Limbická encefalitida kazuistika

Nynější onemocnění MET call: – Dezorientace, setřelá řeč, křečový stav, poté kóma, cyanóza – doma podle RZS prázdné plata od baclofenu, tramalu, hydrochlorthiazinu, které nebyly v běžné medikaci pacientky – TTE + CTAG mozku negativní (kalcifikace v BG), doplnění EEG, moč + krev na toxikologii – Lab KO, koag, biochem, JT, U+Kr norma, CRP 27

Anamnéza RA: M: maligní mozkový nádor, CMP, DM, HT, struma, zemřela na CMP v 74 letech, O: neví, dále bpn. OA: PE/94, komp. HT, stp. LAHEA, APPE, osteosynthesis fr. ulnae Abusus: kouří až 15 ks den/35 let, káva SPA: SD, předtím prodavačka, žije sama FA: betamed, indap, tezeo AA: neguje

Nynější onemocnění : hospitalizace na I. Ch pro fr. Ulnae doma slabá, problémy s artikulací, zapomnětlivost, třes DKK progrese, přes RZP na nízkoprahový příjem, kde neurol. a CTAG bez patol. nálezu, proto zpět domů opětovná progrese stavu s desorientací, setřelou řečí, opět přes RZP na nízkoprahový příjem FNUSA, kde křeče, koma, cyanóza

Podezření na infekt CNS Rozvoj febrílií Leu 10,3, CRP 27 Porucha vědomí s klony v obličeji po odtlumení Do medikace cefalosporin 3. gen + acyklovir Odebrán likvor - čirý (biochem., virové encefalitidy, borelie) Z dif. dg. vyloučena intoxikace analgetiky Jiné infekční origa pravděpodobná

Mozkomíšní mok - hodnoty biochemie – celková bílkovina 907mg/l – glu 4,6 mmol/l, glu index 0,61 – laktát 2,9 mmol/l – ery čerstvé 54/mcl, mononukl střední 20/mcl, polynukleáry 1/mcl mikrobiologie: vyloučeno HSV, EBV, VZV, HHV6, neuroborelioza

Přetrvávající porucha vědomí při stopsedaci NCSE korelát na EEG (nasycení fenytoinem) Přetrvávající nízké Leu + CRP (max 130, poté pokles) Vyloučení neuroinfektu z LP MRI hlavy, kde susp. obraz limbické encefalitidy Nově LP ad FN Motol (LE mozaika, paraneoplastické protilátky) CT trupu k vyloučení malignity Odběr protilátek k vyloučení autoimunitní poruchy

Limbická encefalitida Zánětlivé onemocnění mozku s převažujícím postižením LS (hipocampus, amygdala) Předpoklad autoimunitní patogenezy Součást autoimunitních encefalitid Paraneoplastická/neparaneoplastická Epidemiologicky podddiagnostikované

Limbická encefalitida - patogeneze Přímé působení primárně patogenních protilátek na antigeny synapsí a membrán neuronů – Snazší terapeutické ovlivnění Nepřímé působení protilátek na intracelulární antigeny pravděpodobně skrz buněčnou imunitu – Hůře terapeuticky ovlivnitelné

Prvotní příznaky

Diagnostika Mozkomíšní mok – Abnormně nespecifický – Lymfocytární pleocytóza – Zvýšená bílkovina – Intrathékální syntéza protilátek, oligoklonální pásy MRI FLAIR/T2 projekce, koronární a axiální – Hyperintenzní změny v mesiotemporální oblasti, často nepatrné – Může být až v 20% bez nálezu EEG – Variabilní, fokální i generalizovaná pomalá rytmická aktivita, epileptiformní vzorec FDG –PET – Senzitivnější, ložiskový hypermetabolismus, celotělově vhodné k onkoscreeningu Vyšetření specifických autoprotilátek: sérum/likvor

Diagnostika protilátek CSF/sérum (v ČR FN Motol) PNP – panel protilátek proti dobře charakterizovaným onkoneurálním antigenům – metodou Western blott – anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-Ma2/Ta, anti-CV2/CRMP5, anti-amphiphysin LE mozaika – Panel protilátek proti membránovým a synaptickým antigenům – nepřímá imunofluorescence – anti-NMDAR, anti-AMPAR1, anti-AMPAR2, anti-GABABR, anti-LGI1, anti-caspr-2

LE asociované s protilátkami proti membránovým a synaptickým antigenům

LE asociované s protilátkami proti intracelulárním antigenům

Terapie Imunologická – 1.linie kortikoidy: metylprednisolon 1g/5 dní intravenozní imunoglobuliny 0,4g/kg/ 5 dní Nebo plazmaferéza ( 3-5x) – 2. Linie a relapsy Rituximab ( 750mg/m2, 2 dávky ve 2 týdnech, 375mgá 3měsíce ) Cyklofosfamid ( 15mg/kg max.1g i.v. 3x á2 týdny pak á 3 týdny ) Symptomatická antiepileptika antipsychotika, antidepresiva Onkologická léčba tumoru

CT trupu: drobný kortikální útvar pravé ledviny do 2 cm, bez zřetelných meta UroK: klínovitá resekce tu ložiska – Histopatologická verifikace konvenční světlobuněčného ren. Ca G2 s invazí do perirenálního tuku Štítná žláza – uzel v levém laloku, zatím biopticky nedovyšetřen, hladina protilátky proti tyreoidální peroxidáze v séru