Projekt EPP-ED Standardizovaný protokol prevence stranové záměny při chirurgických výkonech Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Šmehlíková J.: Fakultní nemocnice Hradec Králové Ochrana a bezpečí pacientů v EU, Praha 6.12.2004 Podpořeno grantem IGA MZ ČR č. NO 7723-3

Zdravotnické zařízení dílna, továrna na zdraví zdroj rizik diagnostické procedury, intervence, vysoce účinné léky, nozokomiální infekce, přenos infekcí  hepatitida B,C, HIV opomenutí, nedbalost, chybná rozhodnutí. komplikovaný systém nestabilní individuální episody časový stres neúplné informace

IOM (USA) 2000: „To Err is Human: Building od Safer Health System“ Bezpečnost pacienta při chirurgických výkonech Krvácení Ranná infekce Cizí těleso v operační ráně Technicky špatné provedení Záměna při stranové operaci pokládána za výjimečnou Kohn LT et al.: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine, Washington, DC, National Academy Press; 2000)

Incidence záměn při stranových operacích 1997 Americká ortopedická společnost, dotazník 1560 dotazovaných; 1050 odpovědí 16% účastno episody, při které došlo k záměně, ale byla rozpoznána před l. incizí 21% provedlo chybnou operaci během své profesní kariéry Vypočtena incidence 1 : 27 686 Johnson 2000* Incidence 1 : 16 000 *Johnson PQ: Wrong site Surgery. Orlando 2000

1 Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů Joint Commission on Acreditation of Healthcare 1995* 197 episod pochybení při stranových operacích neexistence institucionálního doporučení a kontroly dodržování organizační kultury vyloučení pacienta a členů rodiny z procedury identifikace správné strany vyloučení některého člena operačního týmu z procedury poučení pacienta špatná komunikace mezi členy operačního týmu a pacientem zvláštní pacientovy charakteristiky (mentální změny, morbidní obesita apod.) * JCAHO: Sentinel Event Alert; 2001; Issue 24

2 Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů neadekvátní uložení pacienta neadekvátní zdravotní záznam nečitelné, rukou psané záznamy používání zkratek při popisování chirurgických procedur, místa a laterality operace neúplná nebo nepřesná komunikace mezi členy operačního týmu účast více než jednoho chirurga při provádění operace

3 Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů provádění více procedur na více místech během jedné operace spoléhání se pouze na operatéra při určování správné strany operace tlak na zkrácení předoperačního období neobvyklé nástroje nebo neobvyklý operační postup časový tlak nebo emergence v průběhu operace

Strategie ke snížení rizika vypracovat doporučení jak, kdy a kdo označí operační stranu do procedury identifikace správné strany operace zapojit aktivně pacienta a jeho rodinu k operaci připravit úplný zdravotní záznam (obálka, anamnéza, fyzikální nález, předoperační vyšetření) přehlédnout protokol o informovaném souhlasu přehlednout výsledky dostupných zobrazovacích metod přímé pozorování označené operační strany před zarouškováním verbální verifikace správné strany všemi členy operačního týmu time out operačního týmu před zahájením operace kontroly compliance členů k týmu k předepsané verifikační proceduře

FN Hradec Králové - srpen 2003 JCAHO - červenec 2003 doporučení pro organizaci práce zdravotníků při přípravě klientů před stranovými operacemi universální verifikační protokol FN Hradec Králové - srpen 2003 převzat protokol klinikám poskytnuto přehled literatury k tématu v elektronické podobě in extenso originální doporučení JCAHO směrnici ředitele kontrola praxe po 9 měsících

Postoj klinik operačních oborů k doporučenému postupu u stranových operací NE CELKEM Písemný protokol KDY, KDO, JAK 6 12 Verifikační protokol zakládán 10 2 Verifikační protokol samostatně 7 3 Indikace prováděny v přítomnosti pacienta Narkóza až po příchodu operatéra 9 Všichni na operačních sálech poučeni Kontrola vedením klinik 11 1

Pacient potvrzuje stranu operace Při indikačním semináři 5 Při zakreslování operačního řezu 2 Těsně před operací na sále 4 Jindy 1 Celkem 12

Operační program se sestavuje na základě: Verifikační protokol 1 Primární zdravotnická dokumentace (chorobopis, ambul. karta) 8 Ambulantní kniha Jiný záznam 2 Celkem 12

Závažnost problematiky je pociťována Z přehledu lze vyvozovat některé závěry: Závažnost problematiky je pociťována 10 klinik ze 12 reagovalo na směrnici ředitele a začalo používat verifikační protokol 2 kliniky neprovedly, obhajují se ideologicky: Verifikační protokol pokládají za „ředění odpovědnosti“, odpovědný je pouze operatér Argumentace specifikou dětské chirurgie, mají vlastní sofistikovaný text 11 klinik ze 12 provedlo v posledních 9 měsících kontrolu postupu s ohledem na stranové operace. Není pochopena nutnost standardizace Jen 50% z nich má jasně popsanou činnost při stranové operaci

Není pochopena role pacienta Z přehledu lze vyvozovat některé závěry: Není pochopena role pacienta 1/2 nemocných se účastní aktivně při indikační rozvaze 1/3 nemocných je dotazována až na operačním sále Souhlas při zakreslování operačního přístupu operatérem není explicitně využíván Podceňována je týmová spolupráce 1/3 narkóz začíná před příchodem operatéra Ve 2 případech ze 12 nejsou všichni informováni o straně operace

ZÁVĚRY K zavedení standardního protokolu k prevenci stranových záměn nestačí plná informovanost zdravotníků Je nutná kontrola nejen ze strany vedení klinik, ale také vedení nemocnice Bezpodmínečně nutno trvat na kodifikaci postupu na zavedení verifikačního protokolu na 100% spoluúčasti pacienta při označování strany na 100% informovanosti všech členů týmu