M. SCHNEIDEROVÁ Masarykův onkologický ústav Brno Oddělení radiologie Konference radiologických asistentů, Brno, 9. – Význam multidisciplinárního přístupu v diagnostice a terapii karcinomu prsu (pohled radiodiagnostika).

 Karcinom prsu je považován za heterogenní systémové onemocnění.  Molekulární tkáňová diagnostika (markery) a genomické kódování umožňují rozlišit různé typy karcinomu prsu, které mají odlišnou prognózu a vyžadují odlišnou terapii.  Plán optimální terapie diagnostikovaného karcinomu prsu tak vyžaduje o nemoci komplexní informaci a úzkou spolupráci více medicínckých oborů (diagnostika, patologie, chirurgie, onkologie, radiační onkologie, psychologie), na jejichž podkladě je stanoven individuální plán léčby dané pacientky.

 dnes považován za optimální a základní model onkologické péče.  historie již od konce 70. let ….. dnes stále větší význam.  zakotven i ve strategii a koncepci zdravotnické politiky Evropské unie. (EPAAC – European Partnership for Action Against Cancer)  základní paradigma současné onkologické péče = = posun od „na nemoc-cílený přístup“ k „na pacienta-cílený přístup“. MULTIDISCIPLINÁRNÍ PŘÍSTUP:

 je základním představitelem a výrazem multidisciplinární přístupu.  definován jako základní mechanismus pro zlepšení komplexní lékařské péče a úzké mezioborové spolupráce.  jako mechanismus k uplatňování lékařské péče na základě posledních medicínských poznatků, standardů a doporučení, a zásad „evidence- based-medicine“ (medicína založená na důkazech). MULTIDICLIPLINÁRNÍ TÝM (MDT):

 je tým odborníků různých medicínských oborů  tým zaměřený na určitou diagnózu (karcinom prsu, urologická onkologie, digestivní onkologie, neuro-onkologie...)  členové týmu jsou zkušenými odborníky v dané oblasti onkologie MULTIDICLIPLINÁRNÍ TÝM (MDT):

 základ tvoří klinický onkolog chirurg (onko-chirurg) radiodiagnostik patolog radiační onkolog  dnes i psycholog (psycho-onkolog)  další odborníci podle zaměření daného MDT nebo specifické problematiky (plastický a rekonstrukční chirurg, gastroenterolog, intervenční radiolog, nutriční specialista, paliativní onkolog …) SLOŽENÍ multidisciplinárního týmu

 diskuse o pacientkách prospektivně = hlavní kriterium MDT přístupu.  diskutovat všechny pacientky.  jedna pacientka diskutována vícekrát v průběhu nemoci: 1) před léčbou. 2) po první fázi léčby (operace, adjuv terapie), ke stanovení dalšího postupu. 3) při relapsu nebo komplikaci nemoci (lokální recidiva, meta disseminace, progrese při dané terapii). ZÁSADY / ZPŮSOB JEDNÁNÍ v MDT

VÝZNAM multidisciplinárního týmu (MDT) - 1  členové týmu zkušení odborníci v dané problematice.  závěrečné rozhodnutí (konsensus ) tak rozvahou zkušených odborníků, na podkladě posledních medicínských standardů a doporučení.  tak je pro každou pacientku zajištěna pozornost zkušených odborníků.  závěrečný konsensus a zvolený postup léčby je zpravidla závazný pro všechny pracovníky daného ústavu.  větší přístup pacientek ke studiové léčbě (studie udávají větší počet pacientek ve studiové léčbě cestou MDT.)

VÝZNAM multidisciplinárního týmu (MDT) - 2  konsensus na základě společné mezioborové diskuse je VÍCE, než samostatné, postupné vyjádření jednotlivých odborníků.  vzájemné sdílení informací a novinek z různých oborů možností ke kontinuální mezioborové edukaci členů týmu.  umožňuje porozumět a osvojit si pojmy a formulace užívané jednotlivými odborníky a obory = lepší mezioborová spolupráce.  edukace mladých lékařů, studentů i zdravotních sester (pro mladší lékaře je závěr MDT stanovením postupu léčby a zároveň zdrojem poučení - MDT má význam pro pacienty i lékaře).

 význam především pro úzkostné pacienty.  psycholog vytipuje zvýšeně úzkostné pacienty.  po kontaktu s pacientem může psycholog navrhnout způsob vhodné komunikace s daným pacientem. CÍLEM JE: snížit míru úzkosti a obav pacienta. zlepšit schopnost porozumět a zapamatovat si podávané informace. zlepšit pacientův pocit spokojenosti a bezpečí. VÝZNAM PSYCHOLOGA v MDT :

 považována za výhodu (alespoň část pacientek, kde složitá a komplexní problematika).  je jedním z kriterií rozdílu mezi „MD - panelem „ a „MD - týmem“.  možnost psychologické intervence.  možnost vzít v úvahu preference / obavy pacientky.  možnost diskuse hraničních indikací záchovných operačních výkonů (pacientka-chirurg-radiolog // rozsah malignity v obr dokumentaci - realita fysiognomie pacientky).  možnost vysvětlit pacientce zvolený postup daným odborníkem. PŘÍTOMNOST PACIENTKY v MDT

Potvrzení přínosu multidisciplinarního přístupu v onkologické péči Studie USA srovnala doporučení léčby z MDT s doporučeními, která provedli samostatní lékaři, kteří nebyli členy MDT. - Postup léčby se lišil ve 43%. U rozdílných případů postup MDT více odpovídal oficiálním doporučením a standardům. (Chang, Vines, Bertsch et al. The impact of a multidisciplinary breast cancer center on recommendations for patient management. Cancer, 2001.) Skotská studie srovnala celkové přežití (OS) žen léčených specializovaným MDT a žen léčených non-specializovanými týmy. - U žen léčených specializovaným MDT bylo 5-leté přežití vyšší o 9% a 10-leté přežití vyšší o 8%. (Gillis, Hole. Survival outcome of care by specialist surgeons in breast cancer: a study of 3786 patients in the west of Scotland. BMJ 1996.) Studie USA zjistila významné (signifikantní) zkrácení doby od diagnózy k počátku léčby po zavedení MDT. ( Gabel, Hilton, Nathanson. Multidisciplinary breast cancer clinics: do they work? Cancer 1997.)

Postavení radiodiagnostika v MDT je zásadní a nabývá na významu s novými poznatky a možnostmi léčby karcinomu prsu, jako nové techniky prs zachovávající onkoplastické chirurgie nebo neoadjuvantní terapie.

(1) detekce ložiska karcinomu prsu v zobrazovací metodě. (2) správné provedení biopsie k histologickému potvrzení malignity. (3) stanovení rozsahu onemocnění (staging): - v prsu (velikost nádoru, multicentricita, bilateralita), - v ipsilaterální axile (význam pro možnost provedení SNB), - detekce / vyloučení vzdálené meta disseminace. (4) označení místa a rozsahu nádoru prsu před operací. (5) označení nádoru prsu před neoadjuvantní terapií. (6) monitoring neoadjuvantní terapie a stanovení residua nádoru. (7) detekce případného residua nádoru při pozitivním resekčním okraji. (8) sledování po léčbě s cílem včasné detekce lokální recidivy nádoru nebo meta disseminace. Radiodiagnostik má své místo v celém průběhu léčby:

Význam správné techniky biopsie Bez histologického průkazu malignity nelze zahájit onkologickou léčbu! - volba bioptické metody - volba cíle biopsie - volba počtu odebraných vzorků - cílem je minimalizace „sampling-errors“

Význam posouzení benigního výsledku histologie  Důležitá role diagnostika v MDT je při NEočekávaném benigním výsledku histologie.  Benigní výsledek biopsie u léze, která byla původně označena jako pravděpodobně maligní nebo vysoce nejisté etiologie (BI-RADS 4, BI-RADS 5, BI-RADS 0).  Diagnostik musí rozhodnout, zda benigní výsledek histologie JE /NENÍ konklusivní s obrazem léze a zda dalším postupem bude a) sledování, b) re-biopsie nebo c) chirurgická diagnostická exstirpace léze.  Spolupráce diagnostik- patolog je zásadní (korelace obrazu dg metod a patologie je pro diagnostika obrovským zdrojem poučení a zkušenosti).

ONKOPLASTICKÁ CHIRURGIE - nové operační techniky a postupy v záchovné chirurgii prsu - možnost záchovného operačního výkonu i tam, kde dříve mastektomie - zvyšuje význam předoperačního stagingu - vyžaduje co nejpřesnější stanovení rozsahu nádoru v prsu Význam stanovení rozsahu nádorového postižení prsu

MG (MC): 18 x 20mm MG: 45 x 45 x 42 mm MR: 82 x 50 x 63 mm IDC + DCIS h.g.

SENTINEL NODE BIOPSY (SNB) - dnes standardní možnost operačního řešení axily - zřetelně menší pooperační morbidita - klade význam na přesnost UZ vyšetření axily Význam vyšetření a hodnocení meta postižení axily

Možnost detekce minimálního MTS postižení axilárních lymfatických uzlin = metodou volby je UZ vyšetření FYSIOLOGICKÁ uzlina: - zachovaná stratifikace na centrum a lem - centrum hyperechogenní / lem hypoechogenní - oválná (plochá = výrazný rozdíl mezi delším a kratším rozměrem ) PATOLOGICKÁ uzlina: - ztráta stratifikace centrum / lem - difuzně hypoechogenní - kulovitá MINIMÁLNÍ MTS postižení uzliny: - zachovaná stratifikace centrum / lem - lem nepravidelně fokálně zesílený - oválná - CAVE!! – v podstatě stejný obraz může u chronické zánětlivé uzliny

Největší diagnostický problém = rozlišení mikro-meta postižení a chronické zánětlivé uzliny. Snaha nezaměňovat! Označení zánětlivé uzliny jako meta zbaví ženu možnosti provedení SNB! Nejednoznačný obraz – možnost provedení verifikace (FNAB, core -cut). Nejednoznačný obraz – uvést do zprávy (popisu), ale doporučit SNB!.

ZÁVĚR / 1: MULTIDISCIPLINÁRNÍ PŘÍSTUP v diagnostice a terapii karcinomu prsu: zajistí pozornost zkušených lékařů pro všechny pacientky. zlepší komunikaci a spolupráci jednotlivých medicínských oborů. přináší zlepšení péče o pacientky. zdroj edukace pro členy týmu. zdroj edukace pro další lékaře a zdravotníky. radiodiagnostik je základním členem multidisciplinárního týmu.

Účinná terapie je podmínkou příznivého průběhu nemoci, lepší prognózy a delšího přežití pacientky s karcinomem prsu. Účinná terapie, je terapie správně zvolená. Onkolog zvolí správně, pokud má k dispozici „co nejreálnější obraz“ choroby. Tento „obraz choroby“ tvoří radiodiagnostik a patolog (detekce, verifikace, rozsah) …. může tak ovlivnit volenou terapii …. a tedy i celkový průběh onemocnění a prognózu pacientky s karcinomem prsu. ZÁVĚR / 2:

Děkuji za pozornost …