Úhradová vyhláška, a regulace v letech 2009, 2010 a 2011. MUDr. Zorjan Jojko Sdružení ambulantních specialistů ČR, o.s. Praha 6.12.2010

Proč se lékaři musí věnovat úhradové vyhlášce? České zdravotnictví od roku 1991: nabídka tvoří poptávku, narůstající rozpor mezi odborně-technickými možnostmi péče a finančními možnostmi systému, neexistence legislativy umožňující regulaci čerpání péče přenést do smluvního vztahu mezi pacienta a zdravotní pojišťovnu. U AS: Regulovaný výkonový systém

Komplikovaná historie úhrad a regulací AS (1): Délka období Do r. 2004 - kvartál, Od r.2005 - pololetí, Od 2009 - pololetně počítané, celoročně uplatňované. ----------------------------------------------------------------------------------------------- U výkonů: do roku 2007 limit úhrady v korunách, od 2008 v bodech. hodnota bodu v roce 2007: 1,05 Kč, 2008 a 2009:1,- Kč, 2010: 1,02 Kč. Od roku 2009 existence „degresivní“ hodnoty bodu – 0,30 Kč. - Seznam výkonů - od roku 2006 navýšení úhrady lékařské práce.

Komplikovaná historie úhrad a regulací AS (2): Regulace celkových nákladů : Do r. 2000 - body+ léky+ komplement /1 urč, Od r. 2001 - Regulace na léky a komplement mimo výkony. Od r. 2009 regulace na ZÚM a ZÚLP ve stejném režimu, jako léky a komplement.

Komplikovaná historie úhrad a regulací AS (3): Průměry: Do 2005 kombinace celostátního průměr/ 1 urč a vlastního průměr/1 urč – regulace dle pro ZZ výhodnějšího Od 2006- dosud- jen na vlastní průměr

Komplikovaná historie úhrad a regulací AS (4): Regulace na léky schválené revizním lékařem: Od 2006 včetně léků a PZT schválených RL Regulace při zákazu změny léku: - Od roku 2008. Posuny referenčních období: Do 2009 vždy příslušné pololetí předchozího roku, 2010 má jako ref. období rok 2008, 2011 má 2009.

Komplikovaná historie úhrad a regulací AS (5): ZP může/musí srážku uplatnit: Do 2005 a od 2007 může. 2006 musí. 2008 možnost regulovat 15% ZZ (výkyvy limitů při zavedení RP)

Základní pravidla úhrad AS 2009,10,11.

Úhrady 2009, 10, 11 dle vyhlášky MZ: Výkony (hodnoceny pololetně) 2. Regulace na předpis (pololetně počítané, ale hodnocené celoročně): léků, indukované péče (RTG + laboratoř), ZÚMu a ZÚLPu Vyhláška MZ x „jiná dohoda“: „souhlas“ obou stran, soulad se zdravotně-pojistným plánem ZP, OZP v. ZPMV.

Úhrady výkonů 2009,10,11: ze zákona 48/97 Sb. KORKO 10hod/1 kal.den (Cave: počítáno kvartálně) Bod – 2009: 1,00 Kč, 2010 a 2011: 1,02 („stabilizace středního zdravotnického personálu“). Při menším počtu než 100 urč/pololetí bod 1,- Kč (2011: 50 – 1,02 Kč).....platba konečná bez regulace. Při počtu nad 100 (2011: 50) urč/ pololetí limitace vzorcem: celkový počet bodů v příslušném referenčním pololetí krát počet pojištěnců v letošním pololetí lomeno počet pojištěnců v příslušném referenčním pololetí. - body nad limit 2009-11: 0,30 Kč.

Regulace na předpis léků a zdravotnických prostředků 2009,10,11: Regulační srážka je 40% z překročení nad „x“ % průměru na r.č. dosaženého v roce referenčním pololetí. „x“: 2009: 105 (2008), 2010: 105 (2008), 2011: 105 (2009)..

Regulace na předpis indukované péče 2009, 10, 11: Regulační srážka je 40% z překročení nad „x“ % průměru na r.č. dosaženého v referenčním pololetí. „x“: 2009: 110 (2008), 2010: 110 (2008), 2011: 105 (2009). ------------------------------------------------------------------------------------------ RTG + Laboratoř

Regulace na předpis ZÚMu a ZÚLPu 2009,10,11: Regulační srážka je 40% z překročení nad „x“% průměru na r.č. dosaženého v referenčním pololetí. „x“: 2009: 110 (2008), 2010: 110 (2008), 2011: 105 (2009)

„Záchranné sítě“: Výkony: - změna nasmlouvaného rozsahu poskytované péče, Regulace za předpis léků, induk.péče, ZÚMu a ZÚLPu: nebude uplatněna při ošetření méně než 50 poj. dané ZP za pololetí, má horní limit 15% obratu ZZ u dané ZP, ZP může (nemusí) regulovat. do limitů se nepočítají zdravotnické prostředky s cenou nad 15 tisíc Kč, ZP zohlední změny preskripce dané změnou spektra výkonů ZZ,

Problémy regulace: Vývoj cenové struktury léků (např.: 2008 – 2009 - +11%). Lékárny – dražší, než předepsané léky, „opakované recepty“. Chyby v datech ZP (ZZ nepředepsané léky, „řádkový posun“) 30.4.2010 = 120. den roku 2010 (dodržely jen VoZP a OZP) Možnost medicínského zdůvodnění (OZP v. ostatní ZP). Datum PŘEDPISU. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Maximální vhodné % ZZ k regulaci ? Smysl „regulací“ do kterých spadne 80“ ZZ?

Děkuji za pozornost. www.sasp.cz .