Ošetřovatelská péče v pobytových zařízeních sociálních služeb MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA náměstek pro zdravotní pojištění

Obsah prezentace 1)Postavení poskytovatele sociální péče (PSP) v systému veřejného zdravotního pojištění 2)Vztah PSP a zdravotní pojišťovny 3)Výhody a nevýhody oproti poskytovateli zdravotní péče 4)Způsob úhrady jednotlivých služeb 5)Vývoj úhrad poskytovatelům sociální péče 6)Možnosti dalšího postupu

Postavení poskytovatele sociální péče (PSP) v systému veřejného zdravotního pojištění Dnem 1. ledna 2007 se stala účinnými ustanovení 1.zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách poskytovatelé pobytových sociálních služeb v - týdenních stacionářích - domovech pro osoby se zdravotním postižením - domovech pro seniory - domovech se zvláštním režimem jsou povinni osobám v nich umístěným zajistit zdravotní péči

Postavení poskytovatele sociální péče (PSP) v systému veřejného zdravotního pojištění 2.zákona č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách na poskytování a úhradu ošetřovatelské a rehabilitační péče uzavírají zdravotní pojišťovny se zařízeními pobytových sociálních služeb Zvláštní smlouvy zvláštní ambulantní péče, hrazená z veřejného zdravotního pojištění se rozšiřuje o ošetřovatelskou a rehabilitační zdravotní péči, poskytovanou na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům, umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb.

Vztah PSP a zdravotní pojišťovny Povinnost ZP uzavřít smlouvu, pokud o to poskytovatel požádá. Do smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou zde, zcela atypicky, nevstupuje poskytovatel zdravotních služeb ale sociálních. Úhradu péče domluví ZP a poskytovatel ve smlouvě, ministerstvo zdravotnictví do této dohody nijak nezasahuje. Není stanoven strop úhrady v úhradové vyhlášce!!

Výhody a nevýhody oproti poskytovateli zdravotní péče LDNPoskytovatel pobytových služeb Agentura domácí péče Jistota smlouvy se zdravotní pojišťovnou -+- Jistota úhrady daná „úhradovou vyhláškou“ +-+ Stropování úhrady v úhradové vyhl. -/+-+

Způsob úhrady jednotlivých služeb LDNPoskytovatel pobytových služeb Agentura domácí péče StravaZdravotní pojišťovna Klient/pacientPacient UbytováníZdravotní pojišťovna Klient/pacientPacient Zdravotní péčeZdravotní pojišťovna Sociální péčePoskytovatel/k lient Klient/pacient - příspěvek Pacient

Náklady na ošetřovatelskou a rehabilitační péči poskytnutou v zařízeních sociálních služeb Vazba na sazebník výkonů: zavedení nebo ukončení odborné zdrav. péče, administrativa sestry ošetrovatelská intervence - zdravotní rehabilitace odběr a vyšetření biologického materiálu aplikace léčebné terapie péče o ránu, dekubity, bércové vředy, např. aplikace mastí, bandáže DK, ošetření krvácivých ran komplex klysma, laváže, zavádění permanentních katétru u žen bonifikacní kód za práci sestry v době prac. volna nebo klidu bonifikacní kód za práci sestry od do 6.00 hodin, EKG ošetrování stomie, ošetřování kožních lézí

Náklady na ošetřovatelskou a rehabilitační péči poskytnutou v zařízeních sociálních služeb Vazba na úhradovou vyhlášku Odbornost 913 – všeobecná sestra v sociálních službách je hrazena analogicky ke zvláštní ambulantní péči (ambulantní péče poskytovaná v nemocnicích lidem na sociálních lůžkách) Na základě požadavku segmentu 913 byly v úhradové vyhlášce navýšeny ty segmenty, od nichž se úhrada 913 odvíjí – domácí péče o 2 % a zvláštní ambulantní péče o 10%.

Vývoj úhrad poskytovatelům sociální péče Vývoj úhrad ve vybraných segmentech Kumulovaný růst nákladů ve vybraných segmentech

Možnosti dalšího postupu 1)Shoda, že stávající stav je shodný s jinými segmenty Revizní činnost Úhrada pracovníků v době, kdy nevykonávají výkony, ale jsou nutně na pracovišti Časové a frekvenční omezení některých výkonů Nejednotná metodika revizní činnosti mezi ZP i v rámci jedné ZP

Možnosti dalšího postupu 2)Sblížení Poskytovatele pobytových služeb a např. „LDN“ Poskytovatel zdravotní péče by mohl poskytovat i péči sociální a naopak. „LDN“ a Poskytovatelé pobytových služeb by byli v podstatě totožní. U klienta by se určilo, do jaké míry jsou příčinou jeho pobytu v zařízení sociální důvody a do jaké míry důvody zdravotní. Podle toho by se na financování jeho pobytu podílel různou měrou klient sám, systém sociálního zabezpečení a systém zdravotního pojištění. 3)Sblížení Poskytovatele pobytových služeb a např. Agentur domácí péče Striktní oddělení sociální a zdravotní složky péče. Zdravotní složku by zajišťovali poskytovatelé hrazených služeb. Režim naprosto shodný jako při domácí péči s jediným rozdílem, že klient neleží doma.

Děkuji za pozornost!