Úhradová vyhláška v praxi aneb jak bude hrazena lůžková a ambulantní péče v roce 2014 a změny v SZV I.Vítová, 30.1.2014

Změny v SZV od 1.1.2014 1. Podmínky vykazování některých výkonů – „Kapitola 4“ Hemodiafiltrace Hemofiltrace Předoperační vyšetření internistou Superkonziliární vyšetření internistou 2. Výkony vykazované spolu s ošetřovacími dny – „Kapitola 5“ Výkon „Dlouhodobá mimotělní resp.podpora novorozence“ - lze vykazovat na ARO a JIP 3. Aktualizace režijních nákladů o inflaci (3,2%)

1. Vnitřní lékařství – 101 – nové výkony: Předoperační vyšetření komplikovaného pacienta internistou - 11024 60 minut , 473 bodů, jen A Superkonziliární vyšetření internistou - 11025 60 minut, 473 bodů, jen A Musí být naplněn obsah výkonu – viz. str.21 Seznamu zdrav.výkonů pro rok 2014, včetně zápisu do dokumentace ! 2. Kardiologie – 107 – změna: Neinvazivní ambulantní monitorování krevního tlaku - 17129 sdílení také pro 001, snížení bodů ze 392 na 186

4. Chirurgie – 501 vypuštění ZUM z výkonů sádrování a přesun do bodové hodnoty Kódy 61113,61123,61125,61129,61131….excize kožní léze a sutura.. nově lze vykazovat s klin.vyšetřením 7. Gynekologie – 603: nové výkony Preventivní prohlídka gynekologem a péče s ní související – 63050 30 minut, 412 bodů - nelze s klinickým vyšetřením, obsahuje zákl.kolposk.vyš.+cytologii Dále je změna u kódu 63532 – nelze vykazovat současně s odběry cervikovag.cyt. a s klin.vyš. Vedení porodu vaginálně-hlavičkou porodní asistentkou při supervizi lékařem - 63120 300 minut , 851 bodů zrušené výkony o63051- preventivní prohlídka o63061 – kolposkopické vyšetření základní

8. Porodní asistentka – 921 – nové výkony: Komplexní vyšetření těhotné ženy porodní asistentkou – 06021 30 minut, 104 bodů, indikace lékařem Kontrolní vyšetření těhotné ženy porodní asistentkou – 06023 20 minut, 76 bodů, indikace lékařem Změna nositele výkonů z lékaře na nelékařského pracovníka bez odborného dohledu: Neodkladná kardiopulmonální resuscitace základní a 10 minut - 09213 Kanylace periferní žíly včetně infuze – 09220 snížení ze 70 na 54 bodů Intravenózní infuze u dospělého nebo dítěte nad 10 let – 09223 snížení z 55 na 39 bodů Pasportizace – upozornění :„výkon není v pasportizaci” – nasmlouvání výkonů přes Portál ZP, každá pojišťovna a RL = odlišné stanovisko k nasmlouvání výkonu

Nasmlouvané výkony zkontrolovat Zjištěné nesrovnalosti konzultovat s odd.AZP, domluvit další postup Pokud zdravotní pojišťovna pacienta výkon nehradí, lékař pacienta informuje a současně ho upozorní, že výkon může být v JN proveden, ale pouze, pokud si jej pacient uhradí sám. Pokud pacient nechce být ošetřen v jiném ZZ, který má tento výkon s pojišťovnou pacienta nasmlouván, a s provedením výkonu v JN nemocnici i přesto souhlasí, musí být učiněn zápis do dokumentace : „Pacient byl informován, že výkon nehradí jeho ZP, s provedením výkonu souhlasí a výkon bude hradit hotově.“ a doplnit podpis pacienta (předejde se následné stížnosti pac. na ZP…..př. Prenatální ECHO vyšetření)

Vyhláška MZ ČR č.428/2013- pro r.2014 Složky úhrady Mechanismy úhrady ambulantní péče Regulační omezení pro ambulantní péči LDN – platba za OD Chyby při vykazování a ne-vykazování Mechanismy úhrady lůžkové péče Regulační omezení pro lůžkovou péči DRG – hlavní zásady – (DRG podrobněji na semináři v úterý 11.2. od 13 hod. v zas.místnosti)

Složky úhrady v r.2014 Referenční (srovnatelné) období je rok 2012 Hrazené služby-zjednodušení proti předchozím letům co do typů úhrad za péči Individuálně smluvně sjednaná složka (KS/KV) Léčiva označená symbolem „S“ (centrová léč.) Ambulantní péče Akutní lůžková péče

Mechanismus úhrady ambul.péče Výkonová úhrada dle odbornosti, tj. body za výkony dle SZV x HB v Kč dle vyhlášky – viz.tabulky Výsledná hodnota bodu HBred bude regulována v závislosti na poměru průměrného počtu bodů na 1 UOP v r.2014 vůči r.2012 HBred= FS + VS (spočtená podle vzorce) UOP – unikátní ošetřený pojištěnec (r.č.) v dané odbornosti (započtený 1 x za rok)

Hodnota bodu pro pojištěnce z EU od 1.1.2013 = 1Kč

Na stránkách www.mzcr.cz je kalkulačka amb.úhrady

Porovnání hodnoty ošetřovacího dne v Kč na LDN – pojišťovna VZP kategorie r.2013 r.2014 navýšení kat. 0 64,68 71,38 6,70 kat. 1 945,21 1 043,11 97,90 kat. 2 1 041,67 1 149,56 107,89 kat. 3 1 138,11 1 255,99 117,88 kat. 4 1 234,56 1 362,43 127,87 kat. 5 1 329,88 1 467,62 137,74

Chybovost ve vykazování a ne-vykazování : 09563 – vykazujeme na pohot.ambulancích k prvnímu klin.vyšetření (1 x 1 den) – 200 b. Nelze k min.kontaktu 09511 – kód hrazen nad paušál 1Kč/bod 09555 – u každého dítěte do 6ti let na pohotovostních i ostat. ambulancích vždy ke klinickému vyšetření (1 x 1 den/odb) 09563 ani 09555 nelze, pokud následuje přijetí k hospit. Objednaná vyš. po propuštění z hospit. – musí být žádanka z ambulance, doklad pro ZP vždy nový, body z dokladů s lůž.žadatelem nejsou započteny do ambulantních bodů.. viz příklad

Hospitalizace na dětském odd.(3H1) od 7. – 10.1.2014 ! Na tomto dokladě je dvojitá chyba: 51023 – nebude započten do amb.bodů 09237 – s lůžkovým žadatelem je výkon považován za agregovaný

Předoperační vyšetření zajistit před přijetím k hospitalizaci, jinak jde o vyžádanou péči z lůžkového oddělení, tj. body se nezapočtou do ambulantních – spadnou do hosp.případu! Výkony, které dle vnitřního Ceníku služeb hradí pacient v hotovosti, nelze již vykazovat zdravotní pojišťovně! Např. UPT..cena v ceníku (dle týdne těhotenství 2800 – 3000 Kč) je cenou za celou hospitalizaci, tj. i za provedení anestez.výkonů u zákroku tzn. :Hradí-li pacient péči hotově, (týká se i cizinců) na všech dokladech i žádánkách uvést, že jde o samoplátce, do IS dáváme vždy kód pojišťovny 400 a to na všech dokladech pacienta!!

Příklad z praxe, kdy se zbytečně připravujeme o body: 1.Na žádance lékař externista žádá o provedení konziliárního vyšetření pro pacienta… 2. Ambulantní zpráva Interní vyšetření:pacient odeslaný z PL Bílá Voda pro otok a bolestivost PDK OA: CHOPN,silikosa,hypertenze,hyperlipidémie,hy prostaty,v mládí údajně revmatická horečka,v r.2010 hosp.na int.odd. pro TIA. FA: : Cardura 4 mg tbl O-O-l,Ramipril 5/25 mg tbl l/2-O-O,Piracetam 8OO mg tbl l-l-O,Famosan 4O mg tbl l-O-O,Tulip 2O mg tbl O-O-l,Tiapridal tbl l-O-l, Buronil 25 mg tbl O-O-l,Anopyrin lOO mg tbl PA: důchodce,dříve kameník 11/12 prodělal těžkou CMP l.dx.,před tím operace ZN sigmoidea,v anamnese také CHOPN, silikosa,hypertenze,hyperlipidémie,hy prostaty,v mládí údajně revmatická horečka,v r.2010 hosp.na int.odd. pro TIA. UZ tepen a žil PDK: Tepny PDK jsou bez vyraznější sklet. změn. Trifasická spektralní křívka tepen PDK bez prokazané stenosy nebo obliterace. Femoropoplitealní hluboký žilní system PDK je průchodný bez trombosy.Bercové žily nelze spoelhlivě vyšetřít.-nespoluprace. Orientačn ějsou detekovatelné bercové žily bez zřejmé trombosy. Prosaknutí podkoží lytka. D-dimery 0,40, ; Dop.: léky stejně,elastická bandáž PDK,vsedě podkládat PDK stoličkou,kontrola při event.zhoršení. Dr.xXX

Od 1.1.2013 již neexistují kódy, které nelze vykazovat s Q výkony, tj. s klinickým vyšetřením!!

Chybně vykázané množství léčiva Doklad RČ PRIJMENI JMENO KOD Název DOP MNOZSTVI Vykázalo NS 11615 0810302350 Broniš Michal 0000502 MESOCAIN 1% INJ SOL 10X10ML 1% 1 243504 11435 396228709 Kudelková Margita 0134595 MEDOCLAV 1000 MG/200 MG INJ+INF PLV SOL 10X1.2GM 3 244200

Kurzor na kód léčiva,klávesou F7

Úhrada lůžkové péče

Mechanismus úhrady – lůžková péče Úhrada formou paušální úhrady Stanoví se z refer.období – CM jednotlivých případů v roce 2012, přepočtený hodnotami v r.2014* TZS* KPp TZS=technická základní sazba 22.000 Kč KPp=koeficient změny podílu pojištěnců u ZP (ve vyhlášce pro hospit. i ambul. složku) Přičte se hodnota ext.péče ref.obd. a takto se spočte úhrada u každé ZP a odvozuje se z ní (po přičtení ambul.úhrady) výše měsíční zálohy

Co ovlivní výslednou úhradu za H péči? Konečná výše úhrady, kterou při vyúčtování ZZ obdrží je závislá na: počtu pacientů (hospitalizačních případů) poměru počtu pacientů 2014/2012 součtu jejich klinické náročnosti – vyjádřené CM poměru CM 2014/2012 celkové hodnotě vyžádané extramurální péče v jiném ZZ v rámci případů hospitalizací, která se odečítá od konečné výše úhrady! Případná revize DRG

Úhrada formou případového paušálu - CMred CMI 2014 <= 105% CMI 2012 neboli průměrný CM na hospitalizační případ 2014 nesmí být vyšší než 105% průměrného CM na hospitalizační případ 2012 CM 2012 se přepočte podle metodiky DRG 2014 PP 2014 nesmí zásadně poklesnout oproti PP 2012 (7-10%) v ideálním případě se výsledná úhrada rovná individuální paušální úhradě, která nebude krácena odečte se extramurální péče 2014 přičtou se léčivapříloha14 (LP na hemofilii, kryoprotein, plazma)

Hlavní zásady pro kódování v DRG: Hospitalizační případ= pobyt pacienta, který nebyl přerušen na více než 1 den ode dne přijetí do propuštění z akutního lůžka Pro správné „zagrupování“ je nejdůležitější časově poslední doklad, který ukončuje hospitalizaci (ne kód 3=překlad) (překlad na oš. lůžko- vždy kód ukončení 4! - je z hlediska DRG ukončení případu hospitalizace) Hlavní dg = ta, která je uvedena na časově posledním dokladě. Jako hl.dg se označuje stav, který byl primárně odpovědný za přijetí k hospit. Je-li takových stavů více, pak se jako hlavní označí ten,který je nejvíce zodpovědný za čerpání zdrojů Jako hlavní dg nelze kódovat ta onemocnění, která vznikla v průběhu hospitalizace

uvádět všechny vedl.dg, které existují při přijetí nebo se vyvinou v průběhu hospit. a mají vliv na péči o pac. při dané hospitalizaci Nezkracovat dobu hospitalizace pod spodní mez pro přísluš.DRG skup. Klíčové výkony – UPV, operační výkony, DRG markery (90795,90798…) Propouštěcí zpráva- uvedení všech dg,musí mít oporu v dokumentaci Příklady z revize: kódování „paušálně“ VDG I64, I639, I26.9, E87.4 – nelze, pokud se jedná o anamnestický údaj v prop.zprávě –kódovat pouze, pokud dg ovlivňují současnou hospitalizaci

Dolní mez: 4 dny, Hospit.: 3 dny Dochází ke krácení váhy (CM) případu!

Kód ukončení 4 – překlad na LDN

odchylky od pravidel vykazování a kódování – nesprávné zařazení případu do skupiny s vyšší RV v roce 2014 oproti roku 2012 „mírnější“ regulace – snižuje se pouze CM, není finanční sankce charakteru „revidovaný CM * ZS“ Zdravotní pojišťovna má právo uplatnit regulaci, pokud: do 30.4.2014 sdělí nemocnici hodnotu vyžádané extramurální péče 2012 oznámí nemocnici nejpozději týden před započetím revize, jestli bude revidovat náhodný vzorek případů nebo revizi vybraných jednotlivých případů

Směrnice Evropského parlamentu a Rady č Směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční péči zaručuje pacientům právo na náhradu nákladů vynaložených na plánovanou péči v zahraničí. . Směrnice předvídá, že pojištěnec bude moci čerpat plánovanou zdravotní péči v jakémkoliv zahraničním zdravotnickém zařízení (ať už veřejném či soukromém), na místě za péči zaplatí v hotovosti a následně požádá svou zdravotní pojišťovnu o náhradu nákladů, které takto vynaložil. V současné době byla vládou schválena novela zákona o veřejném zdravotním pojištění zapracovávající Směrnici a ministerstvo požádalo o projednání novely poslaneckou sněmovnou v prvním čtení. V dané situaci nelze předvídat přesnou podobu, v jaké bude transpoziční novela schválena, ani kdy nabude účinnosti. Do té doby budou zdravotní pojišťovny hradit akutní péči pomocí výpomocné české ZP, u plánované péče stále platí, že si pacient zajistí souhlas své ZP (pokud by po ni chtěl požadovat úhradu za provedené výkony dle této směrnice)

Děkuji za pozornost, trpělivost a spolupráci  Irena Vítová, vedoucí AZP JN, kl. 416