Školení ve standardu dokumentace Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG číslo projektu CZ2005/017/518.05.03.02.0002 Program Evropské Unie Transition Facility pro Českou republiku Školení ve standardu dokumentace xxx STAPRO, s.r.o. Ministerstvo zdravotnictví ČR 1

Školení ve standardu klinické dokumentace Operační protokol

Operační protokol Důraz musí být kladen na přesnost časových informací o zahájení a ukončení operačního výkonu. Samotný popis operačního výkonu je formou eseje. Operační protokol musí být sepsán bezodkladně po skončení operačního výkonu.

SAK:

SAK:

Struktura operačního protokolu (1)

Struktura operačního protokolu (2)

Struktura operačního protokolu (3)

Struktura operačního protokolu (4)

Vlastní text operačního protokolu (1) Indikační rozvaha Popis operačního výkonu – informace o: typu anestézie, (???) operačním přístupu, peroperačním nálezu, operační technice, odebíraných biologických vzorcích, uzávěru operační rány včetně techniky uzávěru použitých materiálech indikační rozvaha v samostatném odstavci, jasně popisuje důvod výkonu a důležitá vyšetření, o které se indikace opírá Popis operačního výkonu – musí standardně obsahovat informace o typu anestézie, operačním přístupu, peroperačním nálezu, operační technice, odebíraných biologických vzorcích, uzávěru operační rány včetně techniky uzávěru a použitých materiálech. U cévních operací musí přesně udávat délku klampování magistrálních tepen. Musí být uvedeny veškeré bezprostřední peroperační komplikace včetně iatrogenních poraněních a způsobu jejich řešení. Operační záznam musí obsahovat informaci o kontrole použitého materiálu a nástrojů včetně jejich počtu, tento musí být potvrzen identifikací a podpisem. Obsahuje explicitní vyjádření o tom, zda nastaly či nenastaly komplikace. Případné doporučení pro pooperační sledování a léčbu je v chorobopisu, nikoliv v operačním protokolu

Vlastní text operačního protokolu (2) Musí být uvedeny veškeré bezprostřední peroperační komplikace včetně iatrogenních poraněních a způsobu jejich řešení. Obsahuje explicitní vyjádření o tom, zda nastaly či nenastaly komplikace. indikační rozvaha v samostatném odstavci, jasně popisuje důvod výkonu a důležitá vyšetření, o které se indikace opírá Popis operačního výkonu – musí standardně obsahovat informace o typu anestézie, operačním přístupu, peroperačním nálezu, operační technice, odebíraných biologických vzorcích, uzávěru operační rány včetně techniky uzávěru a použitých materiálech. U cévních operací musí přesně udávat délku klampování magistrálních tepen. Musí být uvedeny veškeré bezprostřední peroperační komplikace včetně iatrogenních poraněních a způsobu jejich řešení. Operační záznam musí obsahovat informaci o kontrole použitého materiálu a nástrojů včetně jejich počtu, tento musí být potvrzen identifikací a podpisem. Obsahuje explicitní vyjádření o tom, zda nastaly či nenastaly komplikace. Případné doporučení pro pooperační sledování a léčbu je v chorobopisu, nikoliv v operačním protokolu

Vlastní text operačního protokolu (3) Operační záznam musí obsahovat informaci o kontrole použitého materiálu a nástrojů včetně jejich počtu, tento musí být potvrzen identifikací a podpisem (kdo podepisuje?) (Případné doporučení pro pooperační sledování a léčbu je v chorobopisu, nikoliv v operačním protokolu) indikační rozvaha v samostatném odstavci, jasně popisuje důvod výkonu a důležitá vyšetření, o které se indikace opírá Popis operačního výkonu – musí standardně obsahovat informace o typu anestézie, operačním přístupu, peroperačním nálezu, operační technice, odebíraných biologických vzorcích, uzávěru operační rány včetně techniky uzávěru a použitých materiálech. U cévních operací musí přesně udávat délku klampování magistrálních tepen. Musí být uvedeny veškeré bezprostřední peroperační komplikace včetně iatrogenních poraněních a způsobu jejich řešení. Operační záznam musí obsahovat informaci o kontrole použitého materiálu a nástrojů včetně jejich počtu, tento musí být potvrzen identifikací a podpisem. Obsahuje explicitní vyjádření o tom, zda nastaly či nenastaly komplikace. Případné doporučení pro pooperační sledování a léčbu je v chorobopisu, nikoliv v operačním protokolu