Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

1 Hyperbarické oxygenoterapie Způsob léčby, která spočívá v léčení celkové nebo lokální hypoxie inhalací čistého kyslíku nejčastěji při přetlaku 0,2-0,3.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "1 Hyperbarické oxygenoterapie Způsob léčby, která spočívá v léčení celkové nebo lokální hypoxie inhalací čistého kyslíku nejčastěji při přetlaku 0,2-0,3."— Transkript prezentace:

1 1 Hyperbarické oxygenoterapie Způsob léčby, která spočívá v léčení celkové nebo lokální hypoxie inhalací čistého kyslíku nejčastěji při přetlaku 0,2-0,3 MPa v hyperbarické komoře. Dochází k 100% saturaci hemoglobinu a ke zvýšení fyzikálně rozpuštěného kyslíku v plazmě, jež je pro tkáně plnohodnotně využitelný. HBO je léčebnou metodou, která má dnes uplatnění v řadě medicínských oborů. Vztah mezi obsahem a pO2 v krvi Nasycení Hb /%/ Saturace krve O2/obj.%/

2 2 Indikace k hyperbarické oxygenoterapii Z hlediska naléhavosti - absolutně indikace: Vzduchová a plynová embolie Dekompresní choroba Otravy CO, kouřovými plyny Methemoglobinémie Anaerobní infekce Crush sy a kompartement sy HBO odstraňuje nebo zmenšuje následky všech forem hypoxie: respirační, cirkulační, histotoxické a kombinované

3 3 Relativní ischemie mozku / Hypoxie mozku - Apalický syndrom, stavy po protrahované KPCR, intoxikacích, úrazech, tonutí / gangrény, nehojící se defekty, stavy po amputacích na podkladě ICHDK bércové vředy při CHŽI popáleniny a omrzliny percepční poruchy sluchu, tinitus,atd.

4 4 Mechanismy účinku hyperbaroxie  Zvýšení volně rozpuštěného kyslíku v plazmě a usnadnění jeho difúze do tkání.  Disociace CO z vazby na hemoglobin a jiné dýchací enzymy  Zmenšení objemu vzduchových bublin dle Boyle- Mariotteova zákona  Úprava energetického metabolismu buňky  Antiagregační účinek  Stimulace neovaskularizace  Baktericidní účinek  Imunosupresívní efekt  Interakce kyslíku s fyzikálními (záření) a chemickými činiteli (cytostatika, antibiotika)

5 5 Multifaktoriální přístup léčby Zcela specifickým vědeckým i klinickým problémem je prevence a léčba vaskulárních příhod, zejm. u osob ve vyšším věku, kteří dnes ve vyspělých zemích představují téměř 20% populace a jejichž podíl během následujících 30let může stoupnout až na 40%, přičemž již dnes spotřebovávají zhruba 45% veškeré preskripce. Cévní onemocnění mozku jsou u nás třetí nejčastější příčinou úmrtí, - 80% ischemické etiologie / trombotické, embolické / - 20% mozkové krvácení - Mozek však bývá poškozen také v důsledku srdeční zástavy, tonutí, otrav apod. V potenciálu prevence i léčby vyžadujícího přístup zahrnující ovlivnění všech nejvýznamnějších rizikových faktorů / hypertenze, kuřáckých návyků, diabetu i hyperlipidemie / současně + má místo i HBO.

6 6 Patofyziologie poškození mozkové tkáně při hypoxii Závažnost stavu, kromě příčiny poškození mozku, určuje před. protrahovaná vazomotorická porucha s narušením krevní a likovorové dynamiky vedoucí k otoku mozku Rozvíjí se těžká tkáňová hypoxie a metabol. acidóza s rozvojem parézy cévních stěn, se zvýšením jejich permeability a s výstupem plasmy do mezibb. prostor, to vede k otoku mozku. Analogické mechanismy fungují jako příčina nadprodukce mozkomíšního moku. Nitrolební hypertenze pak zhoršuje cestou compartment syndromu perfúzi CNS, tak vzniká bludný kruh s hrozícím poškozením mozkového kmene, resp. dochází k reflektorickým poruchám oběhu a dýchání, což dále prohlubuje hypoxii CNS. Výsledkem těchto změn je hluboké bezvědomí. Výsledkem těchto změn je hluboké bezvědomí. Přesto některé nerv. bb. zůstávají nedotčeny, přežívají Přesto některé nerv. bb. zůstávají nedotčeny, přežívají v nečinném stavu. v nečinném stavu. Circulus vitiosus Circulus vitiosus

7 7 Apalický syndrom Jde o prolongovaný výpad funkcí velkého mozku jako důsledek těžké cerebrální léze / funkční i strukturální / jakékoli etiologie - traumatem, zánětem, hypoxií. Objevuje se u 30% traumat hlavy, ve 40% hypox. postižení mozk. tkáně. Povaha příčiny apalického syndromu určuje průběh onemocnění, konkrétně 2. fázi, která je charakterizována tzv. vigilním komatem. Projevuje se chyběním mentálních projevů včetně emočních reakcí / vigilní kóma /, narušením rytmu spánek-bdění a známkami deliberace uchovaných struktur oblasti diencephala a mozk.kmene - dekortikační držení, pohyb. automatismy, vegetativní příznaky / nemocní jsou bez kontaktu s okolím,nemluví, pouze otevírají spontánně oči, žvýkají, mlaskají, zívají, mají výrazné změny sval. tonu, často kontraktury a odblokované primitivní reflexy/.

8 8 Každé cévní postižení má centrální zonu s kompletním odumřením tkáně a kolem ní zony méně poškozené, osud pacientů závisí na oživení této přechodové zony,např. kyslíkem 1. HBO příznivě ovlivńuje energetický deficit vzniklý v důsledku předchozí hypoanoxie, dochází ke stabilizaci buněčných membrá, ke snižování patologicky zvýšené propustnosti hematoencephalické bariery a tím k zabránění rozvoje sekundární hypoxie. 2. HBO má antiedematózní účinek díky korekci různých typů hypoxie, zlepšuje cerebrální reologické poměry díky vzestupu deformability erytrocytů a snižováním viskozity. Vazokonstrikce, vyvolaná hyperbarickým kyslíkem, redukuje průtok krve mozkem a tím i intrakrtaniál. tlak krve a likvoru. Snížení perfuse krve mozkem nevede k prohloubení deficitu kyslíku v CNS, právě naopak, je totiž výrazně kompenzováno velkými kvanty kyslíku, fyzikálně rozpuštěného v plasmě. 3. Zkrácení nepříznivého intervalu do stadia částečného nebo úplného vyléčení a tím umožňuje časnější realizaci aktivní RHC, čímž se zabraňuje rozvoji extrakran. komplikací, které jsou u hypoxie mozku / Asy / nejčastější příčinou smrti / plicní záněty a TEN,urosepse, dekubitální sepse atd./. Účinek hyperbarického kyslíku na NS Účinek hyperbarického kyslíku na NS Iktové ložisko: Nekrotické centrum, Penumbra

9 9 4 uzlové body určující průběh a následky AS 1.Zajištění okamžitého dostatečného přívodu kyslíku gangliovým bb. CNS, protože dojde-li k hypo- až anoxii, pak ani sebeintenzivnější terapie nevede k žádnému efektu 2.Odstranění primární příčiny mozkového poškození / léčba otrav, neurochir. intervence, profylaxe otoku všemi dostup. prostředky / 3.Dostatečná výživa řízená podle nejmodernějších poznatků 4.Všestranná RHC ve spolupráci s rodinou Kromě terapie základní příčiny mozkového postižení / na JIP / se doporučuje co nejdříve realizovat: každodenní a opakované expozice nemocných v HBK, většinou po dobu 90min při tlaku 2–3 ATA / 0,2-0,3 MPa / při inhalaci čistého O2. HBO ukončujeme buď při normalizaci stavu nebo alespoň při zlepšení neuropsych. nálezu, kdy se pak hlavní důraz klade na všestrannou RHC.

10 10 Léčba vzduchové embolie Klasickými příkladem použití hyperbaroxie je léčba vzduchové embolie. Vzduchovou embolií se míní vniknutí objemu vzduchu do krevního řečiště. Jde o akutní, život ohrožující příhodu, která vyžaduje okamžitou kauzální léčbu, jež spočívá ve zmenšení a odstranění vzduchových bublin z organismu. Počet těchto příhod vzrůstá především v souvislosti se zvyšujícím se počtem invazivních diagnostickým a terapeutických metod v moderní medicině. Např. v USA je ročně zaznamenáno cca případů vzduchové embolie. Častější je výskyt venozních embolií, v souvislosti s rostoucím množství arteriálních katerizací však vzrůstá i podíl arteriálních embolií.

11 11 Jedinou dosud kauzální léčbou u vzduchové embolie se ukázala hyperbarická oxygenoterapie, která působí řadou mechanismů: Nejdůležitějším efektem této léčby je zmenšení objemu vzduchových bublin v prostředí přetlaku. Vychází z principu zákona Boyleova –Mariotteova, kdy při běžně používaném přetlaku 0.3 MPa, dojde ke zmenšení embolu o 1/3. Dalším mechanizmy příznivého působení hyperbaroxie je: 1/ Rychlejší rozpuštění bublin v prostředí zvýšeného tlaku / dle Henryova zákona o rozpustnosti plynů/. 2/ Korekce místní i celkové hypoxie při působení hyperoxie. 3/ Zvětšením gradientu mezi parciálním tlakem plynů / zvláště dusíku/ v embolu a plicním alveolu, dochází ke snadnější eliminaci plynů z tělních tekutin. 4/ Vasokonstrikční efekt HBO na mozkovou cirkulaci brání další distribuci embolu. Arteriální embolie může být např. závažnou iatrogenní komplikací angigrafického vyšetření či radiointervenčních výkonů na tepenném řečišti. Zpravidla se jedná o velmi masivní embolie, neboť vzduch se při těchto výkonech dostává do krevního řečiště pod zvýšeným tlakem. Klinicky se pak manifestuje často pod obrazem těžké mozkové příhody, způsobené blokádou mozkové cirkulace. / Nezbytnou součástí každé léčby vzduchové embolie je okamžitá antikoagulační a antiagregační léčba, jež brání agregaci trombocytů na povrchu embolu, důležitá je i léčba kortikosteroidy k prevenci m/ozkového edému. /

12 12 Kazuistika 1 J.H. 64 let OA: epidermoidní ca pravého dolního laloku T2N0M0 indikovaný k chirurgickému řešení, st.p.CMP v r. 2000, arteriální hypertenze, dysfunkce LKS, vředová choroba žaludku, DM II.typu Nynější onemocnění: stenoza ACI vlevo 90% indikovaná k PTA se zavedením stentu. V průběhu angiografického výkonu, již po provedení stentingu, dochází ke vzniku kompletní afázie a plegie pravé horní končetiny. CT vyšetření s nálezem staršího postischemického ložiska v levém frontálním laloku. Kontaktováno naše pracoviště HBO, pacientka do 1 hodiny od příznaků CMP exponováná v hyperbarické komoře.

13 13 Protokol: doba expozice 120min. při hodnotě tlaku 0.3MPa. Po expozici v hyperbarické komoře mírné zlepšení hybnosti PHK, přetrvává globální afázie. Pacientka nepřijímá p.o., nutná NG sonda. Neurologické vyšetření: potvrzuje CMP s globální afázií, parézou PHK a centrální parézu VII. 2.den: doba expozice 120min., 0.3MPa, neurologický stav nemocné prakticky nezměněn. 3.den: doba expozice 120min., 0.3MPa, lze navázat slovní komunikaci - neadekvátní odpověď, začíná přijímat p.o., pokračuje zlepšení hybnosti PHK. Čtvrtý den – pro klin. známky kard. subkompenzace HBO již neprováděna, slovní kontakt s adekvátní odpovědí, plný perorální příjem za pomoci sestry, lehká paréza PHK.

14 14 Týden od CMP - úprava neurologického nálezu ad integrum. Kontrolní CT mozku: ložisko ischemie ve frontální oblasti v regresi. Další terapie: první dva dny - heparin, clopidogrel, anopyrin, dexametazon, nootropika, infúzní podpora další dny - ticlopidin, anopyrin, nízkomol. heparin, nootropika. 14 dnů po prodělané akutní hypoxické mozkové příhodě byla pacientka přeložena na chirurgickou kliniku k operačnímu řešení epidermoidního karcinomu plic.

15 15 Kazuistika 2 Z.R., 39 let OA: bezvýznamná Nynější onemocnění: 3 měsíce bolesti hlavy s anizokorií a mydriázou vpravo, MRI a CT mozku bez patologického nálezu. Doporučena mozková angiografie, která provedena Po AG výkonu došlo k poruše vědomí, pravostranné hemiplegii. Léčena na neurologic. JIP a ARO, kde postupně vývoj kvadruplegie při infarktu kmene a mozečku s edémem mozku. Po AG výkonu došlo k poruše vědomí, pravostranné hemiplegii. Léčena na neurologic. JIP a ARO, kde postupně vývoj kvadruplegie při infarktu kmene a mozečku s edémem mozku. kvadruplegická, při vědomí s tracheostomií, moč. katetrem, PEG a CŽK. Na naše pracoviště přeložena dne k hyperbarické oxygenoterapii kvadruplegická, při vědomí s tracheostomií, moč. katetrem, PEG a CŽK. Komunikace pohyby očí při locked –in syndromu. Komunikace pohyby očí při locked –in syndromu.

16 16 Provedeno bylo celkem 36 expozic (120min. při 0,3MPa) v hyperbarické komoře. Za hospitalizace zrušena tracheostomie a CŽK. Neurologický nález (30.expozice) přetrvává kvadruplegie, inkontinence, přítomny dekortikační křeče, nemocná při vědomí komunikuje pomocí pohybů očí při locked-in syndromu Evokované potenciály nález ve srovnání z zhoršen, středně těžká léze kmene. MR mozku : přetrvávají malatická ložiska v prodloužené míše, pontu a mozečku. Pac. byla přeložena na neurologické odd. K.V neurologický nález nezměněn.

17 17 Kazuistiky demonstrují velmi aktuální problematiku iatrogenně vznilklého cévního postižení jako následku katetrizace arteriálního řečiště. Zhodnocení : Efekt hyperbaroxie při akutní hypoxii mozkové je nepřímo úměrný době, která uplynula od počátku symptomů. Zde je nutné si položit otázku, jaká byla bezprostřední příčina ? Vzhledem k dokumentované souvislosti vzniklého iktu s provedeným angiografickým vyšetřením nutí s velkou pravděpodobností pomýšlet na možnost vzduchové embolie. V takovém případě by pak bylo na místě emergentní užití hyperbaroxie, která je v těchto případech metodou volby a u které lze v této indikaci očekávat jistě výraznější benefit než u dokončeného iktu s rozvinutým apalickým syndromem.

18 18 0 Bez příznaků 1 Bez signifikantního omezení 2 Lehké omezení: postará se o sebe sám 3 Střední omezení: samostatná chůze, vyžaduje pomoc druhé osoby 4 Střední až těžké omezení: nechodí bez asistence, neschopen bez pomoci samostatné tělesné péče 5 Těžké omezení: leží, inkontinentní, trvalá péče 6Smrt Pro hypoxické postižení mozku léčeno 14pacientů Pro kraniotrauma léčeno 4pacienti : Vyléčeni = Rankin Zlepšeni = Rankin Mírné zlepšení či nezlepšení = Rankin 4-5 Soubor – 18 pac., hodnocení modifikovaná Rankinova škála

19 19 Výsledky léčby nemocných s hypoxickým postižením mozku Soubor 18 pac. Hypoxicko- anoxické vyléčen zlepšen nezlepšen n. zemřel postižení mozku minim. zlepšen vzduchová embolie 1 1 otrava opiáty, kanab. 1 KPCR 1 2 tonutí 1 1 embolie plod. vodou 1 mozkové krvácení 1 2 Pooperačně 1 1 Kraniotrauma celkem

20 20 Závěr: Je přirozené, že s ohledem na krátkou životnost mozkové tkáně při těžké hypoxii musí být HBO zahájena co nejdříve. Indikace až po bezúspěšném vyčerpání různých prostředků intenzivní terapie vede k diskreditování této metody. Prospěšnost HBO při mozkovém poškození je dle našich zkušeností nesporná a je třeba realizovat kontrolované sledování, které by přineslo jistotu o oprávněnosti HBO v komplexním léčebném přístupu i těm zdravotníkům, kteří hyperbaroxii dosud neindikují.

21 21


Stáhnout ppt "1 Hyperbarické oxygenoterapie Způsob léčby, která spočívá v léčení celkové nebo lokální hypoxie inhalací čistého kyslíku nejčastěji při přetlaku 0,2-0,3."

Podobné prezentace


Reklamy Google