Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Terapie afektivních poruch. Léčba poruch nálady Komplexní Behaviorální toxicita = čím déle příznaky trvají, tím větší je pravděpodobnost určitého poškození.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Terapie afektivních poruch. Léčba poruch nálady Komplexní Behaviorální toxicita = čím déle příznaky trvají, tím větší je pravděpodobnost určitého poškození."— Transkript prezentace:

1 Terapie afektivních poruch

2 Léčba poruch nálady Komplexní Behaviorální toxicita = čím déle příznaky trvají, tím větší je pravděpodobnost určitého poškození - morfolog. změn (  V hipokampu,  komor; hypofýza, nadledviny) Hospitalizace x ambulantní péče Dlouhodobá (udržovací)

3 Léčba poruch nálady Indikace k hospitalizaci: riziko TS; potřeba dg. vyšetření; metab. komplikace (nedostatečný příjem potravy a tekutin); somatické onem.; komorbidita; závislost; špatná compliance; rezistence; NÚ; anamnesticky info o rychlé progresi; nedostatek supportu v okolí pac. Nedobrovolná hospitalizace – při nedostatečném náhledu Nutnost léčby parenterální (rezistence, pochyby o compliance, rychlost)

4 Terapie deprese 1.Psychofarmaka 2.Psychoterapie 3.Elektrokonvulze 4.Ostatní biologické metody (rTMS, spánková deprivace, fototerapie, vagová stimulace, DBS….)

5 Psychoterapie Kognitivní (Aaron Beck; změna negativních kognicí) Interpersonální (Gerald Klerman; souč. interpersonální problém) Behaviorální (změna maladaptivního chování) Psychoanalytická (změna některých osobnostních charakteristik) Rodinná (prevence relapsů) Kognitivně-behaviorální

6 Terapie deprese - psychofarmaka 1.Antidepresiva – kauzální terapie 2.Anxiolytika a hypnotika – symptomatická terapie 3.Antipsychotika – při agitaci a psychotických příznacích 4.Thymoprofylaktika (Lithium, carbamazepin, valproát, lamotrigin) – kauzální terapie u bipolární poruchy)

7 Katecholaminová teorie TYR DOPA DA NA MAO NAT α2α2 α1α1 β COMT α2α2 Höschl, 2001

8 tolcapon Mechanismus účinku antidepresiv NA MAO NAT α1α1 β COMT IMAO mirtazapin imipramin cAMP L-DOPA α2α2 Höschl, 2001

9 tolcapon Mechanismus účinku antidepresiv 5HT MAO 5HTT 5HTrec COMT IMAO SSRI (fluoxetin) Höschl, 2001

10 Postreceptorové mechanismy účinku AD cAMP ­­cAMP ­ cAMP Deprese Akutní léčba Chronická léčba Podle Dumana et al.,1997

11 5-HT nebo NA AC G R G R JÁDRO ANTIDEPRESIVA =inhibitoryzpětnéhopříjmu NA a 5HT dozakon čení Zvýšená Trofickéúčinky: činnost, synaptické remodelování Ca2+dependentní kinázy  CREB  cAMP  BDNF PKA  Höschl, podle Dumana et al.,1997 Molekulárně buněčná teorie: genomické účinky antidepresiv Nair a Vaidya 2006

12 Nástup účinku antidepresiv Stahl 1997

13 Antidepresiva podle mechanismu účinku inhibitory vychytávání monoaminů přímé ovlivnění receptorů inhibitory biodegradace 1. generace: tricyklika, tetracyklika 2. generace: heterocyklika (viloxazin) 3. generace: SSRI (fluoxetin, sertralin aj.) SARI (trazodon, nefazodon) α 2- blokátory: mianserin mirtazapin inhibitory MAO: 1. generace: neselektivní ireverzibilní (trancylpromin) 2. generace: selektivní I-MAO-A: reverzibilní (moklobemid) I-MAO-B: ireverzibilní (selegilin) NARI (reboxetin) DARI (amineptin) 4. generace: SNRI (venlafaxin, milnacipram) NDRI (bupropion) 5. generace: SNDRI 5HT 1A -agonisté: buspiron gepiron inhibitory COMT Agomelatin: MT1 a MT2 agonista, 5-HT2c antagonista

14 Tri- a tetra-cyklická AD, IMAO Amitriptylin Clomipramin Dibenzepin DosulepinImipramin Maprotilin Tranylcypromin

15 Dávkování thymoleptik (tri- a tetracyklika) generický názevobvyklá terapeutická dávka (mg/den) amitriptylin klomipramin desipramin dibenzepin dosulepin imipramin maprotilin mianserin nortriptylin viloxazin

16 Nežádoucí účinky TCA Lék nežádoucí účinky anticholinergníkardiálnínauseasedacenebezpečí při předávkování prokonvulzivní účinek amitriptylin *** ***** ** klomipramin ***** * dosulepin ** 0 *** ** imipramin ** ****** maprotilin ** **** nortriptylin *** * * Bareš a Praško, 2004  Účinné u těžkých a psychotických depresí Cave u starších nemocných Nebezpečí při intoxikaci „Terapeutické okno“

17 SSRI

18 Dávkování SSRI generický názevterapeutická dávka (mg/den) citalopram20-60 fluoxetin20-60 fluvoxamin paroxetin20-60 sertralin escitalopram10-20

19 Stahl, 2000 Receptorový profil SSRI

20 Nežádoucí účinky SSRI Lék nežádoucí účinky anticholinergníkardiálnínauseasedacenebezpečí při předávkobání Prokonvulzivní účinek citalopram 00**000 fluoxetin 00**000 fluvoxamin *0****00 paroxetin 00**000 sertralin 00**000 Bareš a Praško, 2004  Anxiolytické účinky Dobrá tolerance Bezpečné při předávkování

21 Ostatní (SNRI, NARI, SARI, NaSSA)

22 Dávkování ostatních antidepresiv generický názevobvyklá terapeutická dávka (mg/den) SARI – serotoninoví antagonisté a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu trazodon nefazodon SNRI - specifické inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu venlafaxin milnacipran NaSSA – noradrenergní a specifické serotoninergní antidepresivum mirtazapin30-45 NARI – inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu reboxetin4-12 NDRI – specifické inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu bupropion IMAO – ireverzibilní inhibitory monoaminoxidázy typu A tranylcypromin10-40 RIMA – reverzibilní inhibitory monoaminoxidázy typu A moklobemid Ostatní tianeptin mianserin 37, extrakt z třezalky

23 Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)

24 Nežádoucí účinky ostatních AD Lék nežádoucí účinky anticholinergníkardiálnínauseasedacenebezpečí při předávkování prokonvulzivní účinek trancylpromin ********0 mianserin *00***00 mirtazapin 000**00 moklobemid *0*00? nefazodon *0***?? reboxetin ***000 trazodon ********0 venlafaxin 0** *?* viloxazin ********0 Bareš a Praško, 2004 Dietní opatření při terapii IMAO:(potraviny obsahující tyramin) Fermentované sýry, olomoucké tvarůžky Výrobky z kyselého mléka, jogurty Slanečky a herinky Uherský a lovecký salám, játra kvasnice, sojová omáčka, masové extrakty banány, fíky, hrozny, avokádo, fazole, boby nadměrné množství kofeinu, Coca-Coly červená vína (Chianti), pivo, vermuty Cave: hypertenzní krize!!!

25 Serotoninový syndrom Hyperstimulace postsynapt. serotoninových receptorů (5-HT1A, 5-HT2) Jednotlivé léky nebo předávkování (SSRI, clomipramin, venlafaxin, trazodon, dexfenfluramin, extáze) Nevhodné lékové interakce

26 Zvýšení syntézy serotoninu (prekurzory 5-HT) Zvýšení uvolňování serotoninu (amfetaminy, mirtazapin, anorektika) Inhibice degradace serotoninu (IMAO) Inhibice zpětného vychytávání serotoninu (SSRI, TCA, SNRI) Přímá aktivace 5-HT receptorů (buspiron, petidin, LSD, lithium) Mills 1997

27 Zvýšení syntézy serotoninu (prekurzory 5-HT) Zvýšení uvolňování serotoninu (amfetaminy, mirtazapin, anorektika) Inhibice degradace serotoninu (IMAO) Inhibice zpětného vychytávání serotoninu (SSRI, TCA, SNRI) Přímá aktivace 5-HT receptorů (buspiron, petidin, LSD, lithium) Mills 1997

28 Klinicky nejzávažnější lékové interakce Antidepresiva SSRI a IMAO SSRI a carbamazepin SSRI a L-tryptofan SSRI a TCA SSRI a lithium Linezolid a citalopram IMAO a TCA (clomipramin, amitriptylin, desipramin) IMAO a venlafaxin; nefazodon SSRI a atypická antipsychotika?

29 Revidovaná diagnostická kritéria Revidovaná diagnostická kritéria Radomski Přidání serotoninergní látky k dosavadní léčbě (nebo zvýšení dávky) a přítomnost nejméně 4 hlavních symptomů anebo 3 hlavních a 2 vedlejších: 2. Tyto příznaky neodpovídají psychiatrické poruše nebo jejímu zhoršení před požitím 5-HT látky 3. Infekční, metabolické, endokrinní nebo toxické příčiny musí být vyloučeny 4. Rozvoji příznaků nepředcházelo přidání nebo zvýšení dávky neuroleptika Duševní (kognitivní a behaviorální) symptomy: Hlavní: zmatenost, elace nálady, kóma Vedlejší: agitovanost a nervozita, nespavost Autonomní symptomy: Hlavní: horečka, hyperhidróza Vedlejší: tachykardie, tachypnoe a dušnost, průjem, snížený nebo zvýšený krevní tlak Neurologické symptomy: Hlavní: myoklonus, tremor, mrazení, rigidita, hyperreflexie Vedlejší: porucha koordinace, mydriáza, akathisie

30 Prevence: dostatečný časový interval při změně medikace SSRI  IMAO týdnů (fluoxetin) IMAO  SSRI min. 2 týdny TCA  IMAO 1 týden IMAO  TCA dnů Mirtazapin  IMAO 2 týdny Venlafaxin  IMAO 1 týden IMAO  venlafaxin 2 týdny

31 Terapie mánie Terapie deprese Profylaxe Léčba bipolární poruchy

32 Akutní fáze léčby (trvání cca 2 měsíce od počátku léčby) Léčba příznaků akutní epizody Co nejčasnější nasazení stabilizátoru nálady Stabilizační a udržovací (profylaktická) fáze léčby Zabránit přímému relapsu poruchy nálady Pokud je to indikováno, i celoživotně podávat stabilizátor nálady Zabránit rekurenci poruchy nálady i přes kontinuální podávání stabilizátoru nálady (breakthrough epizody), při jejím vzniku léčba této epizody Léčba subsyndromálních projevů poruchy nálady

33 Historie farmakoterapie bipolární poruchy ECTLithium Klasická antipsychotikaAtypická antipsychotika ChlorpromazinClozapinAripiprazol HaloperidolRisperidon Olanzapin Quetiapin Ziprasidon Antiepileptika CarbamazepinLamotrigin ValproátGabapentin Topiramat Oxcarbamazepin

34 Antimanika – thymoprofylaktika Lithium Valproát Carbamazepin Lamotrigin Antipsychotika 2. generace

35 Lithium Od r Mechanismus účinku: – cAMP? – Inhibice inositol fosfatázy a G proteinu? – Modulace PKC a genové exprese? Vyšetření před léčbou: –renální clearance kreatininu –TSH –EKG

36 Lithium – dávkování, toxicita Počáteční dávka mg Plazmatické hladiny (lithémie): –Terapeutické hladiny 0,5-1,2 mmol/l –Profylaktické hladiny 0,5-0,9 mmol/l Intoxikace (> 1,5 mmol/l): –Třes, nevolnost, průjem, závratě, zmatenost, hyperreflexie, křeče, kóma, arytmie

37 Lithium – vedlejší účinky GI obtíže, polyurie, polydipsie Váhový přírůstek Kognitivní poruchy (paměť, koncentrace, zmatenost, bradypsychismus) Třes, poruchy koordinace Vypadávání vlasů, kožní problémy (psoriasa) Změny na EKG (poruchy repolarizace) Poruchy funkce ledvin Hypothyreosa  Před léčbou vyšetřit renální funkce Kontrolovat hladiny lithia Kontrola thyreoidálních hormonů

38 Valproát Mechanismus účinku: inhibice Ca a Na kanálů vede ke inhibiční aktivity GABA, downregulace NMDA ( excitace glutamátu) Vedlejší účinky: leukopenie a trombocytopenie, hepatotoxicita, gastrointestinální

39 Carbamazepin Mechanismus účinku: ovlivnění Ca a Na kanálů vede ke inhibiční aktivity GABA, Vedlejší účinky: neurologické (diplopie, ataxie), kožní (rash), trombocytopenie, elevace jaterních enzymů, hyponatrémie

40 Lamotrigin Mechanismus účinku: inhibice Na kanálů vede k uvolňování glutamátu Vedlejší účinky: rash, bolesti hlavy, sucho v ústech, nevolnost

41 Ostatní thymoprofylaktika Antiepileptika: Gabapentin Antipsychotika: Olanzapin Aripiprazol Quetiapin (Risperidon, ziprasidon, clozapin)

42 Ostatní biologická léčba Spánková deprivace Fototerapie Stimulační metody (elektrokonvulzivní terapie, transkraniální magnetická stimulace, vagová stimulace, hluboká mozková stimulace)

43 Sezónní afektivní porucha a fototerapie Rekurentní depresivní porucha s počátkem obvykle na podzim Letargie, prodloužený povrchní spánek, snížená koncentrace, přejídání, chuť na uhlohydráty, zvýšená dráždivost, konflikty.

44 Sezónní afektivní porucha a fototerapie Ovlivnění cirkadiánních rytmů Melatoninová hypotéza Jasné světlo Luxů min Expozice v ranních hodinách

45

46 Stimulační metody v psychiatrii Hipokrates: horečka při malárii vyléčila příznaky duš. nemoci Zlepšení duš. stavu po horečkách při středověkých epidemiích cholery v ústavech pro duševně choré Roess (1786): zlepšení po naočkování pravými neštovicemi Hypotéza o inkompatibilitě epilepsie a schizofrenie Malarioterapie – Julius Wagner von Jauregg, 1917 Insulinová komata – Manfred Sakel, 1927 Metrazolová komata – Ladislaus von Meduna, 1934 Eletrokonvulzivní terapie – Ugo Cerletti a Lucio Bini, 1937

47 Hypoglykemická kómata M. Sakel: 1. terapeut. pokusy ve Vídni v r.1927 u morfinistů U 400 pacientů (CH) do r. 1937: 59% sociální remise během 6 M U 1000 pacientů do r (USA): 11.1% kompletní úzdrava 26.5% částečné zlepšení Manfred Joshua Sakel Mortalita: 90 úmrtí na léčených pacientů!

48 Konvulzivní terapie „Existuje jistý biochemický antagonismus mezi epilepsií a schizofrením procesem“ Ladislas von Meduna, 1931 Zprvu infuse krve pac. se schizofrenií epileptikům 1934: uměle vyvolané epileptické záchvaty: i.m. kafr později Metrazol (pentylenetetrazol). Ladislas von Meduna

49 Elektrokonvulzivní terapie Poprvé u člověka v r Od 40. let celková anestézie V r zavedena unilaterální aplikace V r zavedeno kurare Již v 50. letech odklon indikace ECT od schizofrenie V letech ECT mizí v USA z praxe. V r ECT zakázány v Kalifornii Bod obratu: The NIH Consensus Conference on Electroconvulsive Therapy (JAMA, 1985) Ugo Cerletti

50 Elektrokonvulzivní terapie (EKT) Ugo Cerletti a Carlo Bini, 1938 Mechanismus účinku: komplexní (metabolismus, perfuze, endokrinní změny i neurotransmiterové) Indikace: deprese, mánie, schizofrenie, neuroleptický maligní sy Kontraindikace: absolutní nejsou (  nitrolební tlak, ictus, aneurysma velkých cév, nesnášenlivost anestetika) Relativní: Kardiovaskulární (IM, angina pectoris nebo srdeční selhávání), ortopedické (osteoporóza, fraktury), plicní (těžké akutní nebo chronické plicní choroby), neurologické (CMP během předcházejících 3 měsíců), závažná onemocnění štítné žlázy, závažná forma perniciózní anémie

51 Metodika EKT Interní vyšetření před EKT (celková anestézie) Stejnosměrný proud 70 Hz, krátké jednosměrné pulzy (šíře pulsu 1 msec), pulzy jsou opakované 140 x za sekundu, trvání stimulace je 0.2– 4 sec. Dávka (Coulomb) – na věku Umístění elektrod: bilaterální a unilaterální Premedikace – atropin Anestezie (Thiopental) a myorelaxans (succinylcholin) Fáze tonická a klonická 3x týdně, 4-12 Nežádoucí účinky: transitorní poruchy paměti, bolesti hlavy, anestezie

52 Elektrokonvulzivní terapie (EKT)

53 ; Transkraniální magnetická stimulace (TMS) Neinvazivní metoda umožňující indukovat metabolické změny v relativně malé oblasti mozkové kůry Vysokofrekvenční magnetická stimulace (>1-20 Hz) vede k dlouhodobému nárůstu synaptického přenosu Nízko-frekvenční (≤1 Hz) vede k oslabení přenosu rTMS = opakovaná stimulace s frekvencí do 50 Hz Krátkodobé elektrické pole produkuje krátkodobé pole magnetické, které se šíří přes kranium bez odporu a indukuje ve vodiči (mozku) sekundární proudy

54 2 Tesla elektrické pole EP indukuje pole magnetické MP indukuje pole elektrické A -200 us

55 Motorická odpověd na TMS Intensita stimulace udávána v % motorického prahu (motor treshold), který je definován jako nejmenší intensita stimulu, která evokuje MEPs o amplitudě  50μV alespoň v 5 z 10 aplikací ( Kopeček a Pasler 2003)

56 Terapie VNS Implantovaný pulsní generátor a kabel Mírné elektrické pulsy aplikované na levý vagový nerv odesílají signály do mozku ( Hz, 0-12 mA, šířka pulsu  sec) Automatická intermitentní stimulace Užití magnetu dovoluje pacientovi Stimulaci dle potřeby Kontrolu vedlejších účinků dle potřeby Jednoduché programování Zajištěná compliance

57 Umístění bipolární elektrody k nervus vagus Lead Electrode Location

58 Neurobiologie VNS NTS Vagální aferentace -Srdce -Cévy -Dýchací cesty a plíce -GI trakt Endokrinní systém (hormonální) Limbický systém (behaviorální) Premotorický systém (autonomní) Lůžkové jádro stria terminalis Centrální jádro amygdaly Paraventrikulární jádro hypothalamu Laterální oblast hypothalamu Centrální šedá hmota Laterální parabrachiální jádro Locus coeruleus Raphe nuclei

59 Hluboká mozková stimulace (DBS) Terapie esenciálního tremoru a Parkinsonovy choroby, experimentálně v léčbě refrakterní epilepsie, bolesti, dystonie, po úrazech mozku a vegetativních stavech Stereotaktická implantace elektrod (thalamus u tremoru, globus pallidum u Parkinsonovy choroby) Stimulace pomocí pulsního generátoru implantovaného pod kůži na hrudi Stimulační frekvence Hz, napětí 0-10,5 voltů a šířka pulsů  sec Reverzibilní zákrok Vedlejší účinky: parestézie, svalové kontrakce, dysartrie, diplopie, změny nálady nebo kognitivních funkcí Greenberg a Rezai 2003

60 DBS v psychiatrii Farmakorezistentní OCD – přední větev capsula interna Kazuistiky, zlepšení i OCD symptomatiky u Parkinsonovy choroby Deprese Greenberg a Rezai 2003

61 Cílové struktury DBS u deprese Thalamus Cg25 NAc STN Capsula interna

62 Kazuistika (I) 35 letá žena, SŠ, vdaná, 2 děti RA: matka léčena pro deprese, dědeček z otcovy strany suicidoval OA: nevýznamná FA, abusus: léky pravidelně neužívá, alkohol příležitostně, nekuřák, zkušenosti s drogami nemá PsA: po porodu před 8 lety nespavost, úzkostné stavy, přechodně užívala alprazolam; jinak psychiatricky neléčena

63 Kazuistika (II) NO: v posledních měsících zvýšená pracovní zátěž, konflikty s manželem. Zvýšená únava, ztráta radosti, nesoustředěnost, nespavost (nemůže usnout, předčasně se probouzí), nechutenství (za poslední měsíc zhubla 3 kg), ráno se musí nutit do rutinních aktivit, zanedbává péči o zevnějšek, vyčítá se, že selhává jako matka. OL jí vystavila v posledním týdnu PN, předepsala alprazolam na noc. Po 2 týdnech stav spíše zhoršen, odeslána k psychiatrovi.

64 Kazuistika (III) Psychiatr předepsal citalopram 20 mg/d ráno. V 1. týdnu nauzea, pocit vnitřního třesu. Po snížení dávky na 10 mg nežádoucí účinky ustupují. Přetrvává nespavost. Po 2 týdnech navýšena dávka citalopramu zpět na 20 mg, přidán mirtazapin 30 mg na noc. Po 3 týdnech stále depresivní, ale spí lépe, ustupuje nechutenství. Citalopram navýšen na 40 mg. Od 4. týdne ústup depresivních příznaků, medikaci toleruje bez NÚ, ukončena PN.

65 Kazuistika (IV) Po 2 měsících terapie bez depresivních symptomů, váhový přírůstek 9 kg. Pokračuje v terapii citalopram 40 mg, vysazen mirtazapin. Přechodně zhoršen spánek, po 3 dnech se však upravuje bez potřeby další medikace. Pacientka v remisi, po 6 měsících od počátku terapie snížena dávka na 20 mg citalopramu. Začala chodit na psychoterapii. Po 12 měsících na přání pacientky vysazena AD medikace. Po měsíci opět zhoršen spánek, ztráta koncentrace – stav se rychle upravuje během 1 týdne po znovunasazení citalopramu 20 mg. Pacientka pokračuje v udržovací terapii.


Stáhnout ppt "Terapie afektivních poruch. Léčba poruch nálady Komplexní Behaviorální toxicita = čím déle příznaky trvají, tím větší je pravděpodobnost určitého poškození."

Podobné prezentace


Reklamy Google