Ženy a HIV Antikoncepce Thembi Moyo University Hospital Lewisham London

Úvod V roce 2014: 36,9 milionů lidí žijících s HIV-1 přibližně 50% tvoří ženy HIV pozitivní ženy mají tradičně špatný přístup k adekvátní antikoncepce Přístup k antikoncepci je lidským právem Prevence neplánovanému těhotenství:rsníženípoverty – zlepšuje zdraví (Matka a její děti) – prosazuje rovnost žen a mužů – Snižuje matky na dítě přenosu HIV

Témata k pokrytí Metabolismus hormonální antikoncepce Důležité lékové interakce s uměním Omezení znalostí Zvláštní skupina populace Důvody pro výběr různých typů antikoncepce Běžné problémy s antikoncepci Nová antikoncepce k dispozici Vliv na přenosu HIV

hormonální antikoncepci Hormonální antikoncepce se metabolizují v játrech izoenzymy cytochromu P450 a glukuronidací

Případ 1 34 rok starý černý africký 4 děti PMHx - HIV pouze CD4> 500 a VL UD Historie NNRTI odporu Na Kivexa, atazanaviru 400 mg OD, valacikloviru Normotenzi, nekuřák, BMI 29

antikoncepční historie Odmítl pro sterilizaci Nitroděložní systém (IUS), po dobu 2 let, konstantní krvácení, opakující se bakteriální a vaginální kandidóza Progesteron pilulky dal jí nepravidelné krvácení Depo-Provera (DMPA) vedlo k nárůstu tělesné hmotnosti

Co byste jí nabídli? A.Chcete-li zastavit všechny antikoncepci a používat kondom B.Aby se vešly na nitroděložní mědi zařízení (IUCD) C.Přepnout do Triumeq (abakaviru, lamivudinu a Dolutegravir) a kombinované antikoncepce D.Začněte ji na kombinované pilulky s ethinylestradiol (EE) koncentraci 35 mikrogramů, protože jste slyšeli, že se bude dát jí lepší kontrolu krvácení z průniku

Interakce inhibitory proteázy ARVÚčinek na AUC EE Vliv na Progestogen AUC Doporučení LPV/R 42% 2 17% 2 (norethindrone) Alternativní / další způsoby Darunavir/R 44% 3 14% 3 (norethindrone) Alternativní / další způsoby ATZ/R 19% 4 85% 4 (norgestimate) Perorální antikoncepce je třeba, aby obsahovaly alespoň 35mcg EE ATZ 48% 4 110% 4 (norethindrone) Perorální antikoncepce, že obsahují ne více než 30mcg EE

Interakce s novějšími látkami ARVÚčinek na AUC EE Vliv na Progestogen AUC Doporučení MVC 100mg bd 0.4% 5 2.3% 5 (LNG)Nemá vliv na účinnost očekávaný Dolutegravir 50mg od 3% 6 Nemá vliv na účinnost očekávaný Raltegravir 400mg bd 2% 7 14% 7 (norelgestromin) Nemá vliv na účinnost očekávaný Stribild (elvitegravir+ cobicistat + FTC +TDF) 25% 8 100% 8 (norelgestromin) Perorální antikoncepce je třeba, aby obsahovaly alespoň 30mcg EE

Kombinovaná hormonální antikoncepce Ústní pilulky obsahují mikrogramů EE, ale s různými gestagenů Antikoncepční účinky závislé na dávce, především v důsledku gestagenů EE stabilizuje endometria a zesiluje účinky gestagen Transdermální antikoncepční náplast: -Malá studie s LPV / R: 43% pokles v EE, nárůst 83% v AUC norelgestromin9 Žádné studie o použití Nuva Ring

Kritéria Medical způsobilosti (MEC) antikoncepce Category 1Stav, kdy není omezení pro použití antikoncepce 2Stav, kdy výhody použití metody převažují pravděpodobná rizika 3Stav, kdy teoretické / osvědčené rizika obvykle převažují výhody používání metody 4Stav, který představuje nepřijatelné riziko pro zdraví, je-li použita metoda antikoncepce

MEC pro kombinovanou hormonální contraception ConditionUK MEC Smoking (a) stáří <35 léta2 (b) Age >35 léta (1) <15 cigs/den3 (2) ex-kuřák <1 rok3 Obesity (BMI) (a) kg/m22 (b) >35 kg/m23 Více rizikových faktorů pro CV onemocnění, například věk, kouření, diabetes, hypertenze, obezity 3/4

Příklad 2 42 let Bělošský Partner HIV negativní PMHx - CD4> 500 a VL UD BMI> 35, normotenzních, non-kuřák Atripla (tenofovir, emtricitabin, efavirenz) Nitroděložní systém (IUS) vloženo před 4 lety přetrvávající krvácení Menoragie v minulosti kontrolován desogestrel (progesteron pouze pilulka) TV ultrazvukem normální

Co byste jí nabídnout? A.Začněte ji na DMPA (depotní medroxyprogesteron-acetát) injekce B.Začněte ji na kombinované antikoncepce a odstranit ji IUS C.Přepněte své umění na Eviplera (Tenofovir, emtricitabin, Rilvipirine), odstraňte ji tělísko a začít ji na desogestrel 75mcg denně (POP) D.Přepněte ji Eviplera a začít ji na kombinované antikoncepce

Interakce s NNRTI ARVÚčinek na AUC EE Vliv na Progestogen AUC Doporučení EFZ 10% 11 64% 11 (norelgestromin) 83% 11 (LNG) Alternativní / další způsoby Nevirapine 20% 12 19% 12 (norethindrone) Alternativní / další způsoby Etravirine 22% 13 5% 13 (norethindrone) Nemá vliv na účinnost očekávaný Rilpivirine 14% 14 11% 14 (norethindrone) Nemá vliv na účinnost očekávaný

Všechny subjekty (n = 20) měli koncentraci nad navrhované úrovni pro antikoncepční účinnosti Žádné přebytečné nežádoucí účinky byly pozorovány ve skupině NVP Tři subjekty z n = 20 měl koncentrace LNG pod navrhované úrovni pro antikoncepční účinnosti ve dvou časových bodech. Efavirenz, ale ne nevirapin snižuje expozici levonorgestrelu uvolněného z podkožního implantátu antikoncepce Scarsi K et al HIV Drug Therapy Glasgow Nov 2014 AUC NVP/CTL = 1.23 AUC EFV/CTL = 0.56

Případ 3 27 let Černoška diagnostikována HIV pozitivní s sérokonverze nemocí na 39 týdnů těhotná 3rd těhotenství, stejný partnera (dobře) Vzhledem k tomu, Combivir + Nevirapin, IV AZT, volitelný C-řez následující den Pokračování na Truvada, atazanavir, ritonavir Bohužel 1st PCR baby pozitivního při narození IUD postnatálně Má těžký období a IUD vypadne

Co děláte? Malé studium umění a nouzové antikoncepce u žen s hladinou LNG před a po 2 týdnech EFZ Po EFZ: 58% snížení AUC LNG15 Upozornění: dvojitá dávka levonorgestrelu (tj 3 mg LNG až 120 hodin po UPSI) Žádné studie použití inhibitorů proteáz, by předpovídají zvýšení hladiny LNG Žádné údaje o ulipristal-acetát, předvídat NNRTI inhibitory proteázy pokles a zvýšit dávku Vždy nabízejí mědi IUD

P řípad 3Pokračování Nemá přístup k nouzové antikoncepce Těhotná s jejím 4. dítětem Více konverzací o antikoncepci Havarijní CS v 36. týdnu Nenavštěvoval postnatálně do znovu těhotná s těhotenstvím 5. 3 měsíce později

Antikoncepce po těhotenství V Lewisham, navzdory určeného HIV antikoncepce klinice 30% těhotných žen se antikoncepce postnatálně Studium v USA: těhotenství rychlost odhaduje na 2,4% vs 22%, pokud etonogestrel implantát při dodání místo odloženo do 6 týdnů postpartum16 Nyní vyvinula službu "záchranné Implanon"

Intracesarean vložení IUD Přibližně 50% z UK HIV pozitivních těhotných žen, v současné době císařský řez RCT of intracesarean vložení Copper T380A v porovnání s 6 týdnů po porodu císařským řezem (n = 68): 6 měsíců IUD použití v bezprostřední skupině 93% vs. 50% Infekce a vyhoštění byly vzácné a nelišily Výsledky odráží ve studii z Egypta včetně IUS

Přenosu HIV a hormonální antikoncepce Kohorta studie naznačují souvislost se zvýšeným rizikem pořízení a přenosu HIV Studie ukazují biologická věrohodnost Většina důkazů s DMPA Obtížnost kontrole chování Ženy <24 let a ti, kteří byli Herpes simplex virus - 2 pozitivní byly nejvíce risk WHO 2014: ženy s vysokým rizikem infekce HIV by měly být poučeny accordingly

Co je nového? LNG-IUS 13.5mg (Jaydess®) 3 roky, menší průměr, nižší dávka LNG-IUS, ne pro menoragie Sayana Press®, podkožní progesteron pouze injekční, nižší částku, může sám aplikovat jednou za 13 týdnů Žádné údaje o použití v HIV / s antiretrovirální léčbu

Poděkování: Díky Dr. Mel Rosenvinghe za pomoc s diapozitivy Díky profesoru zpět, University of Liverpool pro poskytování 2 ze snímků

References (1) 1. UNAIDS. Global Report for 2014 available at: _MDG6_Report_en.pdf _MDG6_Report_en.pdf 2. Abbott laboratories package label Lopinavir Darunavir SPC, Janssen-Cilag Ltd 02/08/ BMS Package label, Atazanavir, Abel et al. Br J Clin Pharmacol April; 65(s1): 19– druginteractions.org/data/ExtraPrintableCharts/ExtraPrintableChartID 13.pdf 7. Anderson, MS et al. Br J Clin Pharmacol, 71 (4): 616–620, German, P et al. Procedings of the 12 th International Workshop of HIV Pharmacology, Miami Vogler, MA et al. JAIDS, 55;4: ,

References (2) 11. BMS package label, Efavirenz 12. Boehringer Ingelheim package label, Nevirapine 13. Janssen package label, Etravirine 14. Crauwels et al. EACS 2009; 15. Carten, ML et al CROI. San Francisco Gariepy AM et al Obstet Gynecol 2015 Jul:126(1): Lester F et al Contraception 2015 Mar;9(3): Elsedeek MS et al Int J Gynaecol Obstet Aug; 19. Sharma, M et al HIV Medicine (2015), 16, Guidance Statement 2014, WHO. 14/en