MUDr. Hana Petrášová Radiologická klinika FN Brno a LF MU Kazuistiky z Tu GIT MUDr. Hana Petrášová Radiologická klinika FN Brno a LF MU

1. Muž 86 let Chir.amb. - týden bolesti břicha, které dnes intenzivní, hlavně v pravé polovině, nausea ani zvracení nebyly, stolice dnes, větry odcházejí břicho hůře prohmatné, tuhé, poklepově i palpačně bolestivé, v pravém hypogastriu až peritoneální, velká měkká scrotální kýla, zcela nereponibilní

RTG S+P UZ břicha Ložisko jater - v.s. meta

na UZ susp. meta v játrech, iontová dysbalance klinicky ileus, břicho nad niveau, bez peristaltiky, peritoneální dráždění v pravém hypogastriu ad CT

Játra s objemným ložiskem v S5-8, vel Játra s objemným ložiskem v S5-8, vel. přes 10 cm, výrazně nehomogenně hypodenzní postkontrastně, další 2 menší ložiska jsou v S4a/8 vel. 34 a 17 mm. Obrazu dominuje rozšíření tlustého střeva (nejvýrazněji cékoascendens, které příčně téměř 10 cm), prostornější místy i tenké kličky, v oblasti levého třísla je patrná hernie (až do skrota), která obsahuje přechod c. descendens-sigmoideum. Aborálním směrem pak již tlusté střevo nerozšířené, v přechodové zóně zde naznačeně úsek střeva s akcentovanou stěnou, do okolí pruhovité denzity. Kýlní branka šíře 7x4,5 cm. V kýlním vaku něco tekutiny. V dutině břišní malé množství volné tekutiny - lem kolem jater a v malé pánvi. Tekutina v levém hemiskrotu. Močový měchýř není rozvinutý, mimo moč. katetru obsahuje ještě 36mm konkrement. V retroperitoneu, na mesenteriu a v malé pánvi neprokazuji patologicky zvětšené uzliny.

rozšíření tlustého střeva ložiska jaterní, maligního char. - MTS. přechodová zóna v oblasti c. descendens-sigmoideum, tento úsek střeva zavzat do skrotální kýly cékoascendens příčně téměř 10 cm

Ileózní stav způsobený v. s. drobným tumorózním infiltrátem na c Ileózní stav způsobený v.s. drobným tumorózním infiltrátem na c. sigmoideum ve skrotální kýle.

Operace z vitální indikace - rozvinutý ileózní stav a peritoneální příznaky v pravé polovině břicha. V DB hnisavý výpotek, nekróza pravé poloviny colon. Po repozici skrotální kýly vlevo nález skirhotického tumoru sigmatu, který je příčinou ileózního stavu. Provedena subtotální kolektomie, terminální ileostomie.

Histopatologie: Duplicitní adenocarcinom intestinálního typu: 1. plochý tumor v colon ascendens- dobře diferencovaný adenoca 2. středně diferencovaný intestinální adenoca c. sigmoideum, cirkulárně obrůstající lumen T3 N0 M1

Obstrukční ileus tlustého střeva Méně častý než tenkého střeva - 20%  Příčina – závislost na věku – v dospělosti nejčastěji maligní tumor + divertikulitida (typicky sigma), 90% všech případů obstrukce colon. Etiologie : malignita - CRC (nejčastější, 50-60%) divertikulitida colon volvulus (céka, sigmatu) ischemická kolitida obstipace

2. Žena 53 let, st.p. HPDE pro adenoca duodena v r. 2004, st.p. HYE+AE r. 2008 pro ca ovaria. 4 dny trvající bolest kolem pupku, stolice od té doby nebyla, bez nauzey či zvracení palpačně hmatná bolestivá oválná rezistence příčně mezogastriem

RTG břicha Bez známek ileozního stavu na RTG či pneumoperitonea.

UZ břicha Res: vnitřní kýla (Petersenova) s parc. volvulem ? Ad CT V mezogastriu detekuji hyperechogenní pruhovitou strukturu průměru 57mm, která v.s. odpovídá mezenteriálmínu tuku. Na periferii je lemována roztlačenými střevními kličkami, Navíc do centra této struktury zavzatá další klička střevní, která je směrem doleva laterálně stlačována. Směrem doprava a kaudálně je patrné zaškrcení tohoto hyperechgenního mezenteria na 17mm- jedná se v.s. o branku suspektní vnitřní kýly. V místě suspektní kylní branky (pravé mezohypogastrium) je mezenteriální tuk vířovitě skroucen - nelze tedy vyloučit ani parc. volvulus závěsu Res: vnitřní kýla (Petersenova) s parc. volvulem ? Ad CT

Pod dolním okrajem jater - lehce mediálně je patrná kýlní branka, kterou vtažené podél kolon tranversum mesenterium, tenké kličky abor. ilea,, nelze vyloučit ani invaginaci na abor. tranvertsu, na herniovaném mesenteriu zvětšené uzliny, cévní kmeny se sytí, stejně jako stěna hrniovaných kliček, nicméně volvulus těchto kliček, mesentria nelze vyloučit.. tenké střevo ani žaludek není dilatovaný. res: st.p.HPDE, t.č. s nálezem vnitřní kýly, zřejmě v defekti mesokolon tranversum s herniací abor. ilea, mesenteria, podél col. transversum.

Invaginace term. ilea a cékoascendes do c. transvesum

Operace: nacházíme invaginaci oblasti céka do pravého tračníku, což odpovídá hmatné rezistenci. Provedena desinvaginace tlakem, oblast céka tvrdá, působí tumorózním dojmem, proto resekce - pravostranná hemikolektomie s rekonstrukcí ileotransversoanastomózy. Histopatologie: dobře diferencovaný adenoca céka T3 N0

Invaginace Epidemiologie: 95% invaginací u dětí, u dospělých v 90% identifikujeme fokální lézi jako vedoucí bod „lead point“ Vedoucí body: GIT malignita (nejčastější příčina u dospělých) CRC, meta např. maligního melanomu, ca prsu, ca plic, lymfom  benigní neoplázie (GISTom, polyp, lipom) vrozené - (Meckelův divertikl, duplikační cysta)  zánět – periapendikulární infiltrát trauma - murální hematom

Děkuji za pozornost!