Endosonografické vyšetření rekta Keil R.

Endosonografické přístroje

Radiální endosonografické přístroje

Lineární endosonografické přístroje

EUS – minisondy

Rektální endosonografy

Endosonografické vyšetřeni rekta Vlastní vyšetření patří k technicky jednodušším endosonografickým vyšetřením. K vlastnímu vyšetření se užívá jak rigidních endosonografických sond které jsou součástí klasických ultrasonografickým přístrojů,tak i flexibilních sond, které se užívají k vyšetření horní části GIT.

Autorovo doporučení Z vlastní zkušenosti doporučuji při výuce endoskopické ultrasonografie zahájit tímto vyšetřením. Na stěně rekta lze velmi dobře aplikovat princip stagingu /T1-T4/ Anatomie oblasti je poměrně jednoduchá a prostata či děloha slouží k dobré orientaci.

Autorovo doporučení Přesto doporučuji provádět vyšetření sondou užívanou k vyšetření horní části GIT která umožní delší dosah bez rizika perforace – vyšetření je prováděno pod optickou kontrolou. Dále doporučuji provádět vyšetření přístrojem s radiální sondou a sondu lineární užívat pouze pro cílené intervence po stanovení stagingu.

Příprava před EUS rekta Příprava před vyšetřením by měla být stejná jako před kolonoskopickým vyšetřením – tj. 4 litry fortransu. Naprosto se neosvědčila příprava Yalem Pacienti jsou vyšetřováni v poloze na levém boku bez premedikace.

Indikace vyšetření Tumory rekta a anu Abscesy a píštěle v této oblasti Zánětlivá postižení v této oblasti Tumory prostaty / v kompetenci urologů/

Nádory rekta Tvoří 90% indikací pro toto vyšetření Role EUS je pro toto vyšetření zcela nezastupitelná Pacienti podstoupí před stanovením dalšího postupu vyšetření CT event MR. Ke stanovení lokálního stagingu u pacientů bez vzdálených metastas je však EUS rekta nezastupitelnou metodou

Proč je úloha EUS tak důležitá? V roce 1990 bylo dosáhnuto konsensu v předoperačním postupu u nádorů rekta. U pacientů s lokálně invazivní formou nádoru /T3,T4/ bylo doporučeno provést před operací adjuvantni terapii. Studie prokázaly výrazně nižší rekurenci u těchto pacientů s předoperačním iradiací ve srovnání s pacienty bez této léčby kteří byli primárně odoperováni.

Vlastní technika vyšetření Po předchozí přípravě v poloze vleže je do rekta zaveden endoskopický ultrasonograf. Doporučuji přístroj s optickou kontrolou /video/ nikoliv slepou sondu. Přístroje jsou vybaveny balonkem na distálním konci, který zlepšuje kontakt se stěnou rekta. Během vyšetření je optimální instilace vody do rekta která opět zlepší kontakt s vyšetřovanou plochou.

Vlastní technika vyšetření Technika se zdá jednoduchá – v přímé trubici jako je rektum nelze přehlédnou lézi. Pokud léze není cirkulární, opak je pravdou. Nádor či polyp lze opakovaně minout. Z těchto důvodů je slepá sonda nevhodná. Doporučuji přístroj pod kontrolou zraku zavést nad laesi , nafouknout balon a poté odsát vzduch a naplnit rektum vodou.

Vlastní technika vyšetření Poté přístroj pomalu vytahujeme distálně a sledujeme zda se na obrazovce objeví infiltrace stěny nádorem. Pokud ano, je vhodné celý vyšetřovací postup alespon jednou zopakovat. Hrozí riziko over či understagingu. K mému překvapení i po letech praxe je i jasně patrná laese často opakovaně minuta a vyšetření je nutno opakovat.

Nejčastější indikace v oblasti anorekta Nádory rekta Jsou nejčastějším nálezem a v klasifikaci TNM je nejčastějším nálezem T3 NO T2 a T1 jsou naprostou raritou a pokud jsou nalezeny je nutno je okamžitě operovat – jejich progrese je neuvěřitelně rychlá. Síla ERUS spočívá v absolutní přesnosti – diagnostika pomocí MR většinou stanoví nižší stadium TNM

Srovnání s ostatními zobrazovacími metodami Nadřazenost ERUS nad CT a MR v lokálním stsagingu byla jasně prokázána rozsáhlými multicentrickými studiemi. Sensitivita ERUS je dle těchto studií 89% Specificita ERUS je 86% V případě CT jsou udávány údaje mezi 65-75% V případě MRI jsou udávány údaje mezi 75-85% /Kwok H 2000,Thaler W 1994,Guinet C 1990.

V čem je tedy hlavní role ERUS v diagnostickém postupu? Bylo prokázáno a mé vlastní zkušenosti to potvrzují, hlavním přínosem ERUS v diagnostickém a terapeutickém procesu je změna terapeutického postupu. Asi u 30% pacientů je nádor T3 klasifikován jako T1 či T2 /understaging/. Díky ERUS je u těchto pacientů předoperačně provedena chemoradiotherapie a zlepšena prognosa.

V čem je tedy hlavní role ERUS v diagnostickém postupu? Analýza nákladové efektivity prokázala, že pro pacienta je nejefektivnější v diagnostice nádorů v oblasti anorekta stanovit staging pomocí kombinace CT /k vyloučení vzdálených metastas/ a ERUS /k provedení lokálního stagingu/. Obavy z tzv overstagingu pomocí ERUS nebyly nikdy potvrzeny./Hawes 1993/. Bylo tedy jasně prokázáno, že ERUS nevystavuje pacienty riziku nadbytečné léčby.

Postižení uzlin /N staging/ V této oblasti hraje v lokálním stagingu ERUS stejnou roli jako při stanovení T stagingu. Specificita a senzitivita metody kolísají okolo 80%. Tyto výsledky nejsou signifikantně vyšší ve srovnání s CT a MR. /Uzliny jsou poněkud většímm útvarem který tyto metody dokážou již zachytit/.

Praktická poznámka pro N staging Doporučuji provedení ERUS buď těsně pro provedení diagnostické kolonoskopie či v několikadenním odstupu. Důvodem je možnost diagnostiky falešně pozitivních uzlin – po biopsii dochází k jejich krátkodobému zvětšení.

Role lineárního ERUS v oblasti rekta Role lineárního ERUS v této oblasti může teoreticky spočívat v provedení cílené biopsie z podezřelých uzlin. Senzitivita a specificita jsou v tomto případě velmi vysoké.

Lineární sonda pro ERUS s bioptickou jehlou

Role lineárního ERUS v oblasti rekta Vzhledem k tomu, že je však všeobecná shoda o riziku zanesení metastas do okolí /uzliny mohou být negativní/ není v současné době doporučováno provádět cílenou biopsii z uzlin v této oblasti.

Staging po provedení chemoradiotherapie V tomto případě se jedná o složitější diagnostický proces. Po provedení chemoradiotherapii dochází k signifikantní regresi nádoru. Vyšetření je komplikováno prosáknutím rekta po provedené iradiaci.

Staging po provedení chemoradiotherapie I když dojde k regresi je potvrzeno z resekátu, že mikrometastázy zůstávají v zdánlivě nepostižené tkáni. Proto je nutno v diagnostickém procesu pokračovat dle původních TNM hodnot. V žádném případě nedoporučuji v případě negativního nálezu odkládat chirurgické řešení!

ERUS u nádoru T3

ERUS u nádoru T3

ERUS u nádoru T3

Závěr Endoskopická ultrasonografie rekta je rutinní metodou která má nezastupitelnou roli v lokálním stagingu nádorů. V současné době je poněkud opomíjenou metodou – nejedná se o průlomové vyšetření skýtající možnosti publikace či jiného zviditelnění. Proto není v ČR rutinně využívána.