REVIZE DRG V AKUTNÍ LŮŽKOVÉ PÉČI VE VZP ČR OKRZP ÚSTŘEDÍ VZP ČR DNE POSLANECKÁ SNĚMOVNA PARLAMENTU ČR

HISTORIE ÚHRADY Od počátku 90 let systém platby za výkon („bodový systém“) (Teoreticky za všechny výkony a služby, které nemocnice poskytla dostala zaplaceno. To vedlo k dramatickému zvyšování počtu výkonů ne zcela nezbytných k vyléčení pacienta a rostly náklady na pacienta.) Bylo nutné hledat regulační mechanismy Od roku 1997 tzv. paušální úhrady - tento systém nemotivoval ZZ k přijímání nových pacientů, byl spíše rigidní, neumožnoval reagovat na měnící se poptávku, zvyšovaly se rozdíly mezi výší úhrad za stejný objem péče mezi jednotlivými ZZ. Od roku 2007 zaváděn systém DRG, ale teprve v roce 2012 se prosazuje snaha o sjednocení podmínek přibližováním tzv. základní sazby 2

PRINCIP DRG DRG = systém „skupin vztažených k diagnóze“  V ČR bylo DRG v úhradách plošně uplatněno v roce 2007 (systém IR DRG)  Systém DRG seřazuje hospitalizační případy do skupin na základě klinické a nákladové relevance – tj. případy ve stejné skupině mají přibližně stejnou spotřebu zdrojů  Případy se mezi skupinami posouvají v závislosti na vykázaných komplikacích a komorbiditách  Vykázání komplikace (formou vedlejší diagnózy) signalizuje plátci, že zařízení mělo s případem spojenou vyšší spotřebu zdrojů DRG = princip „platby za předpokládané náklady“  Platba za DRG ZS x nákladová váha (nehradí se reálně podle vynaložených nákladů každé zařízení) 3

 Cílem konceptu DRG je zvýšit tlak na efektivitu léčby, tzn. po zaléčení co nejdříve propustit z hospitalizace, minimalizovat zbytečná vyšetření, ordinovat jen potřebná.  Nutno vzít v úvahu, že všechny úhradové systémy jsou všude ve světě více či méně nedokonalé. Ale ve specifickém českém prostředí, bude nedokonalý každý úhradový mechanismus  Každý systém úhrady je z principu zneužitelný – u DRG je výhoda, že můžeme mít k dispozici zahraniční zkušenosti v revizi i zavádění preventivních opatření proti upcodingu. 4 PRINCIP DRG

5 dle zahraničních i tuzemských definic se jedná o neoprávněné vykázání případu způsobem, který vede k nepodloženému zvýšení jeho nákladové váhy a tím nepodloženě vyšší úhradě  Nejčastěji: pomocí vykázání komplikující vedlejší diagnózy dosáhnout přesunu uvnitř tzv. DRG báze do skupiny s vyšší komplikovaností Případ sice zůstane např. v bázi porod císařským řezem, ale díky vedlejší diagnóze signalizující zvýšené sledování pacientky pro rizika těhotenství se posouvá do její nejkomplikovanější a nejnákladnější části.  Pomocí hlavní diagnózy dosáhnout zařazení do úhradově zajímavější báze Případ se přesouvá mezi bázemi a namísto báze např. prostá pneumonie, se dostává do báze komplikované záněty dýchacího systému s více, než dvojnásobnou vahou oproti prosté pneumonii a tudíž s potenciálem výrazného navýšení úhrady) UPCODING

PŘÍPRAVA REVIZE DRG Revize DRG je specifická  využívá matematických metod ve výběru podezřele vykázaných případů bez automatického předvýběru by byla revize neefektivní  podstata revize je prokázání, že došlo k porušení základního pravidla DRG tj. spotřeba zdrojů neodpovídá vykázané komplikovanosti případu  využití benchmarkových metod porovnávajících jak četné komplikace vykazují jednotlivá zařízení u stejných skupin péče 6

PŘÍPRAVA REVIZE DRG  výběr ZZ na základě našich vnitřních analýz (výstupy benchmarkového systému KEP a dalších aplikací)  výběr dokladů (prohlíží se stovky dokladů) – vysoké rozdíly v RV, MCC případně CC, krátké hospitalizace  šetření na místě (kopie propouštěcích zpráv a další relevantní dokumentace – oper. protokoly, výsledky vyšetření apod.) – zpravidla 2 dny  (maximum 285) chorobopisů  zpracování ( stran závěru) 7

REVIZE DRG V ROCE 2012/2013 ČR 79 revizí V roce 2012 bylo provedeno 79 revizí ve ZZ akutní lůžkové péče správnosti kódování akutní lůžkové péče v systému DRG hospitalizačních případů Zrevidováno celkem hospitalizačních případů: hospitalizačních případů Čechy hospitalizačních případů Morava celkem hospitalizačních případů  V období I.Q – III.Q 2012 se jednalo o revize hospitalizačních případů alfa roku 2010  Od IV.Q roku 2012 probíhají revize hospitalizačních případů alfa za rok 2012  I., II. Q roku 2013 probíhají revize hospitalizačních případů alfa, MCC a jednodenní péče na lůžku (JPL) za rok 2012  V roce 2013 provedeno do května 24 revizí ZZ akutní lůžkové péče. 8

9 149 Revize provedená ve SZZ v únoru 2013, šetřeno 149 pojištěnců, období leden – září 2012:  U 147 kontrolovaných zdrav. dokumentací nebyly nalezeny záznamy oprávněnosti vykázání VDG  U 7 pojištěnců chybně stanovena HDG  U 94 pojištěnců nebyly naplněny podmínky pro vykázání kritických výkonů (endotracheální intubace ne pro anestezii) a (doba trvání umělé plicní ventilace do 24 h.)  U 37 pojištěnců nebyly nalezeny záznamy o provedení kritického výkonu (punkce trachey se zavedením kanyly)  U 16 pacientů chybně vykázán kritický výkon CAVH (kontinuální arteriovenózní hemofiltrace) Kč  Ekonomické vyčíslení (vyčíslení regulace případového paušálu) z provedené revize v tomto zařízení: Kč PŘÍKLAD REVIZNÍHO NÁLEZU - UPCODING

VYČÍSLENÍ Z PROVEDENÝCH REVIZÍ DRG 2012 Vyčíslení regulace případového paušálu roku 2012 z uzavřených revizí DRG, provedených ve 45 nemocnicích: Kč Kč Kč  Nejnižší regulace: Kč Kč  Nejvyšší regulace: Kč 10

 Pravidla pro kódování vedlejších diagnóz v Metodice kódování diagnóz pro využití v IR-DRG jsou mnohdy nedostačující  Ve sporných případech mezi plátci a poskytovateli chybí jasná a závazná národní pravidla pro kódování dg.  Revizemi v ZZ přicházíme na různost vykládání pravidel MKN 10 a na značnou chybovost. 11 PROBLÉMY PŘI REVIZÍCH DRG

JAKOU PODPORU POTŘEBUJEME  Zintenzivnit tvorbu pravidel pro vykazování v systému DRG  Zvýšení transparentnosti procesů tvorby pravidel možnost dohledat kdo a jaké změny navrhoval, jak byly přijaty a kým  Zákrok proti upcodujícím firmám připravují o prostředky nejdříve plátce a následně poskytovatele, který platí až trojnásobnou sankci – pro některé poskytovatele by se jednalo o likvidační zákrok 12

DĚKUJI ZA POZORNOST