Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Symptomy pokročilého onkologického onemocnění O.Sláma FN Brno.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Symptomy pokročilého onkologického onemocnění O.Sláma FN Brno."— Transkript prezentace:

1 Symptomy pokročilého onkologického onemocnění O.Sláma FN Brno

2 Osnova Prevalence symptomů Hodnocení symptomů Léčba

3 Prevalence symptomů... v posledních 2 měsících života Astenie 90% Anorexie 85% Bolest 76% Nauzea 68% Zácpa 65% Zmatenost 60-80%

4 …Prevalence symptomů Dušnost 30-75% Nespavost 60% Poceni 60% Úzkost 40% Deprese 10% Škytavka 5%

5 Symptomy terminální fáze /p osledních 48 hodin/ Chrčivé dýchání 56% Těžká astenie 55% Bolest 51% Agitovanost /zmatenost 42% Inkontinence 32% Dušnost 22% Nauzea/ zvracení 14%

6 Obecné zásady léčby symptomů Krok 1: Jaké důsledky pro pacienta daná abnormalita /symptom/ má ? Krok 2: Jaké důsledky bude mít úprava /léčba/ daného symptomu ? Krok 3: Jaký celkový vliv na kvalitu života pacienta má léčba ve srovnání se stavem bez léčby ? Krok 4 : Vyber léčebný postup

7 Dušnost (dyspnoe)... Pacient udává - pocit krátkého dechu - nemožnost dostatečného nádechu - pocit dušení Cílem je zmírnění subjektivního pocitu dušnosti, nikoliv odstranění tělesných projevů dechového úsilí / nutno vysvětlit rodině/

8 ... Dušnost Jediným spolehlivým měřítkem dušnosti je pacientův údaj Dechová frekvence, saturaceO 2 ani hodnoty krevních plynů /Astrup/ NEKORELUJÍ s subjektivním pocitem dušnosti Prevalence u pacientů v pokročilých stadiích chron. nemocí: 12 – 74%

9 Příčiny dušnosti Úzkost Obstrukce bronchu Bronchospasmus Hypoxemie Pleuralní výpotek Pneumonie Plicní edém Plicní embolie Hustá bronchiální sekrece Anemie Metabolické Rodinné/ právní/finanční/ duchovní/praktické problémy

10 Léčba dušnosti-dle příčin Snaž se zjistit a léčit příčinu - a namnesa, fyzikální vyšetření, RTG 1/ Útlak dýchacích cest nebo HDŽ - zvaž radioterapii, event.laser - zkus dexametason 40 mg/d po dobu 48 hodin.Při účinku postupně sniž na nejnižší účinnou dávku 2/ Karcinomatosní lymfangoitida - zkus dexametason

11 ..Léčba dušnosti 3.Pleurální výpotek - pleurální punkce, event. Pleurodesa 4.Ostatní –Anemie /Hb pod 80 mg/ - transfuze –Radiační fibrosa - dexametason –Pneumonie - ATB –Plicní edém-diuretika, vasodilatancia –Plicní embolie - antikoagulancia

12 Léčba dušnosti-symptomatická Kyslík Opioidy Bronchodilatancia Anxiolytika Relaxace Terminální sedace

13 Kyslík Omezené indikace Pulsní oximetrie nemá výpovědní hodnotu Významný symbol lékařské péče Vysoké náklady Čerstvý a chladný vzduch bývá podobně účinný

14 Opioidy / morfin/ Snižují pocit dechové tísně Účinek inhalovaných opioidů sporný U pacientů již léčených opioidy pro bolest titruj dávku až do úlevy od dušnosti U dosud neléčených začni morfinem 10 mg p.o./5 mg s.c. po 4 hodinách. Záchranné dávky 5 mg p.o./2,5mg s.c

15 Anxiolytika Je- li přítomna úzkost Vhodná je kombinace s opioidy –např. LEXAURIN 1,5 mg -3mg á 8 hod –Je třeba počítat s celkovým útlumem.

16 Bronchodilatancia Mohou být úžitečná, je-li přítomna významná obstrukce v malých dýchacích cestách –SYNTOPHYLLIN 2 amp.i.v. po 8 h –ATROVENT, BERODUAL, BEROTEC atd.

17 Nefarmakologická opatření... Uklidni nemocného, snižuj úzkost Polohování nemocného /polosed/ Behaviorální postupy: hypnosa, relaxace, distrakce Omezený počet lidí/ návštěv/ v místnosti Otevřené okno, dobrý výhled, chladný a vlhký vzduch

18 Nauzea / zvracení Nauzea –subjektivní vjem vznikající v důsledku –stimulace gastrointestinalního traktu, chemoreceptorové zony, vestibularního aparatu, mozkové kůry Zvracení –neuromuskulární reflex

19 Nauzea a zvracení- patofyziologie KůraKůra Vestibul. aparát GITGIT Chemoreceptorové spouštěcí centrum Chemoreceptorové Neurotransmitery l Serotonin l Dopamin l Acetylcholin l Histamin Neurotransmitery l Serotonin l Dopamin l Acetylcholin l Histamin Centrum zvracení

20 Nauzea/zvracení -příčiny Intrakraniální hypertenze: metastázy Radioterapie a chemoterapie Vegetativní dysfunkce: gastroparesa Postižení GIT: obstrukce, mukositida, Infekce: uvolnění toxinů Léky: opioidy, NSAID, digoxin, antibiotika Metabolické: hyperkalcemie, ledvnínné a jaterní selhání, elektrolytové dysbalance

21

22 Zácpa-příčiny Léky –opioidy –Inhibitory Ca kanálu –Neuroleptika –Antidepresiva Snížená motilita Ileus Mechanická obstrukce Metabolické abnormality Míšní leze Dehydratace Dysfunction autonomního NS

23 Zácpa - diagnosa Nepravidelný a obtížný odchod stolice Břišní diskonfort, projevy střevní obstrukce, paradoxní průjem, nauzea zmatenost Vyšetření per rectum, prostý RTG snímek břicha

24 Zácpa - léčba N efarmakologická opatření Pitný režim / 2 l/d / Pohyb Dieta bohatá na vlákninu Uvážlivost při preskripci „rizikových“ léků /antidepresiva, spasmolytika, analgetika/ Komfort a intimita při defekaci

25 Zácpa Farmakoterapie Stimulační laxativa: –Senna, bisacodyl /NOVOLAX, FENOLAX/ –Pikosulfát /GUTTALAX/ Osmotická : –Lactulosa, Magnesium sulfát Změkčovací: Parafin, LAFINOL Lubrikační: Glycer.čípek, oleje Prokinetika: metoclopramid, cisaprid Jiná: FORTRANS, GOLITELA, Naloxon, Nálevy: slaná voda, mýdlová voda

26 Zácpa při léčbě opioidy.. NÚ všech opioidů –Méně časté u DUROGESICu Tolerance se vyvíjí velmi pomalu nebo vůbec ne Pouze dietní a režimová opatření obvykle nestačí !!! Profylaktické podání laxativ od začátku terapie Lactulosa a/nebo bisacodyl –+ prokinetika

27 Průjem Příčiny Infekce Krvácení do GIT Malabsorpce/ resekce, RT, CHT/ Léky / prokinetika, ATB/ Obstrukce „Inkontinence z přetékání“ –Skybala v distálním tračníku Stres

28 Průjem Léčba Nefarmakologická –Úprava diety –Prevence tvorby střevních plynů –Dostatek tekutin Farmakologická –Střevní adsorbencia –Opioidy: –Loperamid –Tinctura opii –Codein –Jiné: –Octerotid –Cholestyramin –HYLAK

29 Anorexie - kachexie Syndrom zahrnující ztrátu hmotnosti, ztrátu chuti k jídlu, astenii, svalovou atrofii a zpravidla také anemii 80-90% pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním

30 Anorexie-kachexie Příčiny Snížený příjem potravy –Anorexie –Dysfagie –Poruchy chuti –Nauzea / zpomalená pasáž GIT/ –Malabsorpce –Deprese, Bolest Abnormality metabolismu glycidů, proteinů i lipidů Vliv cytokinů /TNF,IL 6 /

31 Anorexie-kachexie Léčba… Odstraň vyvolávající příčinu –Léčba nevolnosti –Léčba bolesti a deprese –Gastrostomie Podávej oblíbená jídla / nutriční doplňky Edukace pacienta a rodiny –Nucení k jídlu a pití pouze zhorší pacientovu kvalitu života –Význam parenterální /a často i enterální/ výživy je velmi omezený

32 Anorexie/ kachexie … Léčba Prokinetika- proti nevolnosti Kortikosteroidy: antiemetika a antianorektika / trvá 4 týdny/ - Dexametason 4-10 mg po 12 hod - Prednison mg/ d Progestageny: antianorektika: zvýšení chuti k jídlu, hmotnosti a QoL. Účinek několik měsíců - Megesterol acetate/ MEGACE/ mg/d - Medroxyprogesteron / PROVERA/

33 Anorexie/ kachexie … léčba Indikace sondové enterální výživy: –Pacienti s machanickými polykacími obtížemi / nádory v oblasti ORL a jícnu/ se zachovanou chutí k jídlu s relativně dobrým PS. –Méně než 6 týdnů: NG sonda –Více než 6 týdnů: PEG Indikace úplné parenterální výživy: –U pacientů s pokročilým nádorem standartní indikace neexistují. –Snad po rozsáhlých střevních resekcích při kompletní střevní obstrukci

34 Únava Tělesná a duševní únava –„Chybění sil“ Hodnocení –- jednodimensionální: Karnofsky PS –- multidimensionální: např. EFAT

35 Únava Kombinace řady příčin –- Kachexie, infekce, anemie, metabolické poruchy, vliv léčby, deprese -Zánětlivé cytokiny /IL1, TNF/, některé nádorové produkty Některé příčiny jsou reversibilní: -Anemie -Deprese -Infekce -Léky :hypotenziva, baclofen, sedativa..

36 Únava Léčba Obecné zásady –Odstraň ovlivnitelné příčiny –Informuj pacienta a rodinu o příčinách –Probouzej realistická očekávání –„Povol“ pacientovi odpočinek –Zvaž přínos RHB / + pomůcky/ Farmakoterapie –Kortikoidy: Prednison 20 mg/d- zlepšují celkový pocit síly, účinek 4-6 týdnů –Psychostimulancia :Methylfenidát /RITALIN/

37 Otoky... Více než 60% pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním Příčina: –Hypoalbuminemie  snížený onkotický tlak –Srdeční selhání, renální selhání –NSAID/ steroidy / retence tekutin/ Často podíl žilní a lymfatické obstrukce/ jednostranné otoky/

38 ... Otoky Léčba Dle příčiny: –Diuretika, omezení příjmu tekutin –Elevace končetin –Mobilizace /aktivní event. pasivní/ Prevence vzniku kožních defektů!! –Velká fragilita kůže

39 Nespavost Nefaramakologická opatření Kontrola symptomů /především noční bolesti/ Pravidelný spánkový režim, omezení pobytu na lůžku a spánku během dne Omezit kofein, zhodnotit denní příjem alkoholu Relaxace

40 Nespavost Faramkoterapie Benzodiazepiny Hypnotika III.generace / IMOVAN, STILNOX/ Antidepresiva s tlumivým účinekem /AMITRIPTYLIN/ Neuroleptika / MINITIXEN, TISERCIN/ Opatrná titrace dávky!! Pozor na možné nežádoucí účinky !!

41 Deprese 25%–77% patientů Intenzivní utrpení Ve většině případů je léčitelná Časné zahájení léčby zvyšuje úspěšnost

42 Deprese Rizikové faktory Špatně kontrolovaná bolest a ostatní symptomy Postupné zhoršování tělesného stavu Pokročilé onemocnění Léky –kortikoidy –benzodiazepiny

43 Deprese Rizikové faktory Specifická onemocnění –Rakovina slinivky břišní Duchovní problémy Preexistující rizikové factory –Osobní a rodinná anamnesa, sociální stres, suicidální pokusy, drogová závislost

44 Deprese-diagnostika /u pokročilé nádorové nemoci/ Tělesné symptomy jsou vždy přítomny Pátrej po psychických a kognitivních projevech –Bolest neragující na analgetickou terapii –Smutná nálada / oploštělá afektivita, úzkost/ –Pocit vlastní bezcennosti, beznaděje a bezmocnosti –Ahedonie, ztráta sebeúcty

45 Sebevražda U všech depresivních pacientů cíleně pátrej po myšlenkách na suicidium Rozhovor o myšlenkách na sebevraždu snižuje riziko jejího uskutečnění Suisidální myšlenky bývají často projevem deprese Pokud se objevují opakovaně, je riziko vysoké

46 Deprese Léčba Psychoterapeutické intervence –Kognitivní přístupy –Behavioralní intervence Farmakoterapie Kombinace psychoterapie a léků

47 Deprese Cíle psychoterapie Obnovení pacientovy sebeúcty Učení nových strategií zvládání situace Edukace pacienta o změnitelných faktorech obtížné situace

48 Deprese Farmakoterpie… SSRIs Tricyclická a atypická antidepresiva Psychostimulancia

49 Deprese …Farmakoterapie Vyber lék podle doby do nástupu účinku/ s ohledem na prognosu/ –Dny – psychostimulancia –Týdny/měsíce – SSRI, tricyclická / atypická antidepresiva Začni nízkou dávkou a pomalu titruj Nutnost pravidelných kontrol

50 Antidepresiva SSRI Nástup účinku za 2–4 týdny Vysoká účinnost (70%) Dobrá tolerance Obvyklé dávkování 1-2x denně Při pokročilém onemocnění jsou často účinné i nízké dávky DEPREX, ZOLOFT, SEROXAT

51 Tricyclická antidepresiva Nejsou lékem 1.volby Latence účinku 3–6 týdnů Četné nežádoucí účinky / zvláště anticholinergní/ –Nortriptylin /NORTRILEN/, clomipramin / ANAFRANIL/ mají relativně méně NÚ Atypická antidepresiva/REMERON, AURORIX/ jsou zatím předmětem studií

52 Psychostimulancia... Rychlý účinek Methylfenidat/ RITALIN/ – 5 mg ráno a v poledne, titruj až po dosažení účinku V monoterapii nebo v kombinaci Před zahájením léčby psychiatrické vyšetření k vyloučení KI –NÚ: exacerbace psychosy, suicidium, nespavost, anxieta

53 Úzkost... Neurčitý strach, obavy z budoucnosti Může se týkat tělesných, psychických, společenských, duchovních i zcela praktických záležitostí Klinický obraz –agitovanost, neklid, nespavost, pocení, tachykardie. Hyperventilace, panická porucha, tenze

54 …Úzkost Hodnocení je často obtížné Je třeba odlišit : –Delirium, deprese –Bipolární porucha –Vliv léků –Nespavost –Vliv alkoholu a kofeinu

55 Úzkost Léčba Poradenství, podpůrná terapie Benzodiazepiny –Krátký vs.dlouhý poločas diazepam lorazepam alprazolam, oxazepam Atypická antidepresiva

56 Delirium Náhle vzniklá porucha kognitivních funkcí a vědomí Klinický obraz –Kolísavý stav vědomí –Kognitivní dysfunkce Dif.dg: demence, deprese, úzkost

57 Delirium Časté příčiny Infekce, sepse Medikace, drogy (abstinenční sy) Hypoxie Metabolické příčiny / RI, JI/ Avitaminosy Močová retence, zácpa Rozsáhlý tumor / paraneoplastický sy/ Změna prostředí

58 Delirium Léčba Neuroleptika –Haloperidol /HALOPERIDOL/ –chlorpromazine Atypická neuroleptika –Risperidone/RISPERDAL/ –Olanzepine / ZYPREXA/ –Tiapridum / TIAPRIDAL/ Benzodiazepiny při akutní agitované formě / DORMICUM/

59 Terminální delirium Spánková inverze Neklid, agitovanost Lkaní, naříkání

60 Závěr Pokročile nemocní pacienti trpí řadou tělesných a psychických obtíží Většinu z nich můžeme výrazně zmírnit Chce to mít motivaci se těmito potížemi zabývat a vědět, „ jak na to“


Stáhnout ppt "Symptomy pokročilého onkologického onemocnění O.Sláma FN Brno."

Podobné prezentace


Reklamy Google