Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Senologie - nemoci prsu Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2.LFUK a FN Motol.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Senologie - nemoci prsu Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2.LFUK a FN Motol."— Transkript prezentace:

1 Senologie - nemoci prsu Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2.LFUK a FN Motol

2 I. Prs jako orgán  reprodukční orgán - zabezpečení výživy  sekundární pohlavní znak - - vymezuje dospělost ženy - hraje významnou roli v sexuálním životě - zvyšuje šance na trhu poptávky  S. Freud - role při uspokojování orálního libida - nedostatek kojení vede ke zýšené náchylnosti k závislostem

3 II. Stavba  laloků (lobus), které se dělí na lobulů  základní struktura žlázy: terminální duktolobulární jednotka (TDLU) - skládá se z tzv. acinů a terminálního intralobulárního duktu - skládá se z tzv. acinů a terminálního intralobulárního duktu - hormonálně sentitivní - hormonálně sentitivní estrogeny - duktus, progesteron, prolaktin - lobus progesteron, prolaktin - lobus - velikost 0,3-0,6 mm (10-100/lobulus) - velikost 0,3-0,6 mm (10-100/lobulus) - zde vzniká většina ca - zde vzniká většina ca

4 II. Stavba - TDLU

5 II. Stavba - cévní zásobení  rr. perforantes z a. mammaria interna (a. thoracica interna)  a. mammaria externa (a. thoracica lateralis)  a. thoracoacromialis  a. thoracica suprema (a. axillaris)

6 II. Stavba - venosní zásobení  circulus Luschke (okolo mamily)  circulus Halleri (pod areolou)

7 II. Stavba - lymfatická drenáž  přední a laterální části do uzlin podél a. thoracica lateralis a do axily  horní části do apikální axily a subklavikulárních u.  vnitřní části podél a. thoracica interna do mediastinálních LU

8 III. Vyšetřovací metody  samovyšetření (2-3 cm)  fyzikální vyšetření – pohled, pohmat (1-2cm)  UZ: 7,5 MHz, lineární sonda - výborně rozlišuje mezi solidní a cystickou rezist., doplnění MG, u těhotných žen - susp: hypoechogenní, nerovné kontury, halo sign, posteriorní akustický stín, orientace vertikální  MRI, CT, SPECT, PET  duktografie: indikováno při suspektní sekreci

9 III. Vyšetřovací metody  cytologie a) sekreční: z bradavky b) punkční (FNA) - ne u podezření na malignitu % falešně negativních výsledků benigní maligní

10 III. Vyšetřovací metody  biopsie: a) otevřená biopsie b) punkční biopsie – core-cut biopsy (14 G)

11 III. Vyšetřovací metody  core cut:  paralelně k hrudníku (pneumotorax)  ve fixační tekutině fibroglandulární tkáň klesne, zatímco tukový nereprezentativní vzorek plave  mikrokalcifikace se můžou rozpustit - fixace v ethanolu  úspěšnost: 100%, je-li UZ, kde je vidět defekt v tumoru  u mucinosního ca je riziko implantačních meta.

12 III. Vyšetřovací metody c) Mammotome - vakuově asistovaná biopsie - nelze histologicky hodnotit hranice d) ABBI systém: - 3D lokalizace - 20 mm průměr - lze histologicky hodnotit hranice biopsie

13 III. Vyšetřovací metody

14 III. Vyš. metody-mamografie  nad 35 let  odhalí nádory od 1-3 mm  dávka 0,1-0,2 rad ( riziko úmrtí na ca po MG = riziko úmrtí na ca plic po vykouření 3 cigaret) a) screeningová: á 2 roky - redukce mortality 20-45% b) diagnostická: při specif. symptomech

15 III. Vyš. metody-mamografie

16

17 Incidence  V roce 1992 byla incidence ca prsu v UK o 40% vyšší než v roce 1979  Po zavedení screeningu v roce 1988 je signifikantní redukce mortality Quinn M, et al. Br Med J 1995; 311: Mortalita Rok Zavedení screeningu Mortalita žen ve věku III. Vyš. metody-screening

18 velikost nádoru v mm % pravděpodobnost detekce MG US palpace III. Vyšetřovací metody

19 IV. Benigní onemocnění prsu  jsou odrazem fysiologických procesů probíhajících v prsu v průběhu jeho vývoje, cyklických změn při menstruačním cyklu a involuce  tato stadia se v jednotlivých obdobích života prolínají  obtížné stanovení hranice mezi normalitou a patologií

20 IV. Benigní onemocnění prsu A) Neproliferující léze: RR < 1,5 fibroadenom, cysty, metaplázie, fibroadenóza, lehká forma duktální hyperplazie, papilom B) Proliferující léze bez atypií: RR 2-3 střední a těžká forma duktální hyperplazie, mnohočetná papilomatoza C) Proliferující léze s atypiemi: RR 4-5 atypická duktální/lobulární hyperplázie Dupont,WD.,Page DL.,N Engl J Med,1985, 312:

21 1a. Fibroadenom  okrouhlá, dobře ohraničená léze  vzniká v lobulu  H:a) perikanalikulární b) intrakanalikulární  P: - proliferace epitelových i stromálních komponent - je pouhou aberací od normálního vývoje - hormonálně dependentní - u mladých žen je šance na vymizení léze

22 1b. Fibroadenom  V: UZ: - variabilní tvar, někdy coarse kalcifikace, v důsledku hyalinizace se může objevovat spikulizace okrajů - velké FA mohou podléhat cystické degeneraci+hemoragie MG: - hladce ohraničená léze  nezvyšuje riziko karcinomu prsu, avšak zbytečná otevřená biopsie prsu ano  italská studie: v případech extirpace RR=2,0 bez chirurgie (jen sledování) RR=0,97  daná léze je evidentně benigní - nutno využít všechny dostupné metody (existují karcinomy, které mohou vypadat jako fibroadenom)

23 2. Cysty  jedna z nejčastějších změn  E: z lobulárních acinů  H: dominance stromální složky: fibróza, fibrocystické změny  V: UZ: hladká vnitřní stěna, anechogenní, zvýšený odraz ze zadní stěny, je-li tlak tekutiny, pak je léze kulatá, jinak je oválná, většinou multilokulární MG: zvýšená denzita prsu  terapie: konzervativní, vhodná je punkce při nejistotě o charakteru, nebo při obtížích

24 3a. Fibrocystické změny  neproliferující léze prsu  E: často u nullipar, časná menarché, neuživatelky HAK, sp. aborty v anamnéze  P: dysproporce involučních změn mezi epitelem a stromatem - předčasné vymizení stromatu - distenze acinů a lobulů (převaha epitelové složky)  H: až v 90% fibróza, cysty, adenoza, lymfoidní infiltrace, periduktální zánět, nadprodukce vaziva + reakce epitelu

25 3b. Fibrocystické změny  symptomy: - mastodynie, nateklé prsy - přítomny u 50-90% žen mezi lety věku, často asymptomaticky - intenzita „mastopatických“ změn nekoreluje s intenzitou potíží  terapie: konzervativní (omezit čaj, kávu, čokoládu, vitamin E, diuretika, analgetika, HAK s nízkým množstvím E, danazol mg/d

26 8. Zánětlivé onemocnění  juvenilní hypertrofie - stromální hyperplasie, T: danazol  duktektázie - rozšíření velkých duktů  v perimenopauze, menopauze  mechanická obstrukce (pozánětlivá, deficit vit. A)  cyklická mastodynie, rezistence, známky zánětu  ter: symptomatická, ATB, někdy excize  subareolární absces - chronická fistula  terapie: incize, drenáž, ATB  tuková nekróza - trauma, radioterapie, chirurgie

27 V. Karcinomy in situ A)Duktální karcinom in situ – DCIS B)Lobulární karcinom in situ – LCIS  RR zvyšují 8-10x

28 A) Duktální karcinom in situ  duktální epitel je nahrazen karcinomovým růstem, nepřesahuje basální membránu  pravá prekurzorová léze – recidivy vždy v místě původní biopsie nebo daném kvadrantu  často se prezentuje jako mikrokalcifikace  terapie: extirpace + radioterapie event. prostá mastektomie

29 B) Lobulární karcinom in situ  bývá náhodným nálezem v biopsii pro jiný důvod (nemá mikrokalcifikace)  v 15-45% bilaterálně  recidivy karcinomu v 6-27%  recidivy postihují operovaný i kontralaterální prs stejným dílem  LCIS – lobulární neoplazie je faktor vysokého rizika

30 VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorové buňky 7. Terapie

31 VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorové buňky 7. Terapie

32 1a. Histologický typ  duktální karcinom: 70-80%  intraduktální k.-varianta DCIS  lobulární karcinom - 10 % - mamograficky obtížně detekovatelný (chybí kalcifikace)  medulární karcinom - do 5% - dobrá prognosa, málo postihuje LU  mucinozní - koloidní karcinom - cca 3% - velmi pomalý růst

33 1b. Histologický typ-speciální ca  papilární karcinom - cca 1% - krvavá sekrece z bradavky  inflamatorní karcinom – 1-4%, erytém kůže, zvýšení lokální teploty, chirurgická léčba je kontraindikovaná, primárně chemo/radioterapie  Pagetova nemoc (karcinom) – 4-5%, erozivní léze bradavky

34 VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorové buňky 7. Terapie

35 2. Staging T1 – nádor do 2 cm T2 – nádor 2-5 cm T3 – nádor nad 5 cm T4 – nádor s propagací do hrudní stěny N1 – izolované metastázy v pohyblivých uzlinách N2 – izolované metastázy ve fixovaných uzlinách N3 – metastázy ve vnitřních mammárních LU M1 – vzdálené metastázy

36 Mozek + Kůže + Plíce Pleura Játra Nadledviny + + Kost Staging - metastázy

37 VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorové buňky 7. Terapie

38 3. Prognóza  nádor menší 1 cm: přežití 90-95% - LU+ v 5-15%  nádor mezi 2-3 cm: přežití 65% - LU+ ve 29-57%  postižení 1-3 LU bez ohledu na velikost nádoru mívá přežití 62%  postižení více jak 4 LU přežívá pouze 32%  pozitivita estrogenových/progesteronových receptorů  EGF receptor – horší grade, lymfatická invaze  kathepsin D – invazivní potenciál

39 VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorové buňky 7. Terapie

40 4a. Rizikové faktory Pravděpodobnost vzniku ca prsu během následujících 10 let v závislosti na věku věkriziko 20 1 z z z z z 29 Cancer Commitee of the College of American Pathologists, 1998

41 4b. Rizikové faktory  pohlaví - frekvence ca žena x muž: 135 : 1  věk - 65 let proti 30 letům: RR 17  absolutní riziko v 50.roce života je 7-10%  věk menarché – časný začátek: RR 2  věk prvního porodu – porod po 20. roku RR 2-3  věk menopauzy – pozdní menopauza RR 2  délka kojení nad 1 rok snižuje riziko o 20%  životní styl, hmotnost – alkohol, obezita (BMI > 35), hyperinsulinémie, hyperandrogenémie

42 4c. Rizikové faktory  RA- 1.linie příbuzných: RR linie příbuzných: RR do 1,5  genetický karcinom prsu/ovaria (BRCA 1,2) - tumor-supresor gen, dědičnost AD (výskyt v heterozygotní formě) - absolutní riziko vniku CA je: 85%

43 4d. Rizikové faktory  životní prostředí – chemické kancerogeny, genotoxické látky, xenobiotické estrogeny  společenské faktory: (vysoký sociálně – ekonomický standard, stres)  radiace: v mládí (TBC), v jakémkoli věku (m.Hodgkin) – výše rizika nespecifikována  léky (agonisté prolaktinu, blokátory Ca kanálu)  HRT – mírné zvýšení při užívání nad 10 let (kontroverzní téma)  HRT – mírné zvýšení při užívání nad 10 let (kontroverzní téma)

44 4e. Epidemiologie incidence: 90/ , mortalita: 35/

45 4f. Epidemiologie

46 VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorové buňky 7. Terapie

47 5. Kancerogeneze  aktivace onkogenů  genetika: geny BRCA 1,2, p53: 10% z incidence 1. iniciace: období menarche - první porod vlivem kancerogenů, radiace, výživy + endog. hormony 2. promoce: premenopauza (hormony, GF, GFR)  postmenopauza - defekty apoptozy, oxidační léze DNA, ztráta kontroly buněčného cyklu  postmenopauza - defekty apoptozy, oxidační léze DNA, ztráta kontroly buněčného cyklu

48 4d. Vývoj karcinomu prsu KARCINOM BRCA 1 porod životní styl chemoprevence INDUKCEKancerogenyRadiace Hormony ? Menarche PROMOCEHormony Růstové f. Xenoestrogeny defekty apoptozy, antioxydační ochrany, antioxydační ochrany, opravy DNA opravy DNA hromadění poškozené DNA (vliv estrogenů, volných (vliv estrogenů, volných radikálů) radikálů)

49 VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorové buňky 7. Terapie

50 6. Vlastnosti nádorové buňky  ztráta kontroly proliferace  ztráta mezibuněčné adheze a komunikace  ztráta interakce epitel-stroma (porucha kontaktní inhibice růstu)  různý stupeň ztráty diferenciace  zvýšení metabolického obratu a dělení buňky  změny HR, abnormální reakce na hormony

51 VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorové buňky 7. Terapie

52 VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorové buňky 7. Terapie

53 7a. Terapie - obecně  délka přežití je dána stádiem nemoci nikoliv variantami lokální léčby  radioterapie i lymfadenektomie snižují jen incidenci loko-regionálních metastáz, nezlepšuje délku přežití  lymfadenektomie = stagingový výkon

54 7b. Terapie - chirurgická léčba  (radikální mastektomie - Halstead)  modifikovaná radikální mastektomie  kvadrantektomie (s kůží)  segmentektomie  tumorektomie/WLE  subkutánní mastektomie  plastické operace

55 7c. Terapie - chirurgická léčba  primární chirurgie je vyhrazena pro nádory do stadia II (do 5 cm)  standardní léčbou je modifikovaná radikální mastektomie  axilární lymfadenektomie je u invazivního karcinomu stále indikována  koncept extirpace sentinelové LU

56 7c. Terapie - SLNM  patent blue  Tc scintigrafie

57 7d. Terapie - chirurgická léčba  konzervativní chirurgie prsu: 1977 B. Fisher, J.L. Hayward, U.Veronesi  podmínky: - nádor velikosti do 3 – 4 cm - nádor není uložen v centru prsu - nádor není multifokální - musí následovat adekvátní radioterapie  je ekvivalentní radikálnímu výkonu

58 7e. Terapie - plastické operace

59 7f. Terapie - plastické operace

60 7g. Terapie - minim. invazivní  kryoterapie - okrajový zájem  laser ablace - náročná na vybavení  RFA (radio frequency ablation) - vhodná pro tumory menší než 3 cm - pod UZ kontrolou se zavede intratumorálně elektroda, 95 C, min - probíhá další testování

61 7h. Radioterapie  megavoltáž – intenzita záření v MV optimálně 4-6 MV (lineární urychlovač)  po konzervativním výkonu – dávka 50 Gy (5 týdnů + boost Gy – Ir192)  I: nádor nad T2, nad 4 pozitivní LU  radioterapie jizvy - axily  paliativní radioterapie metastáz

62 7h. Radioterapie- intraoperativní

63 7i. Systémová léčba  karcinom prsu je systémové onemocnění, proto jen systémová léčba může zlepšit prognózu  kombinovaná chemoterapie - neoadjuvantní – likvidace mikrometastáz před chirurgickou léčbou - adjuvantní – doplnění chirurgického výkonu  cyklofosfamid, 5-fluoruracil, metotrexát, doxorubicin  CMF, FAC

64 7j.Systémová léčba-hormonální blok estrogenového receptoru - antiestrogeny tamoxifen, raloxifen  blok estrogenového receptoru - antiestrogeny tamoxifen, raloxifen  blok syntésy - inhibitor aromatásy letrozol, anastrozol  vysoké dávky progestinů - down regulace estrogenových a progesteronových recep.  monoklonální protilátky - herceptin

65 7k. Prevence I. prevence komplex nutričních a hormonálních faktorů (kojení, porod, ) komplex nutričních a hormonálních faktorů (kojení, porod, ) redukce nepříznivých vlivů zevního prostředí chemoprevence (tamoxifen, fytoestrogeny) redukce nepříznivých vlivů zevního prostředí chemoprevence (tamoxifen, fytoestrogeny) NSABP P-1, B-21 II. prevence screening - mamografie: let, á 2 roky screening - mamografie: let, á 2 roky doporučení ČGPS: doporučení ČGPS: normální riziko:30-35samovyšetřování normální riziko:30-35samovyšetřování 35-40klinické vyšetření á 1 rok 45-69MG á 1-2 roky rizikové faktory: - 5 let rizikové faktory: - 5 let

66 7k. Prevence - fytoestrogeny  silné antioxidační, antiangiogenetické účinky  aktivace mezibuněčné adheze  zástava buněčného cyklu: - indukcí p21 - aktivací apoptózy + inhibice bcl-2 - inhibice DNA topoizomeráz - inhibice Her-2/neu (blokáda S, G2 a M fáze)  protinádorový efekt není vázán na přítomnost ER v buňce

67 7k. Zdroje fytoestrogenů  dávka z těchto zdrojů je nedostatečná, znamenají impuls pro farmaceutický výzkum  isoflavonidy (Genistein): sója, tofu, tymián, kari, pivo (chmelové lístky), bourbon  flavonoidy (Galanin): čajové lístky  lignany (Indol-3-Carbinol): kapusta, špenát, brokolice, čekanka  monoterpeny (limonen): citrusy  karotenoidy: (lutein, lycopen): rajčata a jiné  karotenoidy: (lutein, lycopen): rajčata a jiné

68 Edwin Smith pnl If thou eaxminest a man having bulging tumors of his breast (and) thou findest that (swelling) have spread over his breast; if thou puttest thy hand upon his breast upon these tumors, (and) thou findest them very cool, there being no fever a all therein when thy hand touches him: they have no granulation, they form no fluid, they do not generate secretion of fluid, and they are bulging to thy hand. There is no ( treatment).

69 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Senologie - nemoci prsu Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2.LFUK a FN Motol."

Podobné prezentace


Reklamy Google