Adam Doležal

Problematika porozumění – „Essentially contested consept“ – diskursivní pojem /Gallio/ – smysluplná diskuze předpokládá elementární sémantickou shodu =) shoda na předmětu diskuse!

Informovaný konsens x informovaný souhlas? 1. Sémantika – rozlišení informovaný konsens x informovaný souhlas (akceptace), informed choice  Etická dimense informovaného konsensu  - dvoustranná dohoda, proces směřující k předávání informací od lékaře pacientovi, postupné nabývání informovanosti, možnost tázání se, pokračování v procesu v jednotlivých stádiích léčby  - ovlivňování na základě pochopení druhého, konverzace =) navázání důvěry

informovaný souhlas – právní úkon?  - „informovaný souhlas“pouze poukazuje na akceptaci právního úkonu, tj. na pouhé přijetí názoru předloženého druhé straně - povinnost poskytnout informace na straně lékaře a právo rozhodnout na straně pacienta  - Neodkazuje na diskusi a konsens, ale na pouhé přijetí výsledku  informovaná „volba“ („informed choice“) /Dantas 2011/  - lékař při informovaném konsensu funguje jako ten, kdo podporuje proces kreace rozhodnutí =) do hry vstupují i jiné etické principy /viz dále/;  právo výslovně stanoví, že souhlas musí být svobodný – ale co tím rozumět?  - navíc – standardizace formulářů – bez sdělování a komunikace =) absence důvěry jako vypracovaného vztahu na základě komunikace mezi pacientem a lékařem

2. Výchozí principy a) Autonomie – rovina etická – někteří autoři ho považují za prioritní (axiologicky hierarchie západní kultury), jiní nikoliv  : autonomní osoba - podle schopností, kapacity, … a možností nezávislého rozhodování  : a autonomní jednání - do jaké míry jednáme autonomně? : jednáme autonomně, pokud aa) jednáme intencionálně bb) s porozuměním cc) bez externích vlivů, které determinují naše jednání  : sub bb) a cc) není nikdy ideálně autonomní /vliv výchovy, náboženství, rodiny, genetiky apod./

- rovina právní – autonomie a právo na sebeurčení : právní fikce autonomního jedince - je jediný způsobilý činit z právního hlediska autonomní rozhodnutí  - český právním řád - jedinec zbavený právní způsobilosti - není způsobilý rozhodovat o zásazích do své integrit  - zákon o zdravotních službách – paradox pro osoby starší 15 let – není umožněno samostatné autonomní rozhodování nezletilému : autonomní jednání – právní úkon § 37 obč. zák. – právní úkon musí být učiněn:  a) svobodně (prost fyzického i psychického nátlaku) – nebere v potaz např. sociální determinanty  b) vážně  c) srozumitelně  d) určitě  problematika zastoupení? – v etické rovině není možné… v právní?

- jiné principy  : etické problémy =)  : př. rakovina pacienta = úplná pravda?  : př. studie u indiánského kmene Navajo – po poskytnutí veškerých informací včetně případných rizik nebyl ochoten podstoupit operaci  : bolest - fenomén ovlivňuje zásadním způsobem naše vnímání –zaměřenost vnímání - autonomie?  - i když naši bolest sdělujeme, leží mezi vypravěčem a naslouchajícím nepřekonatelná hranice nepoznaného.  Další principy hrající roli v etickém diskursu:  - princip responsibility  - princip nonmaleficience  - princip beneficience

 =) hodnocení práva je však vůči těmto principům neutrální  „Koukněte se, spravedlnost musí být nepochybná jako násobilka. Já nevím, mohl-li byste dokázat, že každá krádež je špatná; ale já vám dokážu, že každá krádež je zakázaná, protože vás v každém případě seberu.“ K. Čapek  - pokud podle právního hodnocení není informovaný souhlas svobodný, je absolutně neplatný  - podle práva se jedná o povinný svobodný právní úkon, podle etiky je právo na autonomní rozhodnutí

3. Mechanické nahlížení, vztah já-ty  - Foucault – změna diskursu v 18. Století – medicína se stává vědou  - nahrazení otázky „Co je vám?“ otázkou „Kde vás to bolí?“  - dosazení pozitivních vědeckých struktur v medicíně, odosobnění pacienta – máme zde nové, matematické a fyzikální identity (reakce na filosofický diskurs 18. a 19. Století a vědeckého pozitivismu)  - „Subjekt je nadále vyloučen z oblasti odůvodňování“ Levinas  - Pacient se stává tělem – tato mechanicita narůstá v 20. Století – Descartovské znovurozštěpení těla a mysli - člověk ve své totalitě je nakonec vždy jedno  lidské tělo a dvojí role (subjektu x objekt)– v diskursu medicíny začátku 20. Století se stává tělo pouze objektem  - pacient padá do propasti, v níž se z jeho Ty stává Ono - postrádá respekt ke své vlastní existenci

 - diskuse mezi lékařem a pacientem není nutná – „tichý svět mezi pacientem a doktorem“ /Katz /, tradice řecká, středověká, i novověká – otevření otázky přichází teprve v druhé polovině 20. Století – překlenování dominantního principu beneficience a paternalistického principu  =) důvěra a oddanost lékaři /slepá víra?/

 =) etická rovina - informovaný konsens - interakce dvou subjektů „ne jedné mysli a jednoho těla, ale dvou myslí a dvou těl“  - uznání druhého jako subjekt, protože je takový, jaký jsem já, je to jiné já  - Informovaný konsens = postmoderní rituál, navázáním vzájemné důvěry, navázání vztahu pacienta k lékaři a v jeho postavě i k léčbě jako procesu znovuobnovení vlastní svobody a možnosti jednání Já  - intimní závazek důvěry, závazek vznikající „tváří-v- tvář“ /O´Neill 2001/

 - právní rovina  : Právní povaha „informovaného souhlasu“ („informed acceptance“) vždy odhlíží od existence a nahlíží jen vnější normativní fikci  - je primárně zaměřena na „vnější“ objektivní nahlížení, nasazuje individualitě masku a roli ve světě /nezachycuje subjekt/  : právo = regulační a mocenský nástroj =) úkol generalizace (uchopovat obecné kategorie) nikoliv individualizace  V právní rovině není možné uchytit existenci  - právní textualismus - legislativní jazyk je jazykem objektivním  - soudní aplikace - jedinec zůstává v pozici třetího, soud zkoumá informovaný konsens jako pouhopouhý prostředek v procesu rozhodování

 Informovaný souhlas x informovaný konsens právní úkon x etická dimenze vztah On (on-on) x vzájemnost vztahu Já-Ty odosobněnost x sebevztažnost a důvěra člověk jako předmět x člověk jako Ten druhý

 - praxe – často redukováno na právní institucionalismus /formuláře/ - před rizikem právní odpovědnosti  =) odcizení pacienta a lékaře – Kafkovský byrokratický systém  - je tato situace v pořádku? Nebo je třeba přezkoumat? Mimonormativní instituty? Neposlušnost právu?  - bylo by vhodné, aby si právníci a bioetici „rozuměli“