Maligní melanom.

Prezentace na téma: "Maligní melanom."— Transkript prezentace:

1 Maligní melanom

2 Maligní melanom -vysoce maligní tumor vycházející z melanocytů
-tendence k časnému lymfogennímu a hematogennímu metastazování -nádor s nejrychleji rostoucí incidencí na světě (ve střední Evropě 30. léta:1-2 pacienti na osob 60. léta: 5 pacientů na osob 90. léta: pacientů na osob Austálie léta: 60 pacientů na osob Afrika, Asie : 0,1-0,5 pacient na osob) cca. ženy=muži 54 let je průměrný věk pacienta s melanomem vzrůstá počet tenkých melanomů „low-risk“ vzhledem k dobré osvětě

3 Etiologie maligního melanomu
-genetická dispozice (FAMMM sy., sy. dysplastických névů) -velké kongenitální névy, mnohočetné dysplastické névy -imunosuprese (HIV, transplantovaní pacienti) -UV-záření

4 Nejvyšší incidence a mortalita MM: muži (nad 54 let)
Obrázek

5 Obrázek Genetická dispozice
-FAMMM syndrom (familial atypical multiple mole and melanoma) sy. -Syndrom dysplastických névů Obrázek 30-50% melanomů vznikne na podkladě pigmentového névu

6 Kongenitální névy N. giganteus (5-7 % vývoj melanomu) Obrázek

7 Obrázek Kongenitální névy malé do 2 cm střední 2-20 cm
velké nad 20 cm (MM 5-7 %) Obrázek

8 UV-záření -intermitentní intenzivní UV-expozice
-chronická UV-expozice (Lentigo maligna melanoma, epiteliální nádory) -fototyp kůže (I,II) -spálení v dětství -místo pobytu či časté dovolené (vzdálenost k rovníku) UVA: nm UVB: nm UVC: nm fototyp spálení pigmentace I vždy nikdy II občas III IV V tmavé rasy

9 Obrázek dermatitis solaris Silná dávka UV záření na citlivou kůži
3 stupně: 1. zrudnutí, pálení 2. puchýře 3. nekrózy Obrázek

10 sluneční záření UVC UVA UVB Visible Infra-red Energie
290 320 400 800 5000 Energie Vlnová délka v nanometrech

11 sluneční záření Energie UVC UVA UVB Visible Infra-red Energie
290 320 400 800 5000 Energie Vlnová délka v nanometrech

12 sluneční záření Energie UVC UVA UVB Visible Infra-red Energie
290 320 400 800 5000 Energie Vlnová délka v nanometrech

13 Atmosféra filtruje UVB záření

14 Atmosféra filtruje UVB záření
12 hod. UVB▲

15 Atmosféra filtruje UVB záření
12 hod. UVB▲ 16 hod. UVB▼

16 Obrázek UV záření a kůže UVB vysokoenergetické krátká vlnová délka
průnik pouze do epidermis opálení, spálení mutagenní imunosuprese syntéza vitamínu D (+) Obrázek

17 Obrázek UV záření a kůže UVA méně energetické dlouhá vlnová délka
průnik do dermis okamžitá a pozdní pigmentace photoaging vznik volných kyslík. radikálů imunosuprese Obrázek

18 Rozložení výskytu melanomu podle četnosti u muže a ženy
Obrázek

19 Obrázek SSM (superficial spreading melanoma) -65 %
zpočátku horizontální růst, později vertikalizace (tvorba infiltrátů, uzlíků) díky tomuto typu růstu dobrá prognóza při včasném záchytu Obrázek

20 SSM (superficial spreading melanoma)
Obrázek

21 Obrázek Nodulární melanom 20 %
zpočátku hladký, později verukózní či ulcerující útvar krátká anamnéza vzhledem k rychlému vertikálnímu růstu špatná prognóza Obrázek

22 Nodulární melanom Obrázek

23 Obrázek Lentigo maligna melanom 10 %
vyvíjí se z lentigo maligna (prekanceróza) výskyt na obličeji, hřbetu rukou (slunci exponovaných místech) především staří lidé relativně dobrá prognóza díky dlouhé anamnéze Obrázek

24 intermitentní intenzivní
UV záření intermitentní intenzivní UV-expozice chronická UV-expozice lentigo maligna melanoma Obrázek

25 Lentigo maligna melanom
Obrázek

26 Obrázek Akrolentiginózní melanom 5 %
vyskytuje se na dlaních, ploskách, subunguálně, ale i na přechodu kůže-sliznice (ústní dutina, genitálně, análně) -zpočátku hladká kůže, později noduli -díky mechanickému zatížení často i krvácení -dif. dg. subunguální hemoragie ! -velmi špatná prognóza Obrázek

27 Akrolentiginózní melanom
Obrázek

28 Akrolentiginózní melanom
Obrázek

29 Obrázek Vzácné formy melanomu 5 % amelanotický melanom
-obtížná diagnostika -často nodulární, erodující útvary na HK,DK -metastázy jsou též amelanotické slizniční melanom okulentní melanom Obrázek

30 Vzácné formy melanomu Obrázek

31 Slizniční melanom Obrázek

32 Diagnostika -anamnéza časná fáze
(rychlost růstu, změna barvy, známky regrese-ztráta barvy) pozdní fáze (krvácení svědění, známky zánětu či ulcerace) -ABCDE pravidla -dermatoskopie -histologické vyšetření (nikdy PE)

33 ABCDE pravidla asymmetry border colour diameter elevation Obrázek

34 Diagnostika 80 % Obrázek 92-95 %

35 Ruční dermatoskop Obrázek

36 Digitální dermatoskop
Obrázek

37 Digitální dermatoskop
Obrázek

38 Obrázek Dermatoskopie pigmentová síť difuzní pigmentace hnědé globule
šedomodrý závoj

39 Dermatoskopie Obrázek

40 Dermatoskopie Obrázek

41 Obrázek Histologické vyšetření
Dělení podle Breslowa -určení míry invaze tumoru exaktně v mm

42 Obrázek Histologické vyšetření Dělení podle Clarka
I: nádorové buňky pouze v epidermis II:nádorové buňky pronikají skrz bazální membránu do str. papillare III: nádorové buňky infiltrují celé horní korium IV: nádorové buňky infiltrují celé korium V: nádorové buňky v subkutánní tkáni

43 Histologické vyšetření
Obrázek

44 Terapie !Excize s bezpečnostním lemem! Léčba podle stádia:
-postižení regionálních uzlin: sentinelová uzlina+ radikální lymfadenektomie -kožní metastázy: excize x ozáření x alfa-interferon s.c. -orgánové metastázy : (plíce, játra, kosti, mozek): excize x ozařování x chemoterapie x alfa-interferon

45 Obrázek Terapie-chirurgie primárního tumoru tloušťka nádoru
bezpečnostní lem Tis 0,5 cm <2 mm 1 cm >2 mm 2 cm

46 Metastázy maligního melanomu
Obrázek

47 Metastázy maligního melanomu
Obrázek

48 Obrázek Sentinelová uzlina Významná pro staging a prognózu
1.spádová uzlina drénující oblast melanomu postižení SLN nádorovým procesem je indikací k radikální lymfadenektomii nepostižená uzlina je předpokladem k nepřítomnosti maligního procesu v lymfatickém systému Obrázek

49 Sentinelová uzlina Preoperačně (den předem či brzy ráno v den operace ) je provedena na oddělení NMR lymfoscintigrafie Peroperačně je provedena aplikace patentní modři do operační rány Excise tumoru Vyhledání sentinelové uzliny pomocí gama kamery a makroskopicky –patentní modř Excise sentinelové uzliny Histopatologické vyšetření sentinelové uzliny

50 Sentinelová uzlina-lymfoscintigrafie
Dávka 0,4 ml (20 MB) Tc 99 ve formě sirného koloidu je aplikováno intradermálně do 4 kvadrantů v místě tumoru (a 0,1 ml). Provádění lymfoscintigrafie-pod gama-kamerou 90 min po aplikaci Tc se znázorní sentinelová uzlina, event. další uzliny. Průběh lymfatického odtoku a lokalizace sentinelové uzliny jsou na kůži znázorněny fixem. Na obr. vlevo uzlina 15 min, vpravo 90 min po aplikaci Tc. Lymfoscintigrafie-dynamický průběh, znázorňující lymfatické cévy (probíhá 20 min)

51 Obrázek Sentinelová uzlina-aplikace patentní modři
Peroperačně dochází k intradermální aplikaci patentní modři do místa melanomu. Patentní modř (0,1 ml) je aplikována do 4 kvadrantů okolo místa tumoru. Patentní modř dosáhne sentinelovou uzlinu za: DK: min min HK: min. 30 min

52 Obrázek Sentinelová uzlina
Ruční gama kamera slouží na začátku operace k přibližné detekci sentinelové uzliny a určení místa incise. Makroskopicky je postupně objevena lymfatická přívodná cévka a sentinelová uzlina. „Horké místo“ je potvrzeno gama kamerou a následně excidováno. V ex-vivo podmínkách probíhá ještě dodatečné změření aktivity sentinelové uzliny. Následuje vyšetření histopatologem.

53 Obrázek www.melanomy.cz
vzrůstá počet tenkých melanomů „low-risk“ vzhledem k dobré osvětě