Principy fungování řízené péče, praktická zkušenost Klient PRO Daniel Hodyc, Tomáš Macháček Darová, 27. září 2008 27.9.08

Řízená péče – oblast plná mýtů Raději se každého zeptejte, co tím přesně myslí.. http://aspe.hhs.gov/daltcp/diction.shtml#managed „Metody organizování a financování zdravotní péče zdůrazňující nákladovou efektivitu a koordinaci zdravotních služeb…“ 27.9.08

Mýtus číslo 1 Řízená péče vzniká a je charakteristická vlastnickým propojením plátce (pojišťovny), poskytovatelů zejména akutní lůžkové péče (nemocnice) a gatekeeperů – praktických lékařů 27.9.08

Organizační formy systémů řízené péče HMO : Health maintenance organization uzavřená síť poskytovatelů PPO : Preferred provider organization preferovaná síť (gradient spoluúčasti) POS: Point of service plan kombinace HMO, PPO (a indemnity) v jediném produktu klient volí systém pro danou epizodu čerpání péče 27.9.08

Modely HMO: Group model Network model IPA model síť na základě kontraktů s IPA a nemocnicemi Group model síť tvoří jedna nebo více „medical groups“, ty také většinou HMO provozují Network model HMO kontrahuje více sítí (kombinace IPA, groups) Staff model jedna organizace JE jak HMO, tak síť (totální integrace) 27.9.08

Mýtus číslo 2 Řízená péče je zastaralý koncept vhodný snad jen pro tvrdě tržně orientované zdravotnictví v USA, kde v posledních letech navíc výrazně ztrácí 27.9.08

Dva protichůdné organizační principy vedoucí k řízené péči Administrativní princip: (vymezený zákonem, vyhláškou, jinou regulací) Nikoli soustřeďování poptávky, ale monopolizace nabídky (!) : monopolní integrovaný systém typu NHS Tržní princip: (na základě schopnosti soustřeďovat poptávku) původně alternativní produkt na trhu zdravotního pojištění - USA 27.9.08

Vývoj podílu jednotlivých typů plánu na trhu v USA 1988 - 2003 Rok Konvenční poj. HMOs PPOs POS plans 1988 73% 16% 11% N/A 1993 46% 21% 26% 7% 1996 27% 31% 28% 14% 1998 35% 24% 1999 9% 38% 25% 2000 8% 29% 41% 22% 2003 23% 48% 27.9.08

Podíl jednotlivých typů plánu na trhu - USA, 2006 others supplement PPO HMO POS indemnity 27.9.08

Základní znaky systémů řízené péče 1. Soustřeďování poptávky do definované sítě poskytovatelů 2. Integrace ekonomických zájmů plátce a poskytovatele 3. Aktivní řízení nákladů, kvality a toku služeb 27.9.08

1. Soustřeďování poptávky Selektivní kontrahování Uzavřená síť poskytovatelů (HMO) Síť preferovaných poskytovatelů (PPO) Smlouva s klientem Krytí pouze v uzavřené síti (HMO) Spoluúčast mimo preferovanou síť (PPO) Bonus při čerpání v preferované síti, odepření bonusu při čerpání jinde (MEDIPARNER®) 27.9.08

Řízená péče je regionální koncept Účinné využití nástrojů řízené péče předpokládá prahový podíl kmene na lokálním trhu zdravotního pojištění práh leží cca na 15% 27.9.08

2. Rizikové kontrakty Všechny typy založené na prospektivních způsobech úhrady: Kapitace Paušální kontrakt Platba za případovou směs – DRG ? Podíl na bilanci – princip zádržného 27.9.08

3. Kontrola nad procesy poskytování zdravotní péče a udržování zdraví Na straně nabídky: Produkční standardy Profiling Preautorizace produkce Case management, plánování propuštění Podpora klinické komunikace Na straně poptávky: Preautorizace nároku (např. gatekeeping) Asistenční služba, objednávkové systémy Motivační programy 27.9.08

Klient PRO s.r.o. - aplikace principů řízené péče v ČR Problematika organizace Sdružení PL od roku 2000 Zdravotní plán Střešovice (OZP) SNLP, Plány řízené péče (HZP) 2007 - provozuje 3 SNLP, 117 PL, 86 tis. poj 2008 – implementace SNLP v Praze (OZP) 27.9.08

Klient PRO s.r.o. - aplikace principů řízené péče v ČR Sdružení nezávislých lékařských praxí IPA Zdravotní plán řízené péče 27.9.08

Sdružení nezávislých lékařských praxí – IPA Rizikový kontrakt pojišťovny se skupinou praktiků rozkládání rizika sdílení nákladů komunikace Fond zdravotní péče 45% - 55% nákladů zdravotní péče Náklady ovlivnitelné praktiky Vyloučení přesouvání nákladů Zajištění rizika Zádržné: část úhrady, kterou skupina ručí za bilanci Bonifikace: podíl na přebytku fondu IPA 27.9.08

Podpora rozhodování PL IPA Datová a informační podpora (IS): Aktualizace 1x měsíčně, obousměrná komunikace (viz dále Plán) Redakční systém a databáze: Fond IPA Vývoj bilance Osobní účty všech pojištěnců Nákladové profily (věk, pohlaví, PCG) Specifické nákladové profily (registry chronických stavů) 27.9.08

Podpora rozhodování PL IPA Finanční plány: Strojová analýza časových řad nákladových profilů Identifikace extrémů Definice cíle (plánu) a sledování odchylek (čtvrtletně) Provozní schůzky (10x ročně) Individuální analýzy nákladů 27.9.08

Sdružení nezávislých lékařských praxí – dosažené úspory 2003: 1,2% 2004: 2,3% 2005: 2,3% 2006: 1,6% 2007: 0,5% 2008 27.9.08

Plán řízené péče - Integrovaný systém MEDIPARTNER Integrovaný systém s účastí ZP, nemocnice/nemocnic, specialistů a sítě nezávislých lékařských praxí. Nabídka pro pojištěnce veřejného zdravotního pojištění Autonomní kapitační fond nad celým spektrem zdravotní péče Rizikové kontrakty Koncentrace péče Administrace specializovanou firmou 27.9.08

Plán řízené péče – motivace účastníků Nástroj kontroly nákladů pro ZP Úspory uvnitř autonomního rozpočtu Výnos pro poskytovatele Řízení a koordinace Balík služeb pro klienty Plánu Akviziční produkt ZP 27.9.08

Plán MEDIPARTNER jako produkt Klient je zdráv Klient má běžné zdravotní problémy Klient je opravdu nemocný Asistenční a informační služba Objednávkový systém Záchranná síť Balík bonusů Program zdraví 27.9.08

Mýtus číslo 3 Administrace řízené péče je založena téměř výhradně na robustním informačním a objednávkovém systému, ostatní už přijde samo… 27.9.08

Agendy systému MEDIPARTNER Správa virtuálního fondu Správa osobních zdravotních účtů klientů Správa klientských smluv a komunikace s klienty Asistenční služba a objednávkový systém Komunikace s poskytovateli a ZP Správa motivačního programu Plánu Informační a datová podpora pro PL Web Plánu 27.9.08

Plán řízené péče - postavení klienta Prospěch: Úspora času: garance objednaných termínů Asistenční služba Slevy na nadstandardní služby Poukázky motivačního programu Zvýhodněný přístup k preventivním programům 27.9.08

Plán řízené péče - pravidla při čerpání zdravotní péče čerpat péči na doporučení svého praktického lékaře čerpat péči pokud možno uvnitř sítě Informovat administrátora o čerpání péče jinde 27.9.08

Plán řízené péče Medipartner - výsledky 550 570 590 610 630 650 670 690 710 730 750 referenční kmen plán Medipartner dlouhodobě úspora přes 5% 27.9.08

Mýtus číslo 4 Ekonomický úspěch systémů řízené péče je založen na odpírání přístupu klienta k čerpání zdravotní péče 27.9.08

Plán řízené péče – co vede k úsporám Množstevní slevy na základě koncentrace poptávky Laboratoře (5-10%), lékárny (5-8%) Změna chování poskytovatelů na základě ekonomických pobídek na základě informační podpory administrátora Změna chování klientů na základě motivačního rámce na základě působení PL 27.9.08

Řízená péče z pohledu konzumenta: Nižší cena pojištění a/nebo větší benefity Lepší výsledky Lepší organizace služeb Omezení při výběru poskytovatele Omezující pravidla při čerpání služeb + - 27.9.08

Děkuji Vám za pozornost 27.9.08