Perioperační hemodynamická optimalizace K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol Praha

Perioperační hemodynamická optimalizace? Co to je? – Objemová a farmakologická intervence zahrnující CELÉ perioperační období Jaký je cíl? –Zlepšení výsledku operačního léčení: snížení perioperační morbidity a mortality zvýšení komfortu operovaného snížení nákladů –Snížení míry perioperačního rizika Riziko – míra nepravděpodobnosti dosažení požadovaného výsledku

Crit Care 2006,10:R81 OperaceÚmrtnost Neodkladné operace břišní aorty (aaa) 41,2 % Neodkladné operace na tlustém střevě u pacientů s komplikujícím onemocněním 22,4 % Neodkladné rozsáhlé nitrobřišní operace u pacientů >69 let či s komplikujícím onemocněním 15,8 % Náhrady kolenního či kyčelního kloubu - reoperace 11,2 % Neodkladné operace zlomeniny krčku femoru, u pacientů >69 let či s komplikujícím onemocněním 9,2 % Komplexní operace duodena a žaludku 8,4 % Plánované nitrobřišní cévní operace 7,4 % Resekce a náhrady jícnu 6,7 %

Crit Care 2006,10:R81 OperaceÚmrtnost Neodkladné operace břišní aorty (aaa) 41,2 % Neodkladné operace na tlustém střevě u pacientů s komplikujícím onemocněním 22,4 % Neodkladné rozsáhlé nitrobřišní operace u pacientů >69 let či s komplikujícím onemocněním 15,8 % Náhrady kolenního či kyčelního kloubu - reoperace 11,2 % Neodkladné operace zlomeniny krčku femoru, u pacientů >69 let či s komplikujícím onemocněním 9,2 % Komplexní operace duodena a žaludku 8,4 % Plánované nitrobřišní cévní operace 7,4 % Resekce a náhrady jícnu 6,7 %

Rizikoví pacienti tvoří <13% operovaných, pochází z nich však 80% úmrtí. N/%87,512,5 Věk/roky54 (38-69)75 (63-83)p<0,0001 Urgentní operace/% 21,388,5p<0,0001 Hospitalisace 3 (1-6)16 (9-29)p<0,0001 Mortalita/%0,4312,3p<0,0001 Crit Care 2006,10:R81

Změny skladby pacientů a charakteru operativy ČR , resp Anestezie  Anest. senioři 11,7%  14,3% Relatívní nárůst seniorů o 22,2% Anest. celkem Anest. v ÚPS % anest. v ÚPS Nárůst %

Crit Care 2004;8:R60-R65 Přeživší vs. zemřelí: 44 operovaných, 7 zemřelo (16%) Bez rozdílů v stř. TK, P, diuréze ICU: 40±42h vs.142±14h, P<0.001 Hospitalisace: 12±11 vs. 24±17 dnů, P=0.022) Re: skrytá hypoperfůze zhoršuje přežívání; laktacidémie a –BE dobrý ukazatel hypoperfůze

Observační, retro. - při stejné TK a diuréze u přeživších větší CO, VO 2, DO 2 (CI >4,5 l/min/m 2, VO 2 >170 ml/min./m 2 a DO 2 >600 ml/min./m 2 ) »Surg Gynecol Obstet 1972, 134: Objemová léčba, inotropika, O 2  mortalita 4% vs. 28%, P<0,02 »Chest 1988, 94: PAC vs. kontrolní sk., mortalita 5,7% vs. 22,2%, P=0,015 »JAMA 1993, 270: Preoptimalizace (ino-, objem), mortalita 3 vs. 17% (P=0,007); dopexamin: méně komplikací a kratší hospitalisace »Brit Med J 1999, 318: Multic. RCT, PAC vs. kontrola, P=0,93; 7,8 vs. 7,7%, v PAC více PE ( P=0,004), méně ARF (NS) »N Engl J Med 2003, 348:5-14

Brit Med J 1997; 315:  SV: -5 vs. 15 ml  CO: -0,4 vs.1,2 l.min -1 Protokol: 3 ml/kg HES, pokud SV 

Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery Prospektívní, částečně zaslepená studie, 100 pac. ASA I-III, očekávané krvácení >500 ml HES + hrazení krevních ztrát Optimalizace hemodynamiky ED (FTc, SV) vs. kontrolní (  TK, CVP či diurézy ) HES: 847±373 vs. 282±470 ml (P<0,01) Hospitalisace 5±3 vs. 7±3 dnů (P=0,03) Příjem per os za 3±0,5 vs. 4,7±0,5 dnů (P=0,01) PONV 14 vs. 36% Anesthesiology 2002;97:820–6

Prospektívní, částečně zaslepená studie 90 pacientů (65 – 102 let), ASA III – IV, celková anestézie, objemová výzva Gelofusine™ Randomizace do 3 skupin „Konvenční“ péče (TK, P?) Řízeno CVP (odpověď na objemovou výzvu?) GDT  ED (FTc, SV) RCT to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fracture Brit J Anaesth 2002; 88:65-71

Konvenční CVP GDT/EDp Koloidy peroper *1120* <0,0001 Tekutiny i.v. celkem (- krevní ztráty) *2051* <0,0001 Komplikace Schopnost dimisse/dny 13,910,07,7* 0,035 Brit J Anaesth 2002; 88:65-71 RCT to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fracture

Crit Care 2005, 9:R687-R693

GDTkontrolaP Koloidy/ml 1907± ± 898<0,0001 Dopexamin/% 892<0,0001 Komplikace/% 44680,03 Kompl./pac. 0,7 ± 0,91,5 ± 1,50,02 Hospitalisace/d 11140,001 Mortalita/% 11,3150,59 Crit Care 2005,9:R687-R693 N=62, LiDCO

Metaanalýza hemodynamické optimalizace u rizikových pacientů Mortalita kontrolní skupiny  20% Optimalizace ještě před rozvojem MOF Rozdíl DO 2 mezi zkoumanou a kontrolní skupinou Problematické pacienti  75 let, u chronických komorbidit Crit Care Med 2002; 30:1686 –92

Critical Care 2005, 9:R771-R779 OR 0,75 (95%CI 0,62-0,9), NNT RCT, 6x  mortalita, mortalita kontr. 12 vs. 28% Účinné perioperačně či trauma, ne sepse či MOF optimalizace <12h poop.

Critical Care 2005, 9:81-85 Prospěch z GDT co do přežívání, pokud –mortalita kontrol  20% –zavedeno <12 h pooper. či před vznikem MOF –rozdíl DO 2 mezi zkoumanými a kontrolou U méně rizikových nemocných příznivé ovlivnění perioperační morbidity méně radikálními postupy

Crit Care 2006,10:R81 OperaceÚmrtnost Neodkladné operace břišní aorty (aaa) 41,2 % Neodkladné operace na tlustém střevě u pacientů s komplikujícím onemocněním 22,4 % Neodkladné rozsáhlé nitrobřišní operace u pacientů >69 let či s komplikujícím onemocněním 15,8 % Náhrady kolenního či kyčelního kloubu - reoperace 11,2 % Neodkladné operace zlomeniny krčku femoru, u pacientů >69 let či s komplikujícím onemocněním 9,2 % Komplexní operace duodena a žaludku 8,4 % Plánované nitrobřišní cévní operace 7,4 % Resekce a náhrady jícnu 6,7 %

Děkuji za pozornost!