Použití léčebné hypotermie v podmínkách resuscitační péče František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK

Léčebná hypotermie - definice = uměle navozené snížení teploty tělesného jádra pod dolní hranici normy Dělení: -preventivní= před inzultem: KCH -záchovná (preservační) = při inzultu: preservace pro resuscitaci u exsangvinačních zástav -resuscitační = po inzultu: prevence sekundárního poškození

Preservace pro opožděnou resuscitaci Myšlenka: 42% obětí válečného konfliktu zemře na scéně z důvodu exsanguinace Psi v CA vykrváceni do zástavy oběhu ▫1. skupina = KPCR vč. adrenalinu ▫2. skupina = v zástavě zchlazení na 10°C na 1 hodinu následně KPCR vč. objemu a 34°C po 12 h ▫3. skupina = dtto, následná hypotermie 34°C po 36 h

(Wu et. al., Circulation, 2006)

Hypotermie resuscitační = po inzultu Cíl: zabránit sekundárnímu poškození orgánu po primárním inzultu ▫snížení metabolismu, a tím spotřeby kyslíku a tvorby kyslíkových radikálů ▫další molekulární a imunitní mechanismy Buňky neumírají, když si myslíme, ale později!!!

Yellon et al: N Engl J Med 2007;357:

Současné indikace léčebné hypotermie Jednoznačné: ▫Stav poprimárně kardiální zástavě oběhu a úspěšné KPCR Doporučené: ▫kraniotraumata – léčba zvýšeného ICP ▫perinatální asfyxie Sporné a zpochybňované: ▫asfyktická zástava oběhu, ischemické CMP, úrazy míchy, stp. PTCA pro AIM atp.

Délka a hloubka hypotermie Hloubka: ▫32-34°C je kompromisem mezi účinností a bezpečností Délka: ▫24 hod po KPCR po kardiogenní zástavě ▫3-5 dní u kraniotraumat, 3 dny po neonatální asfyxii Důraz kladen na postupné a kontrolované znovuzahřátí, prevence přestřelení do febrilií

Účinky hypotermie na organismus Srdce a oběh: ▫ tachy  bradykardie  fibrilace komor (pod 28°C)  asystolie (pod 20°C) ▫vasokonstrikce (Pozor na omrzliny a dekubity!) Koagulopatie Ostatní: ▫chladová diuréza ▫imunosuprese ▫paralýza GIT ▫třes

Kontraindikace hypotermie Krvácivé stavy, poranění vnitřních orgánů Arytmogenní labilita Nekontrolovaná hypovolémie

Strategie chlazení Odejmout tělu teplo vedením, sáláním či vypařováním Farmakologicky tlumit fyziologické mechanismy produkující a konzervující teplo ▫třes: THP, relaxace ▫periferní vasokonstrikce: opiáty a BZD, THP (neuroleptika?)

Praktický postup: úvod do HT Úvod hlazení je bojem o čas Zavedení rektálního/PMK čidla co nejčasněji ▫optimálně na místě příjmu ▫řada nemocných přijíždí již v hypotermii, tedy s optimální tělesnou teplotou Adekvátní sedace 30ml/kg krystaloidu (R 1/1) o teplotě 4°C jako bolus ▫ vždy, není-li kontraindikace (hypervolémie) ▫lépe podávat do periferních žil (cžk: arytmie)

Praktický postup: zevní chlazení Možnosti: ▫Blanketrol ▫Mokré roušky + větrák ▫Ledy do třísel Nevýhody: ▫nízká účinnost: podmínkou hluboká sedace ▫riziko omrzlin ▫zátěž pro personál ▫použití větráku zvyšuje přenos nosokom. nákaz

Vnitřní chlazení Výplachy tělních dutin a orgánů ▫Gastrická laváž: ledový FR 200ml, zaštípnout na 10 min a odsát, sledovat reyidua ▫Výplach pleurální dutiny 2 HD Intravaskulární chlazení ▫CVVHD ▫Coolgard

Fáze ohřevu (re-warmingu) Je kritickým bodem: přestřelení do febrilií je hlavním rizikem ▫dochází k němu často ▫může zmařit předchozí úsilí Cíl: znovudosažení normotermie (36-37°C) v průběhu 24 hod ▫pasivní ohřátí je obvykle dostačující

Problémy Třes a hypertonus ▫obvykle vyžaduje prohloubení sedace ▫relaxace jako poslední možnost Hypotenze ▫je často působena podceněnou hypovolémií (z redistribuce a chladové diurézy) ▫katecholaminy zvyšují produkci tepla i vasokonstrikci Bradykardie ▫je obvykle fyziologickou reakcí na snížení TT

Závěr A = airway B = breathing C = circulation D = drugs E = exposure, obnažení F = fluids, tekutiny G = gauge, pátrání po příčině H = hypotermie

Poděkování Octapharma (Švédsko): výrobce krevních derivátů