Mgr. Jan Zapletal – vedoucí oddělení správy zdravotních pojišťoven MZ Pojetí „standardu“ a „nadstandardu“ v systému veřejného zdravotního pojištění Foto: idnes.cz Mgr. Jan Zapletal – vedoucí oddělení správy zdravotních pojišťoven MZ

Vymezení standardu ve veřejném zdravotním pojištění ustanovení § 13 zákona o v. z. p. – nárok pojištěnce na úhradu zdravotních služeb za podmínek stanovených zákonem (vztahuje se i na úhradu léčivých přípravků a zdravotnických prostředků) hrazeny jsou všechny zdravotní služby poskytované postupem lege artis (v kontextu českého právního řádu „na náležité odborné úrovni“), pokud nejsou stanoveny omezující podmínky vždy je třeba dbát naplnění základní definice podle § 13 zákona o v. z. p. - hrazené služby odpovídající stavu pojištěnce a účelu poskytování, přiměřeně bezpečné, v souladu s poznatky lékařské vědy, prokazatelná účinnost omezující podmínky nároku na úhradu mohou být stanoveny přímo zákonem – např. očkování proti chřipce se hradí jen u osob nad 65 let věku nebo IVF se hradí jen do dosažení 39 roku věku dále mohou být omezující podmínky stanoveny vrchnostenským rozhodnutím vydaným na základě zákona – typicky indikační a preskripční omezení v rozhodnutí SÚKL o úhradě léčivého přípravku v ambulantní péči shodným způsobem může být limitována i výše maximální úhrady - např. limit úhrady v příloze č. 3 pro zdravotnické prostředky nebo stanovená výše úhrady pro léčivý přípravek v rozhodnutí SÚKL

Vymezení standardu ve veřejném zdravotním pojištění u výkonu (zákon vs Vymezení standardu ve veřejném zdravotním pojištění u výkonu (zákon vs. vyhláška) - v praxi se nadále lze setkat s názorem, že výkon je běžně hrazen pouze tehdy, pokud jej obsahuje Seznam zdravotních výkonů čl. 31 Listiny obsahuje tzv. reservatio legis - výhradu zákona – právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon zákaz určení nároku pojištěnce (nikoliv konkretizace) prostřednictvím prováděcího právního předpisu několikrát potvrdil i Ústavní soud (např. lázeňská vyhláška, zrušení nadstandardů) ani samotný zákon o v. z. p. ale nikde nestanoví, že rozsah hrazené péče je určen Seznamem zdravotních výkonů, ten se výslovně použije pouze pro vykazování, a to jen v případě, že se poskytovatel a zdravotní pojišťovna nedohodnou jinak (viz § 17 odst. 4 zákona o v. z. p.) pojištěnci tedy nelze bránit v přístupu ke zdravotní péči jen s odkazem na její nezařazení do Seznamu zdravotních výkonů zákon o v. z. p. po transparenční novele výslovně umožňuje zdravotním pojišťovnám podávat návrhy na zařazení výkonů (od 1. 9. 2015 bylo podáno 487 návrhů, přičemž ze strany ZP jich bylo navrženo pouhých 7)

Vymezení standardu ve veřejném zdravotním pojištění u výkonu - důsledky poskytovatel zdravotních služeb bude z praktických důvodů při indikaci vhodné péče pro konkrétního pojištěnce primárně vycházet ze Seznamu zdravotních výkonů (není pochyb o naplnění základních podmínek a tedy vysoká pravděpodobnost úhrady ze strany ZP) absence výkonu v Seznamu zdravotních výkonů ovšem nijak nevylučuje jeho indikaci jako hrazeného z veřejného zdravotního pojištění – problém může být v prokazatelném naplnění obecných zákonných podmínek ve vztahu k individuálnímu nároku pojištěnce lze proto doporučit projednání se zdravotní pojišťovnou (nikoliv schválení) zejména tehdy, kdy se nebude jednat o standardní metodu léčby – konečné rozhodnutí o použití zvoleného postupu je vždy na ošetřujícím lékaři poskytovatel zdravotních služeb by měl provedení takového výkonu vykázat – způsob úhrady potom závisí na zvoleném úhradovém mechanismu a případné doplňkové dohodě se zdravotní pojišťovnou v případě výkonů, jejichž výskyt je častější, je vysoce žádoucí navržení na zařazení do Seznamu zdravotních výkonů (zdravotní pojišťovna, odborná společnost, případně MZ)

Vymezení standardu ve veřejném zdravotním pojištění - léčivé přípravky a zdravotnické prostředky u léčivých přípravků nárok pojištěnce definován v souladu se zákonnými pravidly – v ambulantní péči je hrazen, pokud mu byla přiznána rozhodnutím SÚKL úhrada v každé skupině léčivých látek podle zákona o v. z. p. musí být vždy nejméně jeden plně hrazený (bez spoluúčasti) léčivý přípravek aktuální nález ÚS – nestačí jeden ve skupině, pokud skupina léčivých látek obsahuje léčivé přípravky směřující k léčbě různých onemocnění je nutné, aby pojištěnec měl vždy nárok na plně hrazený léčivý přípravek vzhledem k jeho diagnóze pravděpodobně nutná revize v jednotlivých skupinách léčivých látek, kde by nemusela být podmínka naplněna v lůžkové péči léčivé přípravky hrazeny v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění (bez spoluúčasti) kladen tedy důraz na individuální zdravotní stav pojištěnce – nelze paušalizovat, že pro každého pacienta se stejným problémem, bude nutně třeba užít stejný léčivá přípravek

Vymezení standardu ve veřejném zdravotním pojištění - léčivé přípravky a zdravotnické prostředky zdravotnické prostředky v ambulantní péči – buď regulováno přílohou č. 3 zákona o v. z. p nebo se spoluúčastí 25 % s účinností od 1. 1. 2019 zrušeno ÚS (problém v určení ekonomicky nejméně náročné varianty průzkumem trhu zdravotní pojišťovnou – číselník VZP) novela zákona o v. z p. – projednáno vládou, aktuálně 1. čtení v PSP ČR – předpoklad nabytí účinnosti k 1. 1. 2019 nová kategorizace zdravotnických prostředků - většina produktů zařaditelná do skupin = nižší spoluúčast pojištěnců transparentní možnost racionalizace výše úhrady pro skupinu zaměnitelných zdravotnických prostředků – cenová soutěž nebo dohoda o nejvyšší ceně zdravotnický prostředek s nejnižší nabídnutou cenou (úhradou) povinně preferován v rámci smluvní politiky zdravotních pojišťoven a vyjmut z regulačních omezení v lůžkové péči stejně jako u léčivých přípravků hrazeny v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění (bez spoluúčasti) rovněž předmětem kritiky ÚS, nicméně úprava ZUM číselníku nebyla zrušena

Možnosti spoluúčasti pojištěnce na hrazených službách – současný stav nutno rozlišovat zdravotní výkony, léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a kombinace výkonů se ZUM a ZULP významnou překážkou § 11 odst. 1 písm. d) zákona o v. z. p. – za poskytnutí hrazených služeb nesmí poskytovatel zdravotních služeb přijmout žádnou úhradu vykládáno tak, že v případě „nákladnější“ varianty výkonu se stejným účinkem, není možné doplatit pouze rozdíl, ale celý výkon - pojištěnec se fakticky vzdává svého nároku v lůžkové péči zároveň není jednoznačně určena výše úhrady použitého zdravotnického prostředku – pojištěnec se vzdá nároku na nejméně ekonomicky náročné provedení a hradí plnou cenu „nadstandardního“ materiálu problém nečiní spoluúčast u léčivých přípravků a zdravotnických prostředků v ambulantní péči, které mají stanoveny úhradu nebo limit úhrady

Možnosti spoluúčasti pojištěnce na hrazených službách – současný stav nejčastěji je s možností nadstandardu spojována kombinace výkonu a použitého materiálu – např. oční čočky nebo kloubní náhrady v případech, kdy lze stejný výkon použít jak se základním, tak s nadstandardním materiálem, je možné vykázat zdravotní pojišťovně pouze výkon - pojištěnec následně platí plnou cenu použitého materiálu nelze oddělovat, pokud použití jiného materiálu nese i použití nákladnějšího výkonu než ve standardním provedení doplatek rozdílu mezi nárokem a skutečnou cenou často řešen prostřednictvím daru pacienta nadaci, která následně zasílá příslušnému poskytovateli zdravotních služeb uvedený postup řeší problém s § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb. – jde částečně o obcházení zákona, nicméně nelze vyloženě hovořit o protiprávnosti takového jednání problémem je nízká ochrana pojištěnce – výkon i materiál může být vykázán plně zdravotní pojišťovně a zároveň účtován pojištěnci (vysoké riziko častých sporů)

Závěr v současné době je ne/možnost využití nadstandardu značně ovlivněna zněním právních předpisů (vyloučení možnosti přijmout od pojištěnce za hrazené služby dodatečnou úhradu, nejasné určení výše úhrady u výkonů nebo ZUM) při kombinaci výkon/ZUM, lze samostatně vykázat zdravotní pojišťovně výkon, a nadstandardní materiál v plné výši účtovat pojištěnci doplácení rozdílu mezi základní a nadstandardní variantou prostřednictvím třetí osoby je obcházením zákona nelze ovšem a priori dovozovat nezákonnost takového jednání, zejména za situace, kdy je s tím srozuměn jak pojištěnec, tak jeho zdravotní pojišťovna případné zakotvení spoluúčasti pojištěnce nad rámec jeho nároku ze zdravotního pojištění vyžaduje změnu právní úpravy – nutnost politické ochoty pro transparentní řešení

Děkuji za pozornost!