Tvorba „nadstandardu“ z pohledu MZ ČR „Nadstandardy v operaci šedého zákalu(katarakty)“ seminář Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR 1. prosince 2011 1

Legislativní rámec Nárok pojištěnce novela zákona č.48/1997 Sb. v § 13 (1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo, a je pro pojištěnce přiměřeně bezpečná, b) je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování.

„Nadstandard“ – vymezení zákonem (4) Pokud lze zdravotní péči uvedenou v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, přičemž všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí se takový způsob zdravotní péče, který je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „základní varianta“). Ostatní způsoby zdravotní péče podle věty první, které nesplňují podmínku účelného a hospodárného vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „ekonomicky náročnější varianta“) se ze zdravotního pojištění hradí ve výši stanovené pro úhradu takové zdravotní péče v základní variantě. (5) Za ekonomicky náročnější variantu zdravotní péče lze považovat pouze zdravotní péči, která je takto označena v prováděcích právních předpisech vydaných podle § 17. Za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.

„Nadstandard“ – jeho formy „Nadstandard“ = mediální nepovedená zkratka Nutno definovat jeho formy: 1. „Pobytový – ubytovací nadstandard“ Jednolůžkový pokoj se sociálním zařízením, s různým stupněm vybavení, možnost ubytování osoby blízké,TV, internet, telefon, výběr stravy apod. 2. „Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče – zákonem definovaný nadstandard“ V případě kdy je možno poskytnout péči více než jedním způsobem se stejným terapeutickým výsledkem. Např. operace šedého zákalu 3. „Organizační nadstandard“ Volba operatéra, porodníka a pod. 4. „Vyžádaný nadstandard poskytované zdravotní péče“ Např. diagnostické či preventivní výkony ve vyšší frekvenci než je hrazeno z v.z.p.

Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče Postup MZ ČR: Dohoda MZ ČR s představiteli ČLS JEP 2. Písemné oslovení ČSL JEP následně i jednotlivých OS, s požadavkem na předložení návrhů do 30.září 2011 3. Na základě žádosti vedení ČLS JEP – posunutí předložení návrhů do 30.listopadu 2011 4. Jednání MZ ČR s vybranými OS Mechanismus ekonomicky náročnější varianty zdravotní péče již v určité formě funguje –např. u operací šedého zákalu v podobě tzv.sponzorských darů, což umožňuje pacientovi si nechat implantovat zvolenou variantu čočky

Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče Vlastní technické řešení: Výkony u nichž bude možno nabízet ekonomicky náročnější variantu budou mít v příslušné části označení písmenem E V Seznamu výkonů bude zařazen nový výkon = signální výkon č. 09553 Tento výkon bude vykázán zdravotnickým zařízením u výkonu, kde bude uvedeno označení E pokud si pojištěnec zvolí ekonomicky náročnější variantu Vykazování signálního kódu má význam: Evidenční + ochranný Kontrolní ze strany zdravotních pojišťoven

Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče 75347 IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - PMMA Kategorie: P – hrazen plně Nositel INDX Čas OM: S – pouze na specializovaném pracovišti L3 L1 3 1 10 Čas výkonu: 10 ZUM: ano – implantát oční čočky v hodnotě 2300 Kč ZUM: ano/E implantát oční čočky v hodnotě nad 2300 Kč   Body: 2002 ______ ZULP: ne

Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče 75348 IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY – MĚKKÁ(FOLDABLE) Kategorie: P – hrazen plně Nositel INDX Čas OM: S – pouze na specializovaném pracovišti L3 L1 3 1 10 Čas výkonu: 10 ZUM: ano – implantát oční čočky v hodnotě 3000 Kč ZUM: ano/E implantát oční čočky v hodnotě nad 3000 Kč   Body: 1980 ______ ZULP: ne

Další legislativní podmínky (6) Před poskytnutím zdravotní péče, kterou lze poskytnout jak v základní variantě, tak i v ekonomicky náročnější variantě, je zdravotnické zařízení povinno pojištěnci nabídnout poskytnutí zdravotní péče v základní variantě a informovat ho též o ekonomicky náročnější variantě, včetně rozdílu mezi cenou ekonomicky náročnější varianty, stanovenou v souladu s cenovým předpisem a uvedenou v ceníku zdravotnického zařízení, a výší úhrady zdravotní péče v základní variantě, stanovenou prováděcím právním předpisem vydaným podle § 17 a cenovým předpisem49). Postup podle věty první se nepoužije, není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví. Ceník ekonomicky náročnějších variant zdravotní péče musí být zveřejněn ve zdravotnickém zařízení na veřejnosti přístupném místě a způsobem umožňujícím dálkový přístup.

Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče (8) Zdravotnické zařízení nesmí při poskytování zdravotní péče upřednostňovat pojištěnce, který si zvolí ekonomicky náročnější variantu. Zavedení ekonomicky náročnější varianty má zajistit a umožnit: Legální spoluúčast pojištěnce na poskytování zdravotní péče za přesně definovaných podmínek Měla by být prvním krokem k reálné spoluúčasti a vést ke zvýšenému zájmu pojištěnců o úroveň poskytované péče

Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče – další postup MZ ČR Předpokládáme předložení návrhů na ekonomicky náročnější varianty od dalších OS ČLS JEP. Ustavení „Pracovní skupiny ministra pro stanovení ekonomicky náročnější varianty zdravotní péče“, formou Příkazu ministra, se zastoupením zástupců zdravotních pojišťoven, zástupců pojištěnců, zaměstnavatelských svazů, zástupců zdravotnických odborů, ČLK, MZ ČR – co nejširší k dosažení „společenského konsensu nad příslušným návrhem předkládaným OS ČLS JEP“. Po schválení ve skupině dle bodu 2. je návrh postoupen pracovní skupině pro Seznam výkonů, která řeší vlastní technické zavedení do Seznamu s označením „E“. V dalším období uvažujeme o rozšíření předkládání návrhů pro další subjekty (např. zástupce segmentu poskytovatelů). K 1.1.2012 je připraven návrh na zavedení celkem 18 výkonů s vyznačením ekonomicky náročnější varianty (2x oční, 9x sádra, 7x očkování)

Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče – další postup MZ ČR 6. V 1. čtvrtletí r. 2012 připravíme metodiku k organizačním nadstandardům (volba lékaře), která bude v zápětí vydána, aby „připlácení“ za lékaře v přímo řízených nemocnicích mohlo platit od 1.4.2012 V přímo řízených nemocnicích v průběhu 1. čtvrtletí r. 2012 sjednotíme postup poskytování ekonomicky náročnější varianty zdravotní péče, včetně informací o jeho poskytování, obdobně bude postupováno i u „pobytového nadstandardu“ Ustavní soud ??? V průběhu 3. čtvrtletí r. 2012 bude provedena analýza fungování „nadstandardu“ zejména v oblasti poskytování ekonomicky náročnější varianty zdravotní péče s cílem vyladění systému poskytování Další výkony s E variantou předpokládáme zařadit k 1.1.2013 – odhad minimálně desítky výkonů

Děkuji za pozornost 13