Symptomy pokročilého onkologického onemocnění

Prezentace na téma: "Symptomy pokročilého onkologického onemocnění"— Transkript prezentace:

1 Symptomy pokročilého onkologického onemocnění
O.Sláma FN Brno

2 Osnova Prevalence symptomů Hodnocení symptomů Léčba

3 Prevalence symptomů... v posledních 2 měsících života
Astenie % Anorexie % Bolest % Nauzea % Zácpa % Zmatenost %

4 …Prevalence symptomů Dušnost 30-75% Nespavost 60% Poceni 60%
Úzkost % Deprese % Škytavka %

5 Symptomy terminální fáze /posledních 48 hodin/
Chrčivé dýchání % Těžká astenie % Bolest % Agitovanost /zmatenost % Inkontinence % Dušnost % Nauzea/ zvracení %

6 Obecné zásady léčby symptomů
Krok 1: Jaké důsledky pro pacienta daná abnormalita /symptom/ má ? Krok 2: Jaké důsledky bude mít úprava /léčba/ daného symptomu ? Krok 3: Jaký celkový vliv na kvalitu života pacienta má léčba ve srovnání se stavem bez léčby ? Krok 4 : Vyber léčebný postup

7 Dušnost (dyspnoe) . . . Pacient udává pocit krátkého dechu nemožnost dostatečného nádechu - pocit dušení Cílem je zmírnění subjektivního pocitu dušnosti, nikoliv odstranění tělesných projevů dechového úsilí / nutno vysvětlit rodině/

8 . . . Dušnost Jediným spolehlivým měřítkem dušnosti je pacientův údaj
Dechová frekvence, saturaceO ani hodnoty krevních plynů /Astrup/ NEKORELUJÍ s subjektivním pocitem dušnosti Prevalence u pacientů v pokročilých stadiích chron. nemocí: 12 – 74%

9 Příčiny dušnosti Úzkost Obstrukce bronchu Bronchospasmus Hypoxemie
Pleuralní výpotek Pneumonie Plicní edém Plicní embolie Hustá bronchiální sekrece Anemie Metabolické Rodinné/ právní/finanční/ duchovní/praktické problémy

10 Léčba dušnosti-dle příčin
Snaž se zjistit a léčit příčinu anamnesa, fyzikální vyšetření, RTG 1/ Útlak dýchacích cest nebo HDŽ zvaž radioterapii, event.laser zkus dexametason 40 mg/d po dobu 48 hodin.Při účinku postupně sniž na nejnižší účinnou dávku 2/ Karcinomatosní lymfangoitida zkus dexametason

11 ..Léčba dušnosti 3.Pleurální výpotek pleurální punkce, event. Pleurodesa 4.Ostatní Anemie /Hb pod 80 mg/ - transfuze Radiační fibrosa - dexametason Pneumonie - ATB Plicní edém-diuretika, vasodilatancia Plicní embolie - antikoagulancia

12 Léčba dušnosti-symptomatická
Kyslík Opioidy Bronchodilatancia Anxiolytika Relaxace Terminální sedace

13 Kyslík Omezené indikace Pulsní oximetrie nemá výpovědní hodnotu
Významný symbol lékařské péče Vysoké náklady Čerstvý a chladný vzduch bývá podobně účinný

14 Opioidy / morfin/ Snižují pocit dechové tísně
Účinek inhalovaných opioidů sporný U pacientů již léčených opioidy pro bolest titruj dávku až do úlevy od dušnosti U dosud neléčených začni morfinem 10 mg p.o./5 mg s.c. po 4 hodinách. Záchranné dávky 5 mg p.o./2,5mg s.c

15 Anxiolytika Je- li přítomna úzkost Vhodná je kombinace s opioidy
např. LEXAURIN 1,5 mg -3mg á 8 hod Je třeba počítat s celkovým útlumem.

16 Bronchodilatancia Mohou být úžitečná, je-li přítomna významná obstrukce v malých dýchacích cestách SYNTOPHYLLIN 2 amp.i.v. po 8 h ATROVENT, BERODUAL, BEROTEC atd.

17 Nefarmakologická opatření . . .
Uklidni nemocného, snižuj úzkost Polohování nemocného /polosed/ Behaviorální postupy: hypnosa, relaxace, distrakce Omezený počet lidí/ návštěv/ v místnosti Otevřené okno, dobrý výhled, chladný a vlhký vzduch

18 Nauzea / zvracení Nauzea subjektivní vjem vznikající v důsledku
stimulace gastrointestinalního traktu, chemoreceptorové zony, vestibularního aparatu, mozkové kůry Zvracení neuromuskulární reflex

19 Nauzea a zvracení- patofyziologie
Chemoreceptorové spouštěcí centrum Kůra Vestibul. aparát Centrum zvracení Neurotransmitery Serotonin Dopamin Acetylcholin Histamin GIT

20 Nauzea/zvracení -příčiny
Intrakraniální hypertenze: metastázy Radioterapie a chemoterapie Vegetativní dysfunkce: gastroparesa Postižení GIT: obstrukce, mukositida, Infekce: uvolnění toxinů Léky: opioidy, NSAID, digoxin, antibiotika Metabolické: hyperkalcemie, ledvnínné a jaterní selhání, elektrolytové dysbalance

21

22 Zácpa-příčiny Léky opioidy Inhibitory Ca kanálu Neuroleptika
Antidepresiva Snížená motilita Ileus Mechanická obstrukce Metabolické abnormality Míšní leze Dehydratace Dysfunction autonomního NS

23 Zácpa - diagnosa Nepravidelný a obtížný odchod stolice
Břišní diskonfort, projevy střevní obstrukce, paradoxní průjem, nauzea zmatenost Vyšetření per rectum, prostý RTG snímek břicha

24 Zácpa - léčba Nefarmakologická opatření
Pitný režim / 2 l/d / Pohyb Dieta bohatá na vlákninu Uvážlivost při preskripci „rizikových“ léků /antidepresiva, spasmolytika, analgetika/ Komfort a intimita při defekaci

25 Zácpa Farmakoterapie Nálevy: slaná voda, mýdlová voda
Stimulační laxativa: Senna, bisacodyl /NOVOLAX, FENOLAX/ Pikosulfát /GUTTALAX/ Osmotická : Lactulosa, Magnesium sulfát Změkčovací: Parafin, LAFINOL Lubrikační: Glycer.čípek, oleje Prokinetika: metoclopramid, cisaprid Jiná: FORTRANS, GOLITELA, Naloxon, Nálevy: slaná voda, mýdlová voda

26 Zácpa při léčbě opioidy . .
NÚ všech opioidů Méně časté u DUROGESICu Tolerance se vyvíjí velmi pomalu nebo vůbec ne Pouze dietní a režimová opatření obvykle nestačí !!! Profylaktické podání laxativ od začátku terapie Lactulosa a/nebo bisacodyl + prokinetika

27 Průjem Příčiny Infekce Krvácení do GIT Malabsorpce/ resekce, RT, CHT/
Léky / prokinetika, ATB/ Obstrukce „Inkontinence z přetékání“ Skybala v distálním tračníku Stres

28 Průjem Léčba Nefarmakologická Úprava diety
Prevence tvorby střevních plynů Dostatek tekutin Farmakologická Střevní adsorbencia Opioidy: Loperamid Tinctura opii Codein Jiné: Octerotid Cholestyramin HYLAK

29 Anorexie - kachexie Syndrom zahrnující ztrátu hmotnosti, ztrátu chuti k jídlu, astenii, svalovou atrofii a zpravidla také anemii 80-90% pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním

30 Anorexie-kachexie Příčiny
Snížený příjem potravy Anorexie Dysfagie Poruchy chuti Nauzea / zpomalená pasáž GIT/ Malabsorpce Deprese, Bolest Abnormality metabolismu glycidů, proteinů i lipidů Vliv cytokinů /TNF,IL 6 /

31 Anorexie-kachexie Léčba…
Odstraň vyvolávající příčinu Léčba nevolnosti Léčba bolesti a deprese Gastrostomie Podávej oblíbená jídla / nutriční doplňky Edukace pacienta a rodiny Nucení k jídlu a pití pouze zhorší pacientovu kvalitu života Význam parenterální /a často i enterální/ výživy je velmi omezený

32 Anorexie/ kachexie … Léčba
Prokinetika- proti nevolnosti Kortikosteroidy: antiemetika a antianorektika / trvá 4 týdny/ - Dexametason 4-10 mg po 12 hod - Prednison mg/ d Progestageny: antianorektika: zvýšení chuti k jídlu, hmotnosti a QoL. Účinek několik měsíců - Megesterol acetate/ MEGACE/ mg/d - Medroxyprogesteron / PROVERA/

33 Anorexie/ kachexie … léčba
Indikace sondové enterální výživy: Pacienti s machanickými polykacími obtížemi / nádory v oblasti ORL a jícnu/ se zachovanou chutí k jídlu s relativně dobrým PS. Méně než 6 týdnů: NG sonda Více než 6 týdnů: PEG Indikace úplné parenterální výživy: U pacientů s pokročilým nádorem standartní indikace neexistují. Snad po rozsáhlých střevních resekcích při kompletní střevní obstrukci

34 Únava Tělesná a duševní únava „Chybění sil“ Hodnocení
- jednodimensionální: Karnofsky PS - multidimensionální: např. EFAT

35 Únava Kombinace řady příčin
- Kachexie, infekce, anemie, metabolické poruchy, vliv léčby, deprese Zánětlivé cytokiny /IL1, TNF/, některé nádorové produkty Některé příčiny jsou reversibilní: Anemie Deprese Infekce Léky :hypotenziva, baclofen, sedativa..

36 Únava Léčba Obecné zásady Odstraň ovlivnitelné příčiny
Informuj pacienta a rodinu o příčinách Probouzej realistická očekávání „Povol“ pacientovi odpočinek Zvaž přínos RHB / + pomůcky/ Farmakoterapie Kortikoidy: Prednison 20 mg/d- zlepšují celkový pocit síly, účinek 4-6 týdnů Psychostimulancia :Methylfenidát /RITALIN/

37 Otoky . . . Více než 60% pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním
Příčina: Hypoalbuminemie  snížený onkotický tlak Srdeční selhání, renální selhání NSAID/ steroidy / retence tekutin/ Často podíl žilní a lymfatické obstrukce/ jednostranné otoky/

38 . . . Otoky Léčba Dle příčiny: Diuretika, omezení příjmu tekutin
Elevace končetin Mobilizace /aktivní event. pasivní/ Prevence vzniku kožních defektů!! Velká fragilita kůže

39 Nespavost Nefaramakologická opatření
Kontrola symptomů /především noční bolesti/ Pravidelný spánkový režim, omezení pobytu na lůžku a spánku během dne Omezit kofein, zhodnotit denní příjem alkoholu Relaxace

40 Nespavost Faramkoterapie
Benzodiazepiny Hypnotika III.generace / IMOVAN, STILNOX/ Antidepresiva s tlumivým účinekem /AMITRIPTYLIN/ Neuroleptika / MINITIXEN, TISERCIN/ Opatrná titrace dávky!! Pozor na možné nežádoucí účinky !!

41 Deprese 25%–77% patientů Intenzivní utrpení
Ve většině případů je léčitelná Časné zahájení léčby zvyšuje úspěšnost

42 Deprese Rizikové faktory
Špatně kontrolovaná bolest a ostatní symptomy Postupné zhoršování tělesného stavu Pokročilé onemocnění Léky kortikoidy benzodiazepiny

43 Deprese Rizikové faktory
Specifická onemocnění Rakovina slinivky břišní Duchovní problémy Preexistující rizikové factory Osobní a rodinná anamnesa, sociální stres, suicidální pokusy, drogová závislost

44 Deprese-diagnostika /u pokročilé nádorové nemoci/
Tělesné symptomy jsou vždy přítomny Pátrej po psychických a kognitivních projevech Bolest neragující na analgetickou terapii Smutná nálada / oploštělá afektivita, úzkost/ Pocit vlastní bezcennosti, beznaděje a bezmocnosti Ahedonie, ztráta sebeúcty

45 Sebevražda U všech depresivních pacientů cíleně pátrej po myšlenkách na suicidium Rozhovor o myšlenkách na sebevraždu snižuje riziko jejího uskutečnění Suisidální myšlenky bývají často projevem deprese Pokud se objevují opakovaně, je riziko vysoké

46 Deprese Léčba Psychoterapeutické intervence Kognitivní přístupy
Behavioralní intervence Farmakoterapie Kombinace psychoterapie a léků

47 Deprese Cíle psychoterapie
Obnovení pacientovy sebeúcty Učení nových strategií zvládání situace Edukace pacienta o změnitelných faktorech obtížné situace

48 Deprese Farmakoterpie…
SSRIs Tricyclická a atypická antidepresiva Psychostimulancia

49 Deprese …Farmakoterapie
Vyber lék podle doby do nástupu účinku/ s ohledem na prognosu/ Dny – psychostimulancia Týdny/měsíce – SSRI, tricyclická / atypická antidepresiva Začni nízkou dávkou a pomalu titruj Nutnost pravidelných kontrol

50 Antidepresiva SSRI Nástup účinku za 2–4 týdny Vysoká účinnost (70%)
Dobrá tolerance Obvyklé dávkování 1-2x denně Při pokročilém onemocnění jsou často účinné i nízké dávky DEPREX, ZOLOFT, SEROXAT

51 Tricyclická antidepresiva
Nejsou lékem 1.volby Latence účinku 3–6 týdnů Četné nežádoucí účinky / zvláště anticholinergní/ Nortriptylin /NORTRILEN/, clomipramin / ANAFRANIL/ mají relativně méně NÚ Atypická antidepresiva/REMERON, AURORIX/ jsou zatím předmětem studií

52 Psychostimulancia . . . Rychlý účinek Methylfenidat/ RITALIN/
5 mg ráno a v poledne, titruj až po dosažení účinku V monoterapii nebo v kombinaci Před zahájením léčby psychiatrické vyšetření k vyloučení KI NÚ: exacerbace psychosy, suicidium, nespavost, anxieta

53 Úzkost . . . Neurčitý strach, obavy z budoucnosti
Může se týkat tělesných, psychických, společenských, duchovních i zcela praktických záležitostí Klinický obraz agitovanost, neklid, nespavost, pocení, tachykardie. Hyperventilace, panická porucha, tenze

54 …Úzkost Hodnocení je často obtížné Je třeba odlišit :
Delirium, deprese Bipolární porucha Vliv léků Nespavost Vliv alkoholu a kofeinu

55 Úzkost Léčba Poradenství, podpůrná terapie Benzodiazepiny
Krátký vs.dlouhý poločas diazepam lorazepam alprazolam, oxazepam Atypická antidepresiva

56 Delirium Náhle vzniklá porucha kognitivních funkcí a vědomí
Klinický obraz Kolísavý stav vědomí Kognitivní dysfunkce Dif.dg: demence, deprese, úzkost

57 Delirium Časté příčiny
Infekce, sepse Medikace, drogy (abstinenční sy) Hypoxie Metabolické příčiny / RI, JI/ Avitaminosy Močová retence, zácpa Rozsáhlý tumor / paraneoplastický sy/ Změna prostředí

58 Delirium Léčba Neuroleptika Haloperidol /HALOPERIDOL/ chlorpromazine
Atypická neuroleptika Risperidone/RISPERDAL/ Olanzepine / ZYPREXA/ Tiapridum / TIAPRIDAL/ Benzodiazepiny při akutní agitované formě / DORMICUM/

59 Terminální delirium Spánková inverze Neklid, agitovanost
Lkaní, naříkání

60 Závěr Pokročile nemocní pacienti trpí řadou tělesných a psychických obtíží Většinu z nich můžeme výrazně zmírnit Chce to mít motivaci se těmito potížemi zabývat a vědět, „ jak na to“