Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT J.Kulda, T.Kural, P.Novák, D.Hasman, M.Brabec JIP chirurgické kliniky, FN Plzeň Přednosta: Prof.MUDr.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT J.Kulda, T.Kural, P.Novák, D.Hasman, M.Brabec JIP chirurgické kliniky, FN Plzeň Přednosta: Prof.MUDr."— Transkript prezentace:

1 Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT J.Kulda, T.Kural, P.Novák, D.Hasman, M.Brabec JIP chirurgické kliniky, FN Plzeň Přednosta: Prof.MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.

2 Gastrointestinální píštěl - definice patologická komunikace mezi GIT a ostatními orgány dutiny břišní, resp. mezi dvěma částmi GIT (tzv. vnitřní píštěle) nebo mezi GIT a kožním povrchem (tzv. zevní píštěle)

3 Rozdělení gastrointestinálních píštělí - vrozené x získané - píštěle s nízkým odvodem – méně než 500 ml/24 hod. x píštěle s vysokým odvodem – více než 500 ml/24 hod. - píštěle proximální části GIT (jícen, žaludek, duodenum) x píštěle distální části GIT (tenké střevo, tračník)

4 Etiologie vzniku gastrointestinálních píštělí I 1. Chirurgické komplikace – dehiscence anastomóz, dehiscence enterotomií, dekubitální nekróza způsobená drénem, arteficielní poranění střevní stěny během operace 2. Komplikace zákl. onemocnění – malignity, postiradiační postižení, zánětlivá onemocnění GIT (M.Crohn, divertikulitis, komplikace gastroduodenálních vředů) 3. Traumata – vč. iatrogenních poranění (EGDF, ERCP, koloskopie)

5 Etiologie vzniku gastrointestinálních píštělí II - 90% píštělí vzniká v souvislosti s chir. výkonem - zvýšené riziko u nemocných: s malnutricí, malignitou, po aktinoterapii, v pokročilém věku se závažnými interními komorbiditami - u píštěle, která vznikla do 1 měsíce od primárního chir. výkonu, lze předpokládat příčinnou souvislost s operačním zákrokem

6 Gastrointestinální píštěle - důsledky - metabolický rozvrat - malnutrice - sepse - fyzické strádání - psychologické důsledky (reaktivní deprese, ztráta důvěry, pochybnosti o léčbě) - prodloužení doby hospitalizace - zvýšené náklady na léčbu

7 Mortalita gastrointestinálních píštělí (a) Gastrointestinální píštěle /obecně/ (b) Enterokutánní píštěle (c) Píštěle na tenkém střevě R.G.J. Visschers et al., Treatment Strategies in 135 consecutive Patients with Enterocutaneus Fistulas, World J Surg (2008) 32: AutorPočet pacientůChir. uzávěr (%) Spont. uzávěr (%) Celková mortalita (%) Stiges-Serra et al. (a) Levy et al. (c) Chamberlain et al. (c) Hollington et al. (a) Conter et al. (b) Visschers et al. (b)

8 Diagnostika gastrointestinálních píštělí - klinický obraz – septické projevy, patol. sekrece (event. aplikace metylénové modři) - laboratorní změny – elevace zánětlivých markerů, hypalbuminémie, změny v iontogramu, poruchy acidobazické rovnováhy - paraklinické vyš. metody – rtg fistulografie, rtg pasáž GIT, CT-klýza

9 Terapie gastrointestinálních píštělí SOWATS guidelines – v léčbě enterokutánních píštělí: Sepse Optimalizace stavu výživy nemocného „Wound care“ Anatomie píštěle „Timing of surgery“ „Surgical strategy“ R.G.J. Visschers et al., Treatment Strategies in 135 consecutive Patients with Enterocutaneus Fistulas, World J Surg (2008) 32:

10 Terapie gastrointestinálních píštělí - Sepse: derivace patol. kolekce/sekrece zevně (co nejméně zatěžující výkon – lokální drenáž, drenáž pod CT kontrolou), včasná ATB terapie - Optimalizace nutričního stavu: rehydratace, úprava elektrolytových dysbalancí / acidobazické rovnováhy, parenterální/enterální nutrice/ kombinace

11 Terapie gastrointestinálních píštělí - Wound care: = lokální ošetřování rány/zevního ústí píštěle; zabránění kontaktu agresivní střevní sekrece s kůží (drenážní/stomické sáčky, pasty a krycí fólie, systém aktivního odsávání)

12 Terapie gastrointestinálních píštělí - Anatomie píštěle: průběh a délka píštěle, lokalizace vnitřního ústí – kvalita střeva pod píštělí (obstrukce/stenóza) - Timing of surgery: načasování rekonstrukčního chir. výkonu (kondice nemocného – nutrice, eliminace sepse), min. 6 týdnů od primárního chir. zákroku - Surgical strategy: kompletní rozebrání střeva, resekce postiženého úseku střeva s píštělí (NE prostá sutura píštěle), nepoužívat neabsorbovatelné šicí materiály, protektivní stomie

13 Soubor nemocných - období 2006 – n = 13 (ženy 4, muži 9) - průměrný věk: 67,8 let (41-85 let) - průměrná doba hospitalizace: 48,3 dní (7-141 dní) - u všech nemocných: sepse, nutnost UPV, chirurgický výkon (v době zjištění píštěle) - lokalizace píštěle: jícen 4, žaludek 1, duodenum 8 - uzávěr píštěle: spontánní 7 / chirurgicky 2

14 Soubor nemocných (etiologie vzniku píštělí) Příčiny vzniku píštělí: Traumata (4) – EGDF(2), Boerhaveův syndrom (1), bodné poranění (1) Komplikace zákl. onemocnění (3) – malignita (1), zánět (1) penetrující vřed (1) Komplikace chir. výkonu (6)

15 Soubor nemocných (rozdělení podle velikosti odvodu píštěle) N = 13 píštěle s nízkým odvodem < 500 ml/24 hod (9) píštěle s vysokým odvodem > 500 ml/24 hod (4)

16 Soubor nemocných (vztah velikosti odvodu píštěle a délky hospitalizace)

17 Soubor nemocných (mortalita) - celková mortalita: 5 nemocných ze 13 (38.5%) - muži: 3 (33,3%) ženy: 2 (50%) - průměrný věk zemřelých: 77,8 let - všichni zemřelí byli starší 65 let - 3 z 5 zemřelých měli píštěl s vysokým odvodem

18 Závěr (výstup pro klinickou praxi) Příznivé faktory pro spontánní uzávěr píštěle: - píštěl malého průměru, s nízkým odvodem - zdravé střevo (neovlivněné aktinoterapií apod.) - dlouhý kanál píštěle - volné střevní lumen distálně od píštěle - nižší věk nemocného - píštěl není spojena s prolapsem střevní sliznice - do 6 týdnů od vzniku píštěle

19 Závěr (výstup pro klinickou praxi) Jednotné léčebné postupy: - SOWATS guideline - parenterální / enterální nutrice - rekonstrukční chirurgický výkon s odstupem alespoň 6 týdnů - mortalita u nemocných po chirurgickém uzávěru píštěle významně koreluje s předoperační hladinou albuminu, která by měla být vyšší než 25g/l (Visschers et al.)

20 Závěr (výstup pro klinickou praxi) - nejpodstatnějším úkolem v léčbě píštělí je zvládnutí sepse – ošetření septických fokusů (chir. výkon, drenáž pod CT kontrolou, EGDF zavedení stentu…) - sepse je stále nejčastější příčinou smrti v souvislosti s gastrointestinální píštělí. (Visschers et al.) - mortalita má vztah k přítomnosti sepse, pohlaví a věku nemocných a velikosti odvodu píštěle (Visschers et al.)

21 Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT Děkuji za pozornost…


Stáhnout ppt "Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT J.Kulda, T.Kural, P.Novák, D.Hasman, M.Brabec JIP chirurgické kliniky, FN Plzeň Přednosta: Prof.MUDr."

Podobné prezentace


Reklamy Google