě mezi pacientem a terapeutem. Základem této smlouvy je, že pacient se chce zbavit obtíží a vyřešit určité životní problémy, s důvěrou se terapeutovi svěřuje, a terapeut je za svou činnost odměňován jeho pojištěním nebo přímo pacientem a uspokojením z dobře vykonané a úspěšné práce.
K zamyšlení I když je nemoudré vytvářet sociální vztahy s klienty, když jsou v terapii, neměl by být žádný etický ani profesionální zákaz proti takovým vztahům po skončení terapie. Nikdy bych od klienta nepřijal dárek, protože bych tak překračoval hranice. Protože jsou duální vztahy tak rozšířené, neměly by být považovány za neetické ve všech případech, záleží případ od případu. Vstoupil bych do obchodního vztahu s klientem, pokud bych byl přesvědčen, že mu tím neuškodím. Před tím, než bych zahájil duální vztah, prodiskutoval bych možné problémy s klientem a nechal ho podílet se na rozhodnutí. Neměl bych problém přijmout blízkého přítele jako klienta, pokud bychom měli ujasněné, jak by náš osobní vztah měl zůstat oddělený od profesionálního.
Důvěrnost a odměny Důvěrnost informací Smluvní vztah Pacientovo svolení k poskytnutí informací třetím osobám Limity důvěrnosti Smluvní vztah Vyloučení terapie mezi členy rodiny Vyloučení obchodních a intimních vztahů s klienty
Terapeut nesmí přijímat žádné jiné odměny, než smluvené na začátku, ať finanční, ať věcné nebo služby. Terapeut může úspěšně sledovat plně terapeutické cíle jen tehdy, když mezi ním a pacientem není žádný jiný vztah závislosti než vytčený smlouvou. Proto není možná psychoterapie mezi členy rodiny. Proto není možné, aby si terapeut od pacienta koupil sebevýhodněji znějící akcie, aby se terapeut s pacientem scházel v dobu mimo léčbu, ať již v přátelském, pracovním nebo milostném vztahu. Je na terapeutovi, aby nikdy nevyužil spolupráce s pacientem k manipulaci.
Prodlužování léčby Psychoterapeut je vystaven nesčetným svodům. Tak třeba má málo pacientů a vidí pacienta častěji nebo prodlužuje léčbu, ač to není nutné. Pacientovo očekávání délky léčby je často závislé na odhadu terapeuta. Zbytečné prodlužování léčby poškozuje pacienta. I když zbytečná léčba může dávat pacientovi náhradní uspokojení, pacient zanedbává něco důležitějšího pro sledování svých životních cílů, jež nejsou dosažitelné neomezeně dlouho. Vždyť adepti psychoterapie se často vyznačují otálením a odkládáním rozhodnutí. Psychoterapie může dávat zdánlivé oprávnění této chorobné vlastnosti a může tak přispívat k tomu, že pacient propase životní příležitosti. Když v psychoanalýze byla formulována zásada, nedělat závažná životní rozhodnutí během léčby, mělo to dobrý důvod, terapie způsobuje někdy impulzívní agování a „útěk do zdraví" - ale je snadné tuto zásadu zneužívat a v jejím jménu odkládat naléhavá rozhodnutí a tak propást životní příležitosti.
Princip sebeurčení Někdy by pacient velice rád udělal něco, co i podle jeho názoru není eticky správné, ale kolísá a hledá způsob, někdy velmi nenápadně, aby mu to terapeut schválil. Je na terapeutovi, aby tuto taktiku prohlédl a v souladu s principem sebeurčení pacienta, dal najevo, že rozhodnutí pacienta je rozhodnutí jeho samého.
K zamyšlení Pokud bych byl opravdu profesionální, nikdy bych se necítil eroticky přitahován klientem. Pokud bych měl v terapii klienta, kterého eroticky přitahuji, doporučil bych mu jiného terapeuta. Dobrý terapeut se zabývá klientovým případem a zůstává emocionálně nedotčen. Je lépe vyhnout se v terapii jakýmkoliv dotekům, protože mohou být špatně vyloženy. Sexuální vztah s klientem není etický ani po ukončení terapie.
Erotická přitažlivost Erotické přitahování je běžnou součástí života a v jedné studii citované autory Corey, Corey a Callanan (1993) jen 9,23 % terapeutů udalo, že nikdy nebyli sexuálně přitahování ke svým pacientům. Závažným ohrožením léčby je erotické reagování terapeuta, jež vždy léčbu význačně znehodnotí, a které je jedno z největších etických selhání, jakého se terapeut může dopustit. Jde o erotické flirtování, kdy pacientka, ať již v zřetelně přenosovém nebo nepřenosovém vztahu terapeuta obdivuje a terapeutovi se to líbí a subtilně také flirtuje a situaci neinterpretuje, a tak těžce znehodnocuje léčbu. Erotické reagování pacienta může být cenným materiálem pro psychoterapii, zejména psychoanalyticky zaměřenou na analýzu přenosu, terapeut, který je využívá ve svůj prospěch, jedná neeticky. Sexuální vztah mezi terapeutem a pacientkou je právem v mnoha zemích předmětem trestního i civilního postihu.
Individuální psychoterapie, která zve občasně osoby ze života pacienta včetně partnera, je zdaleka zdravějším prostředím pro terapii. Mužský terapeut, který se přistihne, že příliš často myslí na pacientku, by měl zvýšit častost návštěv partnera pacientky, hovořit se svým supervizorem nebo aspoň s kolegou, anebo předat pacientku do léčení někomu jinému. Freud formuloval abstinenční pravidlo, jež říká, že léčení nemá skrývat žádná náhradní uspokojení, neboť ta mohou odvádět pacienta od jediného uspokojení, které má z léčby mít, tj. terapeutických pokroků.
Profesionální asociace Principy lékařské etiky Americké psychiatrické asociace říkají: „Nezbytná intenzita terapeutického vztahu může aktivovat sexuální a jiné potřeby a fantazii ze strany pacienta i terapeuta, a tím ubírat na objektivitě potřebné pro zvládání situací. Sexuální činnost vůči pacientovi je neetická. Sexuální vztah s bývalým pacientem využívá emocí odvozených z léčení, a je proto téměř vždy neetický". Etický kód Americké psychologické společností připomíná, že je nepřijatelné vzít do terapie pacienta, s nímž měl terapeut sexuální vztah v minulosti, a říká dále: „V žádném případě nesmí psycholog mít intimní sexuální vztah s bývalým pacientem dříve než za rok po ukončení profesionálních služeb." Kódy jiných společností žádají 2 roky a podle některých je neetické pro terapeuta navázat sexuální vztah s pacientem kdykoli v budoucnosti. (Citováno v Corey, 1984).
Nebezpečí sebevraždy Zhodnocení rizika Opatření Poradit se s psychiatrem. Hospitalizace je možná i proti vůli pacienta, pokud ohrožuje sebe nebo okolí.
3. Vědecký postoj Solidní metodologické vzdělání Očekává se, že psychoterapie bude založena na odborném racionálním myšlení, tj. myšlení vědeckém. Vědecké myšlení = kultivované myšlení zdravého rozumu Nebezpečí indoktrinace získanou pečlivým výcvikem v některých psychoterapeutických školách Kazuistika pacientky Dory (Freud)
4. Nezávislost na konvencích a zdravá skepse Princip sebeurčení pacienta Nabádá k opatrnosti v posuzování toho, čím se pacient odlišuje od průměru Např. oděv, účes, rysy chování, způsob řeči, a podobně. Odchylky Vysvětlují sebepodrývající chování pacienta Jsou odchylkami jen v očích terapeuta Výhoda skupinové terapie
Jsou závažnější situace, kdy terapeut má sklon na pacienta působit určitým směrem, pro převládající názory společnosti anebo odborné veřejnosti. Homosexualita Schizofrenie Emancipace žen
DOSTANU OD VÁS DVA TISÍCE A VY MI ZA TO SLÍBÍTE, ŽE SE BUDETE RADOVAT ZE ŽIVOTA!