MUDr. Tomáš Zábranský PhD. Nelegální drogy a ČR MUDr. Tomáš Zábranský PhD. Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti Ústav preventivního lékařství LF UP Olomouc PHARE TP „Posílení národní protidrogové politiky“ Candidate Country Component I Leader tomas@zabransky.cz

Drogová epidemiologie jako evaluace drogové politiky Epidemiologie studuje rozložení (distribuci) a příčiny (determinanty) frekvence nemoci v lidské populaci. Systematicky epidemiologie patří mezi populační vědy; v poslední době má zřetelný interdisciplinární charakter. Epidemiologický výzkum představuje klíčový prvek pro porozumění drogovému problému, pro plánování intervencí a pro sledování jejich přiměřenosti a efektivity. Na podkladě epidemiologických měření pak mohou být intervence dále modifikovány a přizpůsobovány měnícím se podmínkám. Systematickou epidemiologickou analýzu lze přirovnat k účetnímu systému v rámci obchodního či průmyslového subjektu. Manažer, který pracuje bez podpory kvalitního účetnictví, snadno nasměruje podnik špatným směrem a pravděpodobně se ani nepokusí včas o nápravu. Totéž platí pro politiky a vůbec držitele rozhodovacích pravomocí, kteří mají čelit problematice zneužívání drog - epidemiologický výzkum jim poskytuje informační bázi, na jejímž podkladě lze určit cíl intervence. Epidemiologický výzkum slouží také jako mechanismus zpětné vazby: určuje, zda byla opatření přiměřená a zda byly prostředky vynaloženy efektivně. Drogová epidemiologie tudíž je a musí být základní složkou každé národní (i regionální či lokální) protidrogové strategie.

Definice zneužívání OPL Mayova nadace: konzumace jakékoliv drogy (omamné či psychotropní látky) za účelem, lišícím se od účelu, jenž byl zamýšlen, ve způsobu konzumace nebo v množství Lékařská definice: zneužívání (návykové) látky nastává, pokud je relevantní přiřaditelný podíl větší než nula, tj. pokud užívání takové látky negativně ovlivňuje uživatelovo zdraví Ekonomické vyjádření: zneužívání (návykových) látek nastává, pokud užívání takových látek zahrnuje kromě nákladů na obstarání látky i čisté společenské náklady.“ Zneužívání tedy nastává, pokud společnost v jeho důsledku utrpí čistou (v ekonomickém smyslu) škodu

5 harmonizovaných indikátorů drogové epidemiologie (potlačování poptávky)

Populační studie Celopopulační studie (CVVM, SZÚ) Celoživotní prevalence: 16 % obyvatel 15-64 (EU 20-25 %; US 31 %) Současné (v posledním měsíci) užívání (konopné drogy): 2,5-4 % obyvatel 15-64 let (EU 5 %; US 6,3%) Ecstasy v posledním roce: 4% Konopné drogy v posledním roce: 8% Školní studie (ESPAD, metodologie vychází z „Monitoring the Future“) Celoživotní prevalence 16tiletých: 35 % (US 45,6 %; EU viz následující graf) Současné užívání (poslední měsíc) 16tiletých: 16 % (EU 5-22 %, US 22,7 %) „SOUČASNÉ UŽÍVÁNÍ“ V POPULAČNÍCH STUDIÍCH JE RELEVANTNÍ JEN PRO DROGY S VYSOKOU PREVALENCÍ; U „PROBLÉMOVÝCH DROG“ JSOU HODNOTY POD MÍROU CITLIVOSTI POUŽÍVANÉ METODIKY

Monitoring the Future & European School Survey Project on Alcohol and Drugs: cannabinoids Comparison made by Thor Bjarnason, PhD Department of Sociology, University at Albany, State University of New York,

Celoživotní prevalence „tvrdých drog“ (ibid)

Prevalence problémového užívání Problémové užívání (PDU) je definováno jako „dlouhodobé a/nebo injekční užívání opiátových, kokainových a/nebo amfetaminových drog; konopí a ecstasy jsou z definice explicitně vyloučeny“ (EMCDDA 1998) EU: +/- 0,5% populace USA: 2,1 % populace Český celonárodní odhad 1998 a 2000 (studie PAD) Založen na kombinaci metody zpětného záchytu (capture-recapture) a určení poměru využívání léčby (in-treatmet ratio) Výsledky „stabilní“ s přelivem od pervitinu k heroinu 22 500 amfetaminových (pervitinových) PDUs 15 000 opiátových (heroinových) PDUs Frekvenčně: 0,5% populace 15-64 Odhad 2003: zapojení represivních zdrojů dat (kódování IDs ve shodě s požadavky ÚOOÚ) → užší konfidenční interval

Poměry mezi jednotlivými „typy“ prevalence

Specializovaná léčba a péče pro uživatele drog V kontaktu se zařízením léčby/služeb je t.č. cca 12 500 (ex)uživatelů Z toho 8 200 splňuje kritéria „problémových uživatelů“ (PDU) V kontaktu s nízkoprahovými zařízeními (K-centra, terénní programy, street-based) 17-18,5 tisíce PDUs Každoročně cca 4 000 „prvožadatelů“ (viz násl. graf) In–treatment ratio pro „léčbu a služby“ 22-25% (mírně nad průměrem EU, vysoko nad průměrem US) In-treatment ratio pro nízkoprahová zařízení téměř 50% (mírně pod průměrem, ale nad střední hodnotou EU)

Vývoj prvních požadavků o léčbu

Psychiatrické hospitalizace podle MKN-10: alkohol vs. nelegální drogy

Heroin a pervitin: změna?

Krevně přenosné nemoci HIV Situace v obecné populaci (prozatím) velmi dobrá Diagnostikováno 579 případů HIV+, z toho 159 AIDS Z toho 25 IDU (z nichž 8 IDU + homo/bisexuální) VHB Séroprevalence mezi IDUs: 8,5 – 9 % (EU 30-50 %; US ???) Obecná populace 2,9 – 5 % (bias: vakcinace) VHC Séroprevalence mezi IDUs: 26-32 % (lokální studie; probíhá celostátní) (EU 40-70 %; US > 80 %) Obecná populace: < 1 %

Fatální předávkování 2001

Mortalita: trendy

Potlačování nabídky: hledání indikátorů efektivity Míra zabavení: 0,41% odhadované spotřeby nelegálních drog v roce 2001 Zatčení: stabilní, mírně vzestupný trend (viz graf) Cena pervitin, heroin, marihuana a hašiš stabilní ecstasy, LSD 

Společenské náklady jako univerzální podklad pro evaluace

Společenské náklady ČR 1998

Studie PAD Výzkumný design Procedurální supervize Vědecká supervize Určení splečenských nákladů (COI) Rozsáhlá kvalitativní studie Uživatelé drog (200) Policisté (60) Sekundární analýza výročních zpráv NSZ Soudci Sekundární analýza školních studií Analýza nákladů a výnosů (CBA) Procedurální supervize 15tičlenná Rada PAD Vědecká supervize Florida State University, School of Criminal Justice Konzultace European Monitoring Centre for Drugs ad Drug Abuse Canadian Centre for Substance Abuse

Hlavní výsledky PAD Zavedení trestnosti držení drog pro vlastní potřebu nesplnilo žádný ze svých testovaných cílů a z ekonomického pohledu je ztrátové Intervence, představovaná zavedením trestnosti držení drog pro vlastní potřebu, neměla na drogovou problematiku v ČR žádný praktický dopad (nezměnila trendy). Testovaná novelizace vytvořila zbytné náklady – tedy přiměla společnost vynaložit bez užitku prostředky, které bylo lze použít jinak – a to v minimální výši 37.000.000 Kč Na podkladě srovnání odhadu počtu problémových uživatelů nelegálních drog (prevalence problémového užívání - 37 500) a počtu stíhaných osob/případů za první dva roky platnosti novelizace (235/457) a na podkladě výsledků Kvalitativní analýzy PAD lze konstatovat, že trestnost držení omamných a psychotropních látek pro vlastní potřebu byla v prvních dvou letech účinnosti předmětné novely tr. zákona prosazována jen velmi výběrově, náhodně nebo příležitostně – nikoliv tedy podle zásad oficiality a legality, které ovládají trestní řízení. Faktem ale zůstává, že jen díky tomu nebyly vzniklé společenské náklady mnohem vyšší. Prosazování trestnosti držení nezákonných drog pro vlastní potřebu je z hlediska společenských nákladů nevýhodné

DoPAD PADu: vládní usnesení 1177/2001 Legislativně rozdělit drogy do 2 resp. 3 kategorií podle míry jejich zdravotní a společenské nebezpečnosti – tj. podle negativních zdravotních a společenských dopadů v důsledku jejich zneužívání. Provede: ministr zdravotnictví ve spolupráci s ministrem spravedlnosti a ministrem a vedoucím Úřadu vlády a výkonným místopředsedou Rady vlády - Meziresortní protidrogové komise Termín: 31. 12. 2002 V oblasti potlačování nabídky tzv. tvrdých drog věnovat zvýšenou pozornost heroinu, zdravotně i sociálně nejvíce devastující droze, která je – podle výsledků studie PAD – na černém trhu stále dostupnější. Provede: ministr vnitra Termín: průběžně Vytvořit na úrovni krajských a okresních ředitelství policie pracovníkům Policie ČR, specializovaným na vyhledávání a vyšetřování trestné činnosti v oblasti výroby, obchodu a distribuce nelegálních drog, odpovídající podmínky pro práci zejména tím, že nebudou zatěžováni plněním úkolů při řešení případů jiné trestné činnosti.

DoPAD PADu: vládní usnesení 1177/2001 V rámci přípravy rekodifikace trestního práva hmotného vzít v úvahu výsledky Analýzy dopadů nové drogové legislativy (PAD) a provést revizi skutkových podstat a revizi sankcí trestných činů spojených s drogovou problematikou. Provede: ministr spravedlnosti Termín: 31. 12. 2002 Přeřadit flunitrazepam z přílohy č. 6 do přílohy č. 5 z. č. 167/1998 Sb. o návykových látkách. Provede: ministr zdravotnictví Termín: 31. 12. 2002 Předložit výsledky projektu Analýza Radě vlády České republiky pro sociální a ekonomickou strategii (RASES) k dalšímu využití. Provede: místopředseda vlády a ministr průmyslu a obchodu, předseda RASES Termín: ihned Promítnout výsledky Analýzy dopadů nové drogové legislativy (PAD) při realizaci protidrogové politiky vlády ČR. Provedou: členové Rady vlády - Meziresortní protidrogové komise Termín: průběžně

Kvantifikovatelná kritéria závislosti podle NIDA, užívaná pro škálování „závislostního potenciálu“ psychotropních látek škála: 1 (nejtěžší) 6 (nejméně těžká) Odnětí: přítomnost a závažnost charakteristických abstinenčních příznaků Nutkavost: potenciál látky přimět konzumenta k opakovanému požití (když zeslabují účinky), měřený testy na lidech a na zvířatech Tolerance: kolik látky je třeba k ukojení zvyšujícího se bažení + výška stabilní úrovně v porovnání se „startovní“ hodnotou Dependence: kombinovaný ukazatel: míra obtížnosti, s níž je uživatel schopen přestat + míra recidivy + procento uživatelů, u nichž se dependence vyvine + vlastní hodnocení uživatelů co do potřeby substance Intoxikace: míra, v níž se pod vlivem látky mění kognitivní a další psychické funkce

Klasifikace obvyklých návykových látek (prof. dr. Jack E Klasifikace obvyklých návykových látek (prof. dr. Jack E. Henningfield, NIDA, John Hopkins Medical School, Baltimore)

Protidrogová politika prevence primární sekundární terciární léčba abstinenčně orientovaná (vysokoprahová) somatický servis a poradenství, často též sociální služby(nízkoprahové) represe policie, soudy, vězeňství celní služba snižování škod (harm reduction)

Web a drogy - ČR MPK vlády ČR: www.vlada.cz/1250/vrk/komise/mpk/mpk.htm Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti: www.nfp.cz (obsahuje dalších 100 českých a přes 500 zahraničních tříděných odkazů – spuštění leden 2003) Státní zdravotní ústav: www.szu.cz Taneční drogy: http://www.extc.cz Drogová poradna: www.drogovaporadna.cz Drogový informační server: www.sananim.cz Národní protidrogová centrála Police ČR: http://www.mvcr.cz/policie/npdc.html J.X. Doležal: www.koukat.cz Vlastenecká fronta proti drogám: http://www.vfronta.cz/vlastenecká_fronta_proti_drogám.htm

Web a drogy – mezinárodní scéna WHO: www.who.int/substance_abuse/ UNDCP: www.undcp.org Evropský parlament: www.europarl.eu.int/ EMCDDA: www.emcdda.org NIDA (US): www.nida.nih.gov/NIDAHome1.html Europol: http://www.europol.eu.int/home.htm DEA (US): http://www.europarl.eu.int/ CheckIt (AT): www.checkyourdrugs.at/ RAND (US): http://www.rand.org/centers/dprc/ Lékařské konopí: http://www.medicinal-cannabis.org/

Díky za pozornost tomas@zabransky.cz