Závislost na lécích proti úzkosti PhDr. David Unger

Anxiolytika (léky proti úzkosti) Blízké skupiny: hypnotika (léky na spaní), antidepresiva (mohou mít rovněž anxiolytické účinky) Sedativa – neužívá se v medicínské praxi jako skupina, soubor různých léků (antipsychotik, anxiolytik) s tlumícími účinky Dělení: 1. benzodiazepinové 2. nebenzodiazepinové a)Návykové b)Nenávykové

Benzodiazepiny Chlordiazepoxid (Librium) byl jako první benzodiazepin syntetizován v roce 1955 Leo Sternbachem ve firmě Hoffmann–La Roche o dva roky později, v dubnu 1957, si jeho spolupracovník Earl Reeder při jarním úklidu laboratoře všiml „krásně krystalické“ sloučeniny zbylé po ukončeném projektu Chemická struktura je založena na spojení benzenového a diazepinového kruhu Působí agonisticky na bezodiazepinové receptory, které potencují účinek GABA-A nervových zakončení vyvolávají tak anxiolytický, sedativní, hypnotický, antikonvulzivní, myorelaxační a amnestický účinek Příchod benzodiazepinů nahradil předepisování barbiturátů

Benzodiazepiny 40 milionů dávek BZD denně na celém světě Ve Spolkové republice Německo 10% osob je užívá pravidelně, 16% příležitostně, 13% občas, 20% hospitalizovaných, 25% osob starších 60 let pravidelně, muži:ženy = 1:2 (Dörner, Plug, 1999) V USA je užívá 11% obyvatel Indikace: úzkostné, úzkostně-fobické a smíšené úzkostně-depresivní poruchy, úzkost a neklid při akutní psychické reakci na stres, posttraumatická porucha a nespavost tehdy, jsou-li závažného charakteru a zneschopňují jedince v jeho sociálních rolích

Dělení benzodiazepinů Podle délky vylučovacího poločasu: 1.Krátkodobé - do 12 hodin (midazolam=Dormicum, tofizopam=Grandaxin) 2.Střednědobé hodin (alprazolam=Neurol, bromazepam=Lexaurin, oxazepam) 3.Dlouhodobé - více než 18 hodin (diazepam=Diazepam,Valium,Apaurin, klonazepam=Rivotril, chlordiazepoxid=Defobin) Podle hypnosedativního účinku: od nejnižšího (Neurol, Lexaurin) přes diazepam až po nejvyšší (Dormicum, flunitrazepam=Rohypnol)

Přehled benzodiazepinů Alprazolam (firemní názvy Neurol, Xanax, Frontin) – střednědobé působení, nejméně hypnosedativní, ale významný myorelaxační účinek Bromazepam (Lexaurin), více nebezpečný pokud jde o poruchy paměti a orientace, při dlouhodobém úžívání hrozí trvalé poškození paměti!!!, může rovněž způsobit poškození vnitřních orgánů (jater) Diazepam (Apaurin) – déle působící, poměrně hypnosedativní, užívá se především u léčby abstinenčních příznaků při alkoholu jako prevence vzniku deliria, při dlouhodobém užívání opět nebezpečí závislosti Oxazepam – rovněž poměrně málo hypnosedativní, šetrnější k játrům, méně poruchy paměti, často se předepisuje spíše starším lidem Flunitrazepam (Rohypnol) – v současnosti hůře dostupný, zvláštní recepty s modrým pruhem Klonazepam (Rivotril) – i u záchvatových onemocnění, např. epilepsie, také ve vyšších dávkách u léčby mánie, hypnosedativní, méně návykový

Kdy nepředepisovat BZD Při intoxikaci alkoholem, analgetiky a psychofarmaky s tlumivým účinkem Graviditě a laktaci U známé závislosti v minulosti (i patologické hráčství) U těžkých poškození jater U závažných a chronických dýchacích potížích

Závislost na sedativech a hypnotikách (podle MKN-10: F13.2) Během roku došlo ke třem nebo více z následujících jevů: Silná touha nebo pocit puzení užívat léky Potíže v sebeovládání pokud jde o začátek, ukončení nebo množství léku Průkaz tolerance k účinku léku – vyžadování vyšších dávek, aby se dosáhlo účinku původně vyvolaného nižšími dávkami (až po množství, které by zneschopnilo nebo usmrtilo uživatele bez tolerance Postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívání léku Pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků (poškození jater, depresivní stavy následkem závislosti nebo poškození myšlení či paměti) Příznaky tzv. odvykacího stavu při vysazení léku

Tělesný odvykací stav u benzodiazepinů Alespoň 3 příznaky z následujících: Zrychlený tep Bolesti hlavy Nespavost Třes jazyka, víček nebo prstů Přechodné halucinace nebo iluze Pokles svalového napětí ve stoji Psychomotorický neklid Nevolnost nebo zvracení Pocit choroby, malátnosti, slabosti Paranoidní představy (cítí se pronásledován) Úzkost!!!

Nažádoucí projevy užívání benzodiazepinů Únava a ospalost, které nastupují již v léčebných dávkách, a s nimi související prodloužení reakčního času, které může vést k selhání při obsluhování strojů, např. řízení auta. Narušení koncentrace a flexibility pozornosti – nebezpečné zejm. při řízení motorových vozidel. Zmatenost - při vyšších dávkách může dojít ke ztrátě orientace nejen v okolí, ale i v situaci, v níž se postižený nachází. Snížení zábran, zvýšení agrese - člověk může i agresivně zaútočit na své okolí. Narušení krátkodobé paměti (anterográdní amnézie), jehož výsledkem jsou tzv. okna, zvláště pokud je benzodiazepin užitý v kombinaci s jinou tlumivou látkou, např. alkoholem nebo heroinem. Nepamatování si toho, co se dělo v intoxikaci, je velmi častým steskem při jejich nadměrném užívání, resp. po jeho skončení. Postižení si někdy nepamatují celé týdny i měsíce svého života. Ztráta motivace k řešení problémů - souvisí s odstraněním strachu a úzkosti. Člověk přestává mít potřebu složitou situaci řešit. Snížení svalového napětí - zvláště po vyšších dávkách někdy intoxikovaní působí jako „z hadrů“, mnohdy mají obtíže udržet se na nohou. Výrazné snižování frustrační tolerance a tolerance vůči úzkosti n. stresu

Užívání v období těhotenství a laktace Přechod placentární bariérou a intoxikace plodu - benzodiazepiny jsou plodem pomaleji metabolizovány, jejich užívání může vést k vrozeným vadám (např. k rozštěpům rtu a patra). Užívání na konci těhotenství a v období těsně před porodem vede k abstinenčnímu syndromu novorozenců. Přechod do mateřského mléka - léky přechází s mateřským mlékem do těla dítěte. Kromě útlumu dochází i k velkému zatížení jater, v nichž se benzodiazepiny metabolizují, a brání tak odbourávání jiných důležitých látek, např. bilirubinu. Nakonec může dojít k trvalému poškození mozku.

Úskalí závislosti Často přehlížena rizika, zejména běžnými (praktickými) lékaři Předepisování léku od více lékařů Nekontrolovanost výdeje léků v nemocnicích (nízká cena) Plíživý, nepozorovaný rozvoj závislosti, dlouho se pac. zdá, že má užívání pod kontrolou Postupné rozšiřování náročných a stresových situací, kdy „je třeba“ lék užít, vždy se najde nějaká stresová situace Neměli by být předepisovány lidem s jinou závislostí v anamnéze vůbec, často lékaři nereflektují

Popis závislého na BZD (prim. MUDr. Michal Mikolaj, PL Havl.Brod) Přetopený, pečlivě uklizený byt (zanedbávání až ve 4. stadiu), okna zavřená i v létě – „regresivní inkubátor“, Pac. výrazně štíhlý, vychrtlý, chatrné konstituce, bledý, šedé barvy obličeje, tmavé kruhy pod očima, Emoční labilita, přehnaně přátelský, chvílemi odmítavý, Modřiny (např. holenní kosti).

Specifika závislosti (prim. MUDr. Michal Mikolaj, PL Havl.Brod) Předepsal mi je lékař.“ „Brát léky je normální, to dělají všichni.“ „Pan doktor mi je předepisuje 20 let a vy byste mi je sebral ?“ „Ale mě moc pomáhají !“ „Já bez nich neusnu !“

Nástroje změny Minimalizace iatrogenních (lékařských) vlivů: dodržování a kontrola pravidel ve zdravotnických zařízeních, omezený přístup osob k lékům komunikace mezi psychiatry v nemocnicích, v ambulancích a praktickými lékaři a dalšími specialisty Vzdělání především praktických lékařů v této oblasti Všeobecná informovanost mezi zdravotníky

Nahrazení benzodiazepinů Vždy obtížný proces Poskytnutí dostatečných informací od lékaře Terapeutický vztah Antidepresiva s protiúzkostnými účinky (tianeptin=Coaxil, escitalopram=Cipralex, sertralin=Zoloft) Nebenzodiazepinová anxiolytika (hydroxyzin=Atarax, buspiron, meprobamat, guajacuran) Stabilizátory nálady (lithium, valproát=Depakine) Některá antipsychotika (quetiapin=Seroquel, levomepromazin=Tisercin)

Posilování motivace Projevujeme respekt, nekonfrontační styl Terapeut klade otázky, zajímá se o dobré perspektivy, plány, životní cíle Pozitivní zpětná vazba, zdůraznění pokroků Pomáhá uvědomovat si rozpor mezi tím, jak klient jedná a jak by chtěl jednat Nejde do konfliktu, určité obrany v určité fázi léčby není účelné konfrontovat Podpora soběstačnosti a důvěry ve vlastní možnosti Významný vliv rodiny a okolí (zaměstnavatel, kolegové v práci) – je dobré využívat Směr: nestojí o změnu -> rozhodování -> rozhodnutí -> jednání -> udržování -> recidiva

Cvičení „vnitřního ticha“ Různé modifikace v různých přístupech Relaxační technika Vhodné ráno a odpoledne Nezaujaté soustředěné vnímání okolí se zavřenýma očima a uvolněných tělem Tělesné pocity, prožitky, myšlenky Nerozlišování a nehodnocení obsahů na užitečné a neužitečné, dobré a špatné

Dovednosti sebeovlivnění Přiměřený a vyvážený životní styl Vyhnout se přepínání vedoucímu k vyčerpání, ale i prázdnotě, která vede k nudě, rovněž se vyhnout chaotickému životnímu stylu, který vede k oběma extrémům.

Další dovednosti Odmítání Rozhodování a schopnost předvídat následky jednání Vytvářet vztahy a sítě sociálních vztahů Komunikace Asertivita

Rizikové faktory na úrovni rodiny Výskyt neléčené a nezvládané návykové poruchy u rodičů (dítě může upadnout do jiné závislosti) Neexistují jasná pravidla týkající se chování dítěte Nedostatek času na dítě v časném dětství, malá péče, nedostatečný dohled, nedostatečné citové vazby dítěte Nesoustavná a přehnaná přísnost, nepřiměřené fyzické násilí, týrání, sexuální zneužívání Schvalování pití alkoholu a užívání drog / přísné a neopodstatněné zakazování, tabuizování Malá očekávání od dítěte a podceňování ho

Typické rysy rodin se závislostí Zdánlivé osamostatnění (dítě odmítá autoritu rodičů, není ovšem schopno se o sebe postarat a selhává v životě) Triangulace – vytváření spojenectví napříč rodinnou hierarchií (dítě s matkou proti otci apod.) Rozmělnění mezigeneračních hranic – přijímání nepřiměřené odpovědnosti za jiného člena rodiny Patologická rovnováha („něco za něco“) – pití manžela je tolerováno manželkou, která má mimomanželský vztah Umožňování – jeden člen rodiny umožňuje druhému v pokračování závislosti – omluvy pro zaměstnavatele, bydlení a strava, financování závislého chování

Literatura Nešpor, Karel (2000): Návykové chování a závislost Janů, Luboš (2010): Závislost na benzodiazepinech je přehlížená a nebezepečná. MedicalTribune.cz Dörner, K., Plug, U. (1999): Bláznit je lidské Bouček, J., Pidrman, V. (2005): Psychofarmaka v medicíně Höschl, Cyril (2002): Psychiatrie Mikolaj, Michal (2009): Závislost na benzodiazepinech u afektivních onemocnění (přednáška)