KBT U SCHIZOFRENIE MUDr. Petr Možný

OSNOVA: Historický přehled psychoterapie u schizofrenie Skupinové nácvikové programy: Programy žetonového hospodaření (Ayllon & Azrin) Nácvik sociálních dovedností (Liberman a kol.) Integrovaný kognitivně behaviorální program pro schizofreniky – IPT (Brenner a kol.) Individuální psychoterapeutické programy: Zvládání bludů a halucinací (Chadwick a kol., Garety a kol., Kingdon & Turkington) Zvládání negativních příznaků (Kingdon & Turkington) Rodinná terapie schizofrenie: Behaviorální RT schizofrenie (Falloon a kol.) Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie (Tarrier & Barrowclough)

HISTORICKÝ PŘEHLED Psychoanalýza – Freud, Jung Daseinsanalýza – Binswanger, Boss Dynamické směry Behaviorální terapie – 60.léta 20.století – operantní podmiňování (nespecifické) Nácvik sociálních dovedností (nespecifické) – 70.léta 20 století Rodinná terapie schizofrenie – 80.léta 20.století Individuální KBT bludů a halucinací – 90.léta 20.století Individuální terapie negativních příznaků - současnost

ŽETONOVÉ HOSPODAŘENÍ Vytvořili Ayllon a Azrin, 1968 (USA) Uplatnění u chronických psychotických pacientů na uzavřených odděleních Cílem je změna chování Využívá se principů operantního podmiňování Žádoucí chování je odměňováno žetony Výhody: vede ke snížení frekvence nežádoucího chování Nevýhody: náročné na provádění nedochází k přenosu mimo oddělení po ukončení programu efekt dlouhodobě nepřetrvává

NÁCVIK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ (NSD) Vytvořil R.P.Liberman v 70.letech 20.století (USA) Kniha „Social skills training with psychatric patients“ – přeložili M.Šlepecký a P.Možný, pouze samizdat Co jsou to sociální dovednosti Význam nácviku sociálních dovedností Indikace a vyšetření před zařazením do NSD Principy a metody NSD Formát a struktura terapeutického sezení „Moduly“ nácviku sociálních dovedností Postup při provádění NSD

Co jsou to sociální dovednosti Dovednosti, uplatňované v mezilidských vztazích Typy sociálních dovedností Instrumentální dovednosti Emocionální dovednosti Složky sociálních dovedností Dovednost správně vnímat Dovednost správně chápat Dovednost správně sdělovat a reagovat

MODEL PSYCHÓZY VULNERABILITA – STRES (Zubin & Spring, 1977) Psychobiologická dispozice Stresory z okolního prostředí Vrozená Získaná Akutní (životní události) Chronické (rodinná atmosféra) Akutní ataka psychózy PROTEKTIVNÍ FAKTORY - Psychofarmaka - Nácvik sociálních dovedností - Rodinná terapie - Sociální podpora - Chráněné dílny, bydlení aj. PRŮBĚH A VÝSLEDNÝ STAV Dobrý Špatný

Rizikové a protektivní faktory u schizofrenie A) Dobrý průběh a prognóza B) Kolísavý průběh C) Špatný průběh a nejistá prognóza a prognóza Léky Psychobiologická vulnerabilita Léky Psychobiologická vulnerabilita Sociální situace Léky Stresory Psychobiologická vulnerabilita Sociální situace Sociální dovednosti Sociální situace Stresory Sociální dovednosti Sociální dovednosti Stresory Vymizení příznaků Samostatná existence Zaměstnání Uspokojivé partnerské a společenské vztahy Kolísání závažnosii příznaků Potřebuje podporu rodiny Nenáročné zaměstnání Nejisté partnerské a společenské vztahy Přetrvávající příznaky Časté hospitalizace či trvalé umístění do ústavu Invalidní důchod Sociální izolace

INDIKACE K ZAŘAZENÍ DO NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ A) PACIENT TRPÍ TĚMITO SOCIÁLNÍMI NEDOSTATKY: Špatné premorbidní i současné společenské zapojení Negativní příznaky schizofrenie Nedostatečné schopnosti řešit problémy Narušení kognitivních schopností Špatná kvalita života B) PACIENTOVY PŘÍZNAKY JSOU ZHORŠOVÁNY PŮSOBENÍM STRESORŮ Z OKOLNÍHO PROSTŘEDÍ Chybění podpory ze strany rodiny a přátel Negativní vliv narušených emočních vztahů v rodině Negativní životní události Sociální izolace Špatné materiální podmínky

SOCIÁLNÍ VZTAHY PŘINÁŠEJÍ TYTO VÝHODY: Začlenění a ocenění Materiální podporu Testování reality a náhled na nemoc Vzory k napodobení Sledování příznaků Pomoc při řešení problémů Empatii a emoční podporu

PROVÁDĚNÍ NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ Otevřená skupina 4 – 8 pacientů 1 nebo 2 terapeuti 2-3x týdně Trvání 45 – 90 minut Zvládnutí 1 „modulu“ trvá 2 – 4 měsíce

PŘEDPOKLADY K ZAŘAZENÍ DO NSD Pacient dokáže: Přiléhavě odpovědět na jednoduché otázky – jméno, datum narození, dnešní datum, kde je apod. Rozumět jednoduchým větám a používat je Poslouchat druhé nejméně 3 až 5 minut, aniž by je přerušoval Splnit jednoduché třístupňové instrukce, například „Vstaň, jdi k člověku, který sedí u stolu a řekni mu „Dobrý den“ Navazuje kontakty v malé skupině, aniž by si sám se sebou povídal, chodil sem a tam, provokoval druhé, křičel nebo projevoval jiné nepřiměřené chování Dokáže vhodným způsobem projevit vlastní pocity, jako je hněv, strach, radost či zklamání   Dokáže popsat své pocity v určité situaci, například „Byl jsem smutný, když jsem ztratil svou peněženku“

VYŠETŘENÍ PŘED ZAŘAZENÍM DO NSD Rozhovor s pacientem Předcházející záznamy od lékaře, případně sociální pracovnice Údaje o pacientově sociální výkonnosti od opatrovatelů a příbuzných Pozorování pacientovy sociální interakce, komunikace a vztahů k ošetřovatelskému personálu a jiným pacientům na oddělení Scénky, v nichž má pacient za úkol např. představit se; požádat o informace; pochválit Posuzovací záznamy a škály, které vyplňuje pacient nebo jiní posuzovatelé, včetně ošetřovatelského personálu

CHARAKTERISTIKA CÍLŮ V NSD Specifické a konkrétní Pozitivní a konstruktivní Dosažitelné Funkční Ve shodě s právy a odpovědností pacienta Dohodnuté ve spolupráci s pacientem, event. rodinou Opakující se (časté) Aktuální

ZÁKLADNÍ PRINCIPY NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ Vychází z poznatků teorie učení Má jasnou a pevnou strukturu Individuální přístup k pacientovi Počítá se zhoršením kognitivních funkcí Využívá vlivu optimální medikace Přibližuje se přirozeným podmínkám Dbá na generalizaci získaných dovedností

ZÁKLADNÍ METODY užívané při nácviku sociálních dovedností Nácvik jednání Názorné předvedení Pozitivní zpevňování Formování Nápověda Domácí úkoly

STRUKTURA SEZENÍ NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ Uvítání, podání informací o smyslu sezení, představení nových pacientů Kontrola domácích úkolů U každého pacienta stanovíme problém, na němž se bude pracovat Vlastní nácvik s jednotlivými pacienty Zopakování domácích úkolů Zhodnocení sezení, připomenutí doby a místa příštího sezení

„MODULY“ NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ Nácvik komunikačních dovedností Nácvik řešení problémů Zvládání příznaků nemoci Zvládání medikace Navazování přátelství a známostí Náplň volného času Součástí každého modulu je videokazeta s instruktážními scénkami, manuál pro terapeuta a učebnice pro pacienta

MODUL „Nácvik komunikačních dovedností“ 1) Verbální a neverbální projev 2) Zahájení rozhovoru 3) Ukončení rozhovoru 4) Požádání o informaci, o pomoc, o laskavost 5) Vyjadřování pochvaly, přijímaní pochvaly 6) Sdělování kritiky, přijímání kritiky

MODUL „Nácvik řešení problémů“ 1) Formulace problému 2) Návrhy možných řešení („brainstorming“) 3) Hodnocení výhod a nevýhod jednotlivých řešení 4) Volba nejvhodnějšího řešení 5) Plán uskutečnění zvoleného řešení, včetně předvídání překážek 6) Uskutečnění zvoleného řešení 7) Zhodnocení úspěchů a nezdarů; ocenění úsilí

MODUL „Zvládání příznaků nemoci“ 1) Rozpoznávání varovných příznaků 2) Zvládání varovných příznaků 3) Zvládání přetrvávajících příznaků 4) Vyhýbání se alkoholu a drogám

POSTUP PŘI NSD Ne Ano Ano Ne Ne Ano Volba interpersonálního problému Pacient zvolí problém Terapeut zvolí problém Ano Převedení problému do konkrétní situace Přehrání scénky „nanečisto“ Pochválíme vhodné projevy Navrhneme možná zlepšení Zintenzivnit nácvik Zapojit další osoby Uvážit, zda je pacient motivován tento problém řešit Scénku přehraje „model“ Pacient sleduje Pacient, znovu přehraje scénku Terapeut jej „koučuje“ Ano Pochválíme dosažené zlepšení Ne Ne Generalizace do přirozeného prostředí? Je třeba znovu opakovat? Ano Přehrání scénky s jiným modelem či v jiné variantě Zadání domácího úkolu

CHARAKTERISTIKY NACVIČOVANÉ SITUACE Zvládnutelná pro pacienta Konstruktivně a pozitivně laděná Konkrétní Funkční Ve shodě s právy a povinnostmi pacienta Často se opakující Která se nedávno stala nebo může brzy nastat

SLOŽKY ÚSPĚŠNÉ KOMUNIKACE Oční kontakt Přátelský výraz v obličeji Přátelský tón a dostatečná hlasitost Plynulost řeči Přiměřená gesta a postoj Obsah řeči

Integrovaný psychologický terapeutický program pro schizofreniky (IPT) Roder, Brenner, Kienzle & Hodel 1993

Provádění programu IPT Program vznikl v 80.letech 20.století ve Švýcarsku – v Bernu a Münsterlingenu. V 90.letech byl uplatněn v Denním stacionáři ESET v Praze, později i v PL Praha Bohnice, PL Havlíčkův Brod. V roce 1993 vyšel český překlad manuálu v nakladatelství Triton. Hospitalizovaní pacienti či denní stacionář Uzavřená skupina 4 – 8 pacientů, 2 terapeuti Pacienti se srovnatelným kognitivním deficitem Dg. Schizofrenie, po odeznění akutní ataky Reziduální a negativní příznaky v popředí 2-4 krát týdně, trvání 30 – 90 min. První dva podprogramy lze kombinovat Celková doba trvání od 6 měsíců do 5 roků

IPT pro schizofrenii 5 podprogramů 1. Kognitivní diferenciace 2. Sociální vnímání 3. Verbální komunikace 4. Sociální dovednosti 5. Řešení problémů

1. KOGNITIVNÍ DIFERENCIACE Cvičení s kartičkami třídění kartiček podle zvolených kritérií Verbální cvičení Hierarchie pojmů (Dům, Počasí, Dovolená) Synonyma, antonyma (Práce, Radost; Krátký, Ošklivý) Definice slov (Dveře, Zrcadlo, Léto, Vítr) Mnohoznačná slova (List, Čočka, Kohoutek; Krám) Určování z dvojice slov pomocí třetího slova (Sirka – Zapalovač, „Hlavička“; Brusle – Lyže, „Led“) Hledání myšleného předmětu Pomocí otázek, na které protagonista odpovídá pouze „Ano“ a „Ne“. Každý člen skupiny má právo na 2 otázky s odpovědí „Ne“, pak předá právo otázky dalšímu členu skupiny. Kdo předmět uhodne stává se protagonistou dalšího kola.

16 3 SOBOTA ČTVRTEK

2. SOCIÁLNÍ VNÍMÁNÍ Popis a interpretace scének na diapozitivu Popis scénky: Kdo, kde, co dělá, jak vypadá, jak se tváří Interpretace a diskuse: Co se ve scénce děje, proč se to děje, co se dělo předtím, co potom Určení názvu scénky Scénky odstupňované podle mnohoznačnosti, podle emočního náboje.

3. VERBÁLNÍ KOMUNIKACE Doslovné opakování věty (různě dlouhé) Opakování věty vlastními slovy jeden pacient vytvoří větu s určitým slovem, druhý jinými slovy vystihne její smysl Otázky a odpovědi na určité téma Zvolí se téma (Sport, Oblečení, Počasí aj.) Pacienti sestaví seznam slov, vztahujících se k danému tématu Tvoří otázky s těmito slovy, začínající „Co“, „Kdo“, „Kdy, „Kde“, „Jak“, „Proč“ apod. Jiný pacient na tuto otázku odpovídá Sdělení na určité téma 1-2 pacienti si připraví krátké sdělení (např. obsah článku v novinách, povídka, film) Ostatní pacienti se jich pak volně ptají Volná komunikace – diskuse skupiny na určité aktuální téma

4. SOCIÁLNÍ DOVEDNOSTI KOGNITIVNÍ ZPRACOVÁNÍ VLASTNÍ PROVEDENÍ Zadání situace (Terapeut) Definice cíle (Skupina) Sestavení dialogu (T + S) Určení názvu scénky (S) Předvídání možných obtíží (S) Rozdělení funkcí pozorovatelů (T) Odhad obtížnosti (S) VLASTNÍ PROVEDENÍ Názorné předvedení T + Kot. (event. Pac + Kot) Zpětná vazba (aktivní člen, pozorovatelé, pasivní člen, T) Přehrání scénky: pacienti (jeden po druhém) + Kot Zpětná vazba Domácí úkol

5. ŘEŠENÍ MEZILIDSKÝCH PROBLÉMŮ Popis problému: ohraničení, odlišení faktů od domněnek, popis existujícího a žádoucího stavu. „Brainstorming“ skupiny - co nejvíce možných řešení Pro a proti jednotlivých navržených řešení Volba určitého řešení Plánování realizace (event. nácvik pomocí scénky) Zpětná vazba, event. úprava plánu a další scénka Předvídání obtíží a jejich zvládnutí Domácí úkol - uplatnění v reálné situaci V dalším sezení hodnocení úspěchů a nezdarů

INDIVIDUÁLNÍ KBT FLORIDNÍCH PSYCHOTICKÝCH PŘÍZNAKŮ: BLUDŮ A HALUCINACÍ

PSYCHOTICKÉ PŘÍZNAKY Tři příznakové dimenze schizofrenie: POZITIVNÍ PŘÍZNAKY Bludy, halucinace, nepřiléhavé chování, katatonní projevy NEGATIVNÍ PŘÍZNAKY Oploštění emotivity a afektu, citové a sociální stažení, ochuzení řeči, abulie, anhedonie, apatie, pasivita DEZORGANIZACE Rozvolněné asociace, postižení pracovní paměti, pozornosti, exekutivních funkcí, řeči a motoriky Výsledný obraz je společným průmětem příznaků v jednotlivých dimenzích, který se navíc může u jednotlivce v průběhu onemocnění různým způsobem měnit.

TRADIČNÍ PŘÍSTUP Psychoterapie je de facto u lidí trpící psychózou kontraindikovaná (možná je jen podpůrná terapie nebo edukace) ―> vychází jak z biologických, tak analytických i starších behaviorálních pozic Doporučovaná strategie - vyhnout se diskuzi o psychotických fenoménech Floridní psychotické příznaky lze zmírnit pouze farmakoterapií, psychoterapii lze uplatnit až po jejich odeznění

NOVÝ PŘÍSTUP V 80.letech 20.století se objevily snahy využít KBT v terapii floridních psychotických příznaků ve Velké Britanii (Kingdon & Turkington; Tarrier a kol., Chadwick a kol., Garety a kol.) Důvody: Rezistence psychotických příznaků vůči psychofarmakům Nespolupráce pacientů při farmakoterapii Vedlejší účinky psychofarmak Neuspokojivě vysoká četnost relapsů i při pravidelné farmakoterapii Zaměření terapie pouze na psychofarmaka omezuje kontakt mezi pacientem a lékařem

Základní principy KBT psychotických příznaků (Liverpool, 1991) Je důležité pacientům naslouchat a snažit se pochopit smysl pacientových příznaků a problémů. Je důležité uznat smysl příznaků a jejich roli v životě pacienta. Je důležité vytvořit a zdokonalit psychologické léčebné postupy pro pacienty, kteří trpí stálými a nepříjemnými psychotickými příznaky. Je třeba účinnost těchto postupů vědecky ověřit, aby se mohly stát běžnou součástí léčby duševně nemocných.

Hlavní rysy KBT psychotických příznaků Individuální terapie, vycházející z principů KBT Vyšetření, formulace problémů, stanovení cílů, uplatnění terapeutických metod, hodnocení dosažených změn Terapeutický vztah založený na vzájemné spolupráci Odmítnutí pojmu „schizofrenie“ jako vhodné jednotky pro terapii Zaměření na jednotlivé typy psychotických příznaků Zaměření na jednotlivé typy psychotického onemocnění Cílem není „vyléčit schizofrenii“, ale zmírnit utrpení pacienta, zlepšit jeho sebeobraz a zlepšit kvalitu jeho života „Náhled“ není nutnou podmínkou úspěšné terapie

Proces KBT pacientů s bludy a halucinacemi Garety, Fowler & Kupers, 1995 1. fáze: Kognitivně behaviorální vyšetření, navázání terapeutického vztahu 2. fáze: Nácvik metod, umožňujících lepší zvládání floridních příznaků 3. fáze: Vytvoření sdíleného modelu vzniku a udržování psychických potíží („nemoci“) 4. fáze: Zpochybňování bludných přesvědčení a přesvědčení, týkajících se hlasů 5.fáze: Zpochybňování dysfunkčních schémat 6.fáze: Osamostatnění klienta, plánování do budoucna, prevence relapsů

Kognitivně-behaviorální terapie bludů Základní vodítka pro úspěšnou psychoterapii bludů: 1. Empatický, vřelý, opravdový a nepodmíněně akceptující postoj terapeuta. 2. Zkušenost s jednáním s psychotiky a znalost psychotických příznaků. 3. Přesné slovní vyjadřování a konzistence projevu. 4. Shodnout se, že se můžeme v názorech lišit. 5. Umět se takticky stáhnout. 6. Umět přijmout záplavu psychotického materiálu. 7. Vysvětlení kognitivního modelu psychiky.

SPECIFICKÉ RYSY INDIVIDUÁLNÍ KBT U PSYCHÓZ 1. Terapeutický vztah 2. Pružnost terapie 3. Delší doba, věnovaná vyšetření 4. Skromnější cíle

KOGNITIVNÍ MODEL PSYCHIKY Model psychických procesů: A B C A - objektivní události, fakta, podněty („Antecedents) B - kognitivní procesy („Beliefs“) C - emocionální a behaviorální reakce („Consequences“) Laická teorie: A je příčinou C Kognitivní teorie: B je příčinou C

4 typy kognitivních procesů („B“): 1. Myšlenky, představy 2. Interpretace 3. Hodnocení 4. (Dys)funkční předpoklady (kognitivní schémata)

ABC vyšetření bludů 1. Zjištění spouštějících událostí (A) 2. Zjištění emocí a chování (C) 3. Zkoumání bludných přesvědčení (B) přesvědčivost; rozsah; formování; důkazy pro 4. Zkoumání dysfunkčních schémat

ABC analýza bludu Blud Vyvolávající událost Bludné přesvědčení Důsledky Čtení myšlenek Klient nemůže najít slovo, terapeutka jej doplní. Dokáže mi číst myšlenky, věděl jsem to, přistihl jsem ji. Povznesená nálada. Potřeba říci to jiným lidem. Paranoidní Před domem zatroubilo auto. Už jsou tady, přišli mě zabít. Strach. Utíká z bytu. Vysílání myšlenek Klienta při nákupu zaslechne, jak někdo říká slovo, na které předtím myslel („jogurt“). Mé myšlenky jsou přenášeny na jiné lidi. Panika. Prchá z obchodu. Vkládání myšlenek Klientovi náhle napadne vtíravá a odporná myšlenka. Ta není moje, někdo mi ji vyslal do hlavy pomocí vysílačky. Strach, cítí se bezmocný. Snaží se skrýt. Vztahovačnost Pacientův lékař prošel kolem domu a měl vztyčenou hlavu. Myslí si, že je něco lepšího než já a dává mi to najevo. Stud, smutek. Odchází od okna. Megalomanický Známá herečka v TV řekla, že velmi muluje své děti. Myslí tím mě, miluje mě, já jsem její dcera. Povznesená radostná nálada

Zpochybňování bludných přesvědčení 1. Otázky na méně důležité součásti bludu. 2. Zkoumání důkazů, podporujících blud 3. Poukazování na nesrovnalosti a protimluvy 4. Hledání alternativních vysvětlení 5. Zkoumání platnosti alternativních vysvětlení 6. Empirické ověřování platnosti bludu 7. Probírání emočního významu bludu 8. Zkoumání okolností vzniku bludu 9. Zkoumání alternativních vysvětlení tehdejších událostí 10. Zkoumání jádrových přesvědčení, spojených s bludem 11. Zkoumání alternativních jádrových přesvědčení

Kognitivně behaviorální terapie „hlasů“ Vyšetření: Situace Obsah, význam Důsledky (emoce, chování)

Kognitivně behaviorální terapie „hlasů“ 1) Odvádění pozornosti a) Použití walkmana b) Čtení, rozhovor, počítání v duchu, luštění křížovek aj. c) Plánování vhodných činností 2) Zaměření na „hlasy“ a) vlastnosti „hlasů“ b) obsah „hlasů“ c) s nimi spojené myšlenky a emoce d) smysl „hlasů“ 3) Zpochybňování hodnocení „hlasů“ - verbální diskuse: důkazy pro a proti - behaviorální experiment: jednat proti hlasům

Účinnost individuální KBT bludů a halucinací I. Drury et al., 1996 40 hospitalizovaných pacientů s dg. F20, F22 a F25 s floridními bludy a halucinacemi Náhodné rozdělení do 2 skupin po 20: KBT skupina a Kontrolní skupina Program KBT trval 12 týdnů za hospitalizace; Čtyři složky KB terapie: 1. Individuální KT, zpochybňující platnost bludných přesvědčení (3 h/T) 2. Skupinová KT, zaměřená na diskusi o platnosti bludů (3h/T) 3. Rodinná terapie – 1-2 sezení, edukace a diskuse o tom, jak reagovat na pacientovo chování 4. Činnostní terapie, zaměřená na zlepšení sebeobsluhy a socialních dovedností (5h/T) Kontrolní skupina: Stejný počet hodin, věnovaných podpůrné terapii a zájmovým aktivitám. Všichni pacienti brali neuroleptika. Hodnocení stavu před zahájením terapie, po 7 a po 12 týdnech a po 9 měsících od ukončení terapie. Výsledky: U všech pacientů došlo během 12 T k výraznému ústupu psychotických příznaků U KBT skupiny byl ústup rychlejší – jak po 7, tak po 12 T. Po 9 měsících: KBT skupina – 18 pac. bez či s minimálními příznaky; 1 pac. nezlepšen Kontrolní skupina – 9 pac. bez či s minimálním příznaky; 6 pac. mírně zlepšeno; 3 pac. nezlepšeni Závěr: KBT vedla k rychlejšímu ústupu floridních psychotických příznaků a po 9 měsících přetrvávalo zlepšení u podstatně více pacientů než v kontrolní skupině.

Účinnost individuální KBT bludů a halucinací Kuipers, Garety et al., 1997: 60 pacientů s floridními psychotickými příznaky, které nereagovaly na NL Dvě stupiny: KBT (28 pac.) a Kontrolní (32 pac.) – TAU = běžná psychiatrická péče. KBT terapie byla ambulantní, většinou na klinice, někdy i u pac. doma. Trvala 9 měsíců – první 3 měsíce 1x týdně, poté 1x za 2 týdny, sezení trvalo cca 60 min. KBT – nácvik různých metod: relaxace, nácvik soc.dovedností, zkoumání a zpochybňování bludů, zkoumání významu halucinací; zpochybňování dysfunkčních přesvědčení. Hodnocení – před zahájením, po 3, 6 a 9 měsících a 9 měsíců po ukončení terapie. Výsledky: Z KBT skupiny nedokončili 4 pacienti, 4 absolvovali méně než 12 sezení, 20 terapii absolvovalo celou Z kontrolní skupiny nedokončilo 7 pacientů. Po 9 měsících: V KBT skupině – 6 pacientů se zlepšilo výrazně, 8 se zlepšilo zjevně, 1 se zhoršil V kontrolní skupině – 1 pac. se zlepšil výrazně, 9 se zlepšilo zjevně, 3 se zhoršili, 1 suicidoval Po 9 měsících od ukončení terapie se podařilo vyšetřit 23 pac. z KBT skupiny a 24 pac. z kontrolní skupiny. V KBT skupině se dosažené zlepšení nejen udrželo, ale ještě mírně zlepšilo – u 15 pac. došlo ke zjevnému zlepšení Nejvíce ze zmírnila nepohoda, související s bludným přesvědčením; a frekvence halucinací. V kontrolní skupině se stav poněkud zhoršil, takže jen u 4 pacientů bylo zjevné zlepšení stavu. Závěr: KBT u chronických pacientů, u nichž neučinkují NL, zlepšuje jejich stav a vede ke zmírnění nepohody, vyvolané bludným přesvědčením, a ke snížení četnosti halucinací.

KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE NEGATIVNÍCH PSYCHOTICKÝCH PŘÍZNAKŮ Podle Davida G.Kingdona a Douglase Turkingtona zpracoval Petr Možný

Negativní psychotické příznaky Afektivní oploštělost – nevýrazná mimika, monotónní řeč, omezený oční kontakt, malý rozsah projevovaných emocí Alogie – málomluvnost, odpovědi po latencích, chudá slovní zásoba, stručné odpovědi Hypopatie – malá spontánní aktivita, nezájem o vlastní vzhled, o činnost doma, ve škole, v zaměstnání Anhedonie – pocity prázdnoty, malá chuť do činnosti, do vztahů, neprožívání pozitivních emocí Porucha pozornosti – potíže se soustředěním a pamatováním Sociální stažení – uzavírání se do samoty, vyhýbání se druhým lidem

Negativní psychotické příznaky – smysl? Afektivní oploštělost Alogie Hypopatie Anhedonie Porucha pozornosti Sociální stažení „Šok“? – vztahuje se traumatickým vzpomínkám, obrana? demoralizace? Nedostatek myšlenek nebo obtíže s komunikací? Reakce na kritiku? „Dohnán k nečinnosti“? Beznaděj, ochromení? „Přetížení podněty“, úzkost Ochrana před nadměrnou sociální stimulací?

Výsledek po léčbě (9 měsíců) Katamnestické vyšetření (18 měsíců) Srovnání účinnosti KBT a „přátelské podpory“ u schizofrenie resistentní na medikaci Průměr celkového skóre CPRS KBT *** Obě intervence významně zmírnily pozitivní, negativní a depresivní symptomy Trvalé zlepšení při katamnéze bylo jen u KBT Přátelská podpora Výchozí vyšetření Výsledek po léčbě (9 měsíců) Katamnestické vyšetření (18 měsíců) n=90, 19 sezení během 9 měsíců ***Významný rozdíl u obou intervencí ve srovnání výchozím stavem (p<0.0001) CPRS = Comprehensive Psychopathological Rating Scale Sensky et al 2000

Principy a postupy ke zvládání negativních příznaků Falzer, Stayner & Davidson (2004) Negativní příznaky slouží jako indikátor výchozího stavu. V terapii se zaměříme na zjištění, čemu tyto příznaky brání a před čím pacienta chrání. Důležité je obnovit nebo posílit vztahy pacienta s rodinou, známými, úřady, školou. Povzbuzujeme pacienta k tomu, aby sám nesl odpovědnost za zlepšení svého stavu. Nesnažíme se odstranit ze běžného života pacienta všechen strach a úzkost.

Negativní příznaky Zmírnění sekundárních negativních příznaků: Optimální dávky psychofarmak Zmírnění deprese a úzkosti Zaměříme se i na anticipační úzkost/nepohodu Zhodnotíme vliv pozitivních příznaků, zvláště pocitů ovlivňování na dálku a vysílání myšlenek Potenciální obávané důsledky a aktuální vliv pozitivních příznaků

Vliv psychofarmak Terapeutický: Negativní: Zmírnění pozitivních příznaků ? Vliv na negativní příznaky? Snížení rizika relapsu Negativní: Vedlejší účinky – sedace, ztuhlost, třes Přibývání na váze Snížení samostatnosti a sebevědomí

Vliv psychofarmak Bludné interpretace vedlejších účinků: Útlum, třes a ztuhlost – zvyšují pasivitu, pocit ovládání Útlum, bradypsychismus - narušení myšlení Sexuální dysfunkce – blud změny pohlaví, trvalé impotence Strach z náhlého úmrtí, infarktu, iktu Klozapin, typická neuroleptika Někdy je třeba vyčkat, až medikace zmírní poruchu myšlení a nepřiléhavé chování „Dohodnuté“ léky pacienti berou ochotněji

Negativní příznaky Je třeba zvážit jejich ochrannou funkci: Ochrana před nadměrnou stimulací: např. aktivita spíše v noci než ve dne Strach z relapsu pozitivních příznaků Potřeba rekonvalescence: „usebrání v samotě“.

Negativní příznaky Určit motivační faktory specifické pro každého pacienta mobilizující energii Zmírnit tlak na pacienta a bezprostřední očekávání Plánování na několik let: úspěšnost & potěšení

Očekávání úspěchu Cílový stav x Výchozí stav

Očekávání úspěchu Cílový stav x Výchozí stav

Očekávání úspěchu Cílový stav x Výchozí stav

Očekávání úspěchu Cílový stav Výchozí stav x

Očekávání úspěchu Cílový stav x Výchozí stav

Očekávání úspěchu Cílový stav (Cílový stav) Výchozí stav x

Postup při zvládání negativních příznaků Vyšetření Příznaky Potřeby příbuzných Ochranná funkce Ujistit je, že víte, že mají dobrou vůli Individuální plán Radit postoj „vyčkat & neztrácet naději“ Práce s pozitivními Probrat jejich potřeby a problémy Příznaky Poučit je o povaze neg.příznaků Nutnost rekonvalescence Stanovit obecné dlouhodobé cíle – v horizontu 5-10 roků (pokud s tím pacient souhlasí) Stanovit první bezprostřední cíle s časovým rozvrhem Probrat kroky k jejich dosažení - často velmi jednoduché činnosti, někdy dokonce „více odpočívat“

Ne Nacvičit potřebné dovednosti Krátkodobého cíle dosaženo Ano Zapojit další členy rodiny Přehodnotit časový plán Stanovit další postupný cíl Přehodnotit dosažitelnost cíle Zhodnotit připravenost pracovat na dlouhodobějších cílech Stanovit dlouhodobější cíle Vytvořit individuální plán dosažení dlouhodobého cíle

Zapojení rodinných příslušníků/pečovatelů Zapojujeme je vždy, když s tím oni i pacient souhlasí Obvykle opakované pohovory podle potřeby/požadavků Nácvik pomocí hraní rolí a řešení problémů Vytvořit formulaci vzniku a udržovaní problémů a příznaků a sdělit ji rodině k připomínkám a doplnění Vzájemná spolupráce na zmírňování pozitivních i negativních příznaků Udržování naděje Zábrana „nálepkování“

out of negative symptoms You can't push patients out of negative symptoms But you may be able to help them find & open doors David G. Kingdon & Douglas Turkington

Cognitive therapy of schizophrenia Guide to individualized evidence-based treatment DG Kingdon, D Turkington Series Editor: J Persons New York: Guilford 2005

KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ RODINNÁ TERAPIE SCHIZOFRENIE MUDr. Petr Možný

ÚVOD Proč zapojovat příbuzné do léčby schizofrenie? Vliv rodinného prostředí na vznik a průběh schizofrenie Vyjadřované emoce („VE“) Výsledky intervenčních studií RT schizofrenie Formy terapeutických programů pro příbuzné schizofreniků Složky kognitivně-behaviorální intervence v rodinách schizofreniků Behaviorální rodinná terapie – Falloon a kol. Kognitivně behaviorální rodinná terapie – Tarrier a kol. Problémy při provádění programů rodinné intervence v rodinách schizofreniků

Proč zapojovat příbuzné do léčby schizofrenie? Proces „deinstitucionalizace“ – většinu času tráví psychotici mimo léčebné zařízení 65% nemocných se po propuštění z nemocnice vrací do původní rodiny Lehčí ataky se dokonce léčí bez hospitalizace, buď ambulantně, nebo v denním sanatoriu Příbuzní přebírají značnou část odpovědnosti v péči o pacienta Nemají často potřebné znalosti, ani dovednosti Rodinná atmosféra je velmi důležitá pro zdraví pacienta Příbuzní často první rozeznají relaps Tendence hledat viníky za psychotickou krizi Vysoká míra vyjadřování negativních emocí

Vliv rodinného prostředí na vznik a průběh schizofrenie 40. – 70.léta 20.století - Rodinné vztahy jsou příčinou schizofrenie Fromm-Reichmannová – „schizofrenogenní matka“ G.Bateson – „dvojná vazba“ T.Lidz – „manželský rozkol“ nebo „manželská nerovnováha“ L.Wynne – „gumová ohrada“, „pseudovzájemnost“ D.Laing – „mystifikace“, „intruzivita“ M.Selvini-Pallazzolli – „schizofrenní transakce“, „psychotické rodinné hry“ TERAPIE: J.Haley, C.Madaness, M.Selvini-Pallazzolli 60. – 90.léta – Vliv rodinných vztahů na průběh schizofrenie G.Brown – výzkumné studie o „vyjadřovaných emocích“ (EE) Leff & Vaughnová – potvrzení vztahu mezi EE v rodině a rizikem relapsu psychózy

„Vyjadřované emoce“ (Expressed emotions, EE) Induktivně vytvořený pojem Tři hlavní složky: Kritické poznámky Hostilita (Nepřátelství) Nadměrná emoční angažovanost Rodiny se „silně vyjadřovanými emocemi“ (high-EE) a se „slabě vyjadřovanými emocemi“ (low-EE) „Silně VE“ 50-60% relapsů během 9 měsíců „Slabě VE“ 12-25% relapsů během 9 měsíců

Základní charakteristiky rodin podle míry vyjadřovaných emocí: Rodiny se silně vyjadřovanými emocemi: Časté změny v chování k pacientovi; od nadměrně přijímajícího k odmítajícímu Hluboká účast, nadměrná úzkost a nadměrné zaobírání se pacientem Pohoršování se nad pacientovou potřebou se sociálně distancovat Posuzování pacienta jako simulanta, líného, zlovolného Netolerantní, netrpělivý a kritický postoj k chování pacienta Rodiny se slabě vyjadřovanými emocemi: Chování k pacientovi jasné, předvídatelné, s vyjádřením nevtíravého zájmu Zájem a účast, ale nikoliv přehnaná zaobírání se pacientem Respekt k pacientově autonomii i potřebě se sociálně stáhnout Akceptování pacienta jako skutečně nemocného Spíše tolerantní, trpělivý a věcný postoj k chování pacienta Schopnost sledovat své vlastní zájmy, humor, optimismus

Změna otázky: „Co v rodinných vztazích vede ke vzniku schizofrenie?“ „Jak se rodina vyrovnává s péčí o psychicky nemocného?“ „Jakou pomoc ze strany profesionálů rodina potřebuje?“

Výsledky intervenčních studií RT schizofrenie Leff a Vaughnová (1982) – 24 rodin silně VE, 12 rodin RT, 12 rodin KS; 9 měsíců RT – a) edukace; b) skupiny příbuzných; c) individuální RT. Po 9 měsících: RT – 9% relapsů, KS – 50% relapsů Po 24 měsících: RT – 33% relapsů; KS – 75% relapsů Falloon a kol. (1982) – 36 rodin silně VE, 18 rodin RT, 18 rodin KS. 9 měsíců RT – a) edukace; b) nácvik komunikace; c) nácvik řešení problémů Po 9 měsících: RT 6% relapsů; KS – 44% relapsů Po 24 mesících: RT 17% relapsů; KS 83% relapsů Tarrier a kol. (1988) – 92 rodin silně VE, 4 skupiny: 1. Kognitivní RT 9 m; 2.Behaviorální RT 9 m; 3. Pouze edukace – 2 sezení; 4. KS Po 9 měsících: KRT i BRT 12% relapsů; Edu 43% relapsů; KS 53% relapsů Vaughan a kol. (1991) – 36 rodin silně VE, 18 rodin – 10x skupina příbuzných; 18 rodin KS. Po 9 měsících: SP – 41% relapsů, KS – 63% relapsů (NS!) (4 sui v KS)

Formy rodinné terapie u schizofrenie a) Osvětové předášky pro příbuzné a pacienty příznaky; příčiny; průběh a prognóza; terapie; jednání s pacientem b) Krátkodobé programy RT (4 – 8 týdnů) 1. Rodinná intervence po propuštění z hospitalizace (Goldstein, 1994) 6 sezení 1x týdně, celá rodina 1.fáze – edukace o nemoci; 2.fáze – identifikace stresorů; nácvik zvládání stresorů; praktické uplatňování; předcházení stresujícím situacím 2. Podpůrné poradenství pro příbuzné hospitalizovaných pacientů Otevřená skupina příbuzných, 1x týdně. Cíle: Edukace, sdílení emocí, řešení problémů, vzájemná podpora c) Dlouhodobá RT (9 – 24 měsíců) 1. Společná RT (McFarlane) 2. Behaviorální RT (Falloon a kol.,) 3. KB intervence v rodinách schizofreniků (Tarrier & Barrowclough )

Behaviorální RT schizofrenie (Falloon a kol., 1984) 1) Výukový program (2 sezení) 2) Nácvik komunikace (12 sezení) a) Sdělovat pozitivní pocity a informace b) Sdělovat negativní pocity a informace c) Požádat druhé o změnu určitého chování d) Naslouchat druhým, když k nim mluví  3) Nácvik řešení problémů (10 sezení) a) Vymezení problému b) Několik možností řešení problému c) Výhody a nevýhody každého navrženého řešení d) Zvolení určitého řešení problému e) Plán uskutečnění zvoleného řešení f) Zhodnocení výsledku a ocenění vynaloženého úsilí

Behaviorální RT schizofrenie - výsledky (Falloon a kol., 1984) 18 rodin BRT, 18 rodin KS, všechny silně VE 24 měsíců, celkem 30 – 40 sezení Prvních 6 měsíců sezení 1x týdně, další 3 měsíce sezení 2x měsíčně, dalších 15 měsíců sezení 1x měsíčně Sezení v domácím prostředí, 2 terapeuti Během 1. roku: BRT – 6% relapsů; KS – 44% relapsů Během 2.roku: BRT – 17% relapsů; KS - 83% relapsů Ekonomická výhodnost BRT během 24 měsíců.

Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie (Tarrier a Barrowclough, 1992) I. Obecné charakteristiky 1 rodina, 2 terapeuti, sezení na klinice 6 – 12 měsíců, první 2 měsíce 1x týdně, další 3-4 měsíce 2x týdně, další 1x měsíčně Zahájení v době ukončení hospitalizace pacienta II. Úvodní vyšetření příbuzných Jak příbuzný chápe nemoc, její příznaky, vliv léků apod. Současné problémy, spojené s nemocí, situace, spouštěče Jak rodina tyto problémy zvládá, důsledky pro pacienta i ostatní Důsledky nemoci pro příbuzného (materiální, sociální, emoční) Vztah k pacientovi a k ostatním členům rodiny Přednosti a zdroje příbuzného Současné problémy příbuzného, nesouvisející s pacientem (zdravotní, finanční, pracovní, interpersonální)

Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie Výuka o schizofrenii - vychází z toho, jak rodina chápe psychózu 2) Nácvik zvládání stresu (příbuzní) - a) změna situace; b) změna reakce 1. sezení: a) definice stresu b) zjistit soubor aktuálních stresů c) naučit rodinu zaznamenávat stresující situace d) zjistit prostředky, umožňující zvládat stresy 2. sezení: a) projít záznam stresujících situací a jednu zvolit b) podrobná analýza stresující situace c) naplánovat zvládnutí této situace a nacvičit Další sezení: a) zhodnotit úspěch a podle potřeby pozměnit postup b) přenést úspěšné postupy na další situace c) zvolit další situace k řešení

Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie Obecné principy nácviku zvládání stresu: Pracovat na konkrétních příkladech, ne na obecných tématech Podrobná analýza stresující situace Přehrání situace formou scénky Plán na změnu musí být konkrétní a podrobný – co kdo kdy udělá Pozor na „kognitivní bloky“ (mylná přesvědčení) Zaměřit se i na interakce mezi ostatními členy rodiny Zaměřit se na zmírnění kritiky, nepřátelství a nadměrné emoční angažovanosti vůči pacientovi Základní postupy při nácviku zvládání stresu příbuzní): Probrání a analýza problému Změna přesvědčení příbuzných Změna reakce na projevy pacienta Využívání svépomocných technik

Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie 3) Plánování a dosahování osobních cílů (pacient) Určit potíže, problémy a oblasti, kde je třeba změny Ke každému problému přiřadit potřebu Určit přednosti a prostředky, které jsou k dispozici Určit potřebu, na kterou se bude terapie zaměří Vymyslet možnosti, jak danou potřebu uspokojit Stanovit reálný cíl a kroky k jeho dosažení Vypracovat plán těchto kroků, event. jejich nácvik Zhodnotit uskutečnění plánu Naplánovat udržení a rozšíření dosažené změny Zvolit další potřebu, na kterou se terapie zaměří

Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie - výsledky 36 rodin se silně VE, 18 s RT, 18 KS Po 12 měsících: RT – 12% relapsů, KS 43% relapsů Po 24 měsících: RT – 33% relapsů, KS 75% relapsů

Problémy při provádění programů rodinné intervence v rodinách schizofreniků Problémy spojené s rodinami a terapeuty Terapeut se silně vyjadřovanými emocemi Neochota rodiny vzdát se „sekundárních zisků“ Neochota pacienta vzdát se „role nemocného“ Problémy spojené se systémem poskytování zdravotní péče Neochota zavádět nové terapeutické programy Přednost krátkodobým úsporám před dlouhodobými zisky Nelze na nich vydělat, ale jen ušetřit