Nefrotický syndrom (NS), novinky v patogenezi a jeho vliv na aterosklerózu Romana Ryšavá Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha

Struktura přednášky Faktory ovlivňující retenci sodíku a vody u NS - novinky Odchylky lipidového spektra u NS Tromboembolie u NS Terapie statiny u NS Jiné možnosti ovlivnění hyperlipidémie a koagulopatie u NS

Struktura přednášky Faktory ovlivňující retenci sodíku a vody u NS - novinky Odchylky lipidového spektra u NS Tromboembolie u NS Terapie statiny u NS Jiné možnosti ovlivnění hyperlipidémie a koagulopatie u NS

Zvýšená retence sodíku u NS 1a ↑ aktivity SNS → aktivace tubulárních adrenergních receptorů ↑ reabsorbce Na + a vody 1b Rezistence k ANP 2 ↑ pravděpodobnost otevření ENaC 3 ↑ počet a ↑ aktivita NA + /K + - ATPázy 3 ↑ aktivity SNS → ↑ rezistence aferentní a eferentní arterioly Upraveno podle: Siddall EJ and Radhakrishnan. Kidney Int.2012; ePub.

Aktivace ENaC αγβ Na + αγβ * αγβ * plazmin * * inhibiční peptid Upraveno podle: Siddall EJ and Radhakrishnan. Kidney Int.2012; ePub.

Přeměna plazminogenu na plazmin Proximální kanálek Distální stočený kanálek Stočený kanálek Upraveno podle: Siddall EJ and Radhakrishnan. Kidney Int.2012; ePub.

Aktivace ENaC plazminem Upraveno podle: Siddall EJ and Radhakrishnan. Kidney Int.2012; ePub.

Struktura přednášky Faktory ovlivňující retenci sodíku a vody u NS - novinky Odchylky lipidového spektra u NS Tromboembolie u NS Terapie statiny u NS Jiné možnosti ovlivnění hyperlipidémie a koagulopatie u NS

Hyperlipidémie u NS (Lacquiniti A et al. Kideny Blood Press Res 2011;33: ) HMG-CoA reductase = 3- Hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase; ACAT = acyl-coenzyme A: cholesterol acyltransferase; LDL = low-density lipoprotein

Abnormality lipidového spektra u NS Převzato z: Johnson, Feehaly. Coprehensive Clinical Nephrology.

Abnormality lipidového spektra u NS Převzato z: Johnson, Feehaly. Coprehensive Clinical Nephrology. 5x vyšší riziko úmrtí na ICHS než u zdravé populace

Struktura přednášky Faktory ovlivňující retenci sodíku a vody u NS - novinky Odchylky lipidového spektra u NS Tromboembolie u NS Terapie statiny u NS Jiné možnosti ovlivnění hyperlipidémie a koagulopatie u NS

Kanylace centrální žíly Příčiny usnadňující vznik TEN zánět léky Genetické pozadí Rychlost ztráty bílkovin souvisejících s hemostázou Rychlost syntézy bílkovin souvisejících s hemostázou

Koagulační abnormality u NS Převzato z: Johnson, Feehaly. Coprehensive Clinical Nephrology., protein S

Agregace destiček AA Tromboxan A 2 albumin AA Zvýšení volné frakce AA při hypalbuminémii

Struktura přednášky Faktory ovlivňující retenci sodíku a vody u NS - novinky Odchylky lipidového spektra u NS Tromboembolie u NS Terapie statiny u NS Jiné možnosti ovlivnění hyperlipidémie a koagulopatie u NS

Vliv statinů na úpravu spektra lipidů u subjektů s proteinurií Gheith OA et al. Nephron 2002;91(4): –43 nemocných s NS, polovina léčena fluvastatinem v dávce 20mg/den po dobu 1 roku –↓ T-Ch o 40%, ↓ proteinurie o 60% a ↑ S-albuminu o 60% Valdivielso P et al. Nephrology 2003;8(2): –10 nemocných s NS léčených atorvastatinem 10 mg/den po dobu 6 měsíců –↓ LDL-Ch o 41%, ↓ TG o 31%, ↑ HDL-Ch o 15% –↓ proteinurie (6,2 ± 2,6 na 4,8 ± 2,5 g/d; p< 0,05) Vaziri ND, Liang K. Am J Nephrol 2004;24(6): –Atorvastatin v dávce 20 mg/den po dobu 2 týdnů u potkanů s puromycinem-indukovaným NS –Významné ↓ T-Ch, LDL-Ch a AI –↑ exprese jaterního LDL receptoru a současně i HDL receptoru

Vliv statinů i na další parametry „Přímý vliv na renální poškození –Snížení proteinurie –Vliv na histologické léze (↓ ložisek fibrózy či mesangiální proliferace, ↓ infiltrace ledvin monocyto- makrofágovým infiltrátem) –↓ exprese mRNA pro PDGF- β, TGF-β, ICAM-1, NF-κB –Mohou snižovat riziko toxicity CyA »D´Amico G. JASN 2006;17:S148-S152. Snížení rizika TEN komplikací –↑ fibrinolytickou aktivitu (redukují expresi mRNA pro tkáňový faktor a PAI-1 a jejich aktivitu v periferních monocytech) »Wei JL et al. Eur J Med Res 2007;12(5):

Nejvyšší hodnoty T-Ch byly asociovány se zvýšením celkové mortality (HR 1,90 u 3.kvartilu a 2,0 u 4. kvartilu) jen u nemocných s proteinurií pod 1g/den

Nejvyšší hodnoty T-Ch/HDL byly asociovány se zvýšením celkové mortality (HR 2,36 u 3.kvartilu a 2,44 u 4. kvartilu) jen u nemocných s proteinurií pod 1g/den

Závěry studie –Vysoké hodnoty T-Ch a poměru T-Ch/HDL zvyšovaly celkovou mortalitu jen u nemocných s malou proteinurií –Nebyla prokázána závislost mezi T-Ch, rizikem vzniku KV příhod a proteinurií –Na celkovou mortalitu u nemocných s vyšší proteinurií a CKD mohou mít vliv i další faktory, nejen T-Ch (malnutrice, inflamace, arteriolopatie u poruchy Ca-P metabolismu) –U skupiny s vyšší proteinurií byly častěji podávány statiny

Struktura přednášky Faktory ovlivňující retenci sodíku a vody u NS - novinky Odchylky lipidového spektra u NS Tromboembolie u NS Terapie statiny u NS Jiné možnosti ovlivnění hyperlipidémie a koagulopatie u NS

Glomeruloskleróza, TI zánět a tubulární atrofie u myší krmených caseinem (A) oproti sóje (B) Zvýšená exprese TGF-β v tubulárních epiteliálních buňkách u myší krmených caseinem (G) oproti sóje (H)

ASR- absolute synthesis rate FSR – fractional synthesis rate

Shrnutí Hyperlipidémie u NS zvyšuje nejen KV, ale zejména celkovou mortalitu V terapii hyperlipidémie používat –Statiny –Dietu s omezením mléčných proteinů, vhodné proteiny rostlinného původu –Mízkoproteinová dieta + suplementace KEA Zmírňuje hyperlipidémii a snižuje syntézu fibrinogenu či jiných prokoagulačních faktorů U nemocných s S-albuminem < 25 g/l podávat antikoagulační léčbu

Děkuji za pozornost