Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Karcinom prostaty Urban Ondrej, MD Praha. Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty  4. onkologické místo u mužů celého světa  střední.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Karcinom prostaty Urban Ondrej, MD Praha. Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty  4. onkologické místo u mužů celého světa  střední."— Transkript prezentace:

1 karcinom prostaty Urban Ondrej, MD Praha

2 Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty  4. onkologické místo u mužů celého světa  střední a vyšší věkovou kategorii  recipročně k věku  méně často v nižší věkové kategorii – se závažnější prognózou  desetkrát častěji po 70. roce v porovnání s muži před 20. rokem života – metastazuje pomaleji

3 Statistiky USA, EU, Asie  ACS – American Cancer Society – vydává každoročně přehledy jednotlivých malignit v americké populaci  Národní onkologické registry  Lze z nich vysledovat trendy – rozvoj záchytu a mortality za posledních deset let  Do ½ 80. let stoupala incidence o 2,3 %  Do konce 80.let vzrostla (3x) o 6 %

4 P S A  Prostatický specifický antigen v screeningu přispěl ke zvýšení incidence – „odhalení“  Do ½ 90. let stoupala incidence výskytu KP v USA ročně o 18,4 %  První pokles incidence byl zaznamenán v USA r – „screeningové nasycení“

5 Screening – Fait accompli – „hotová věc“  Screening KP bez problémů  Transrektální biopsie pod USG kontrolou TRUS Bx  Včasná diagnóza – radikální prostatektomie RP  Zvyšuje se procento RP  Aktivním screeningem u mužů před 70. rokem lze výrazně snížit procento metastazujících KP v průběhu několika let

6 Mortalita KP v USA  V letech 1987 – 91 rostla meziročně o 3,1 %  Do poloviny 90. let klesala meziročně o 1,9 %  Přesto zůstáva na 2. místě malignitní mortality mužů do r v USA  = 11% všech onkologických úmrtí mužů USA

7 Česká republika Ústav zdravotnické informatiky a statistiky – Praha  Diagnosticky u nás stále na vzestupu  50 nově diagnostikovaných na mužů ročně (údaj z r. 2000)  Mortalita českých mužů na KP je identická s mortalitou mužů v New York City, t. j. 24/ / rok  přesto, že v NYC je diagnostikováno 3x víc pacientů 150/ / rok, dle ACS v r. 2000

8 Etnické, rasové, regionální odchylky  Afroameričtí pacienti, obyvatelé Karibiku a Afričané KP detekován 1,5krát častěji než u bělochů a v mladším věku, pokud se pacienti dostaví na vyšetření  Indoevropané jsou na tom lépe, nemívají tak zhoubné biologické aktivity KP a detekován bývá po 7. dekádě života  Asiaté jsou na tom nejlépe – incidence a prevalence KP u Asiatů žijících v USA ukazuje na genetické příčiny

9 Genetika  10 až 15 % mužů s diagnostikovaným KP má pozitivní RA v přímé linii  Autosomálně dominantní dědičnost  Muž s nálezem KP u přímého předka má 2x větší „šanci“ onemocnět na KP  Pokud jsou 2 – 3 přímí příbuzní s KP, vzrůstá pravděpodobnost 5 až 11krát

10 Gen pro hladinu cytochromu P459C17α  Určuje zvýšenou aktivitu 17α-hydroxylázy pro syntézu T  Jeví se jako významný při vzniku KP

11 Genetičtí „kandidáti vlivu“ na KP  Gen pro AR – polymorfní nukleotid CAG  Gen receptoru pro vitamín D – inhibiční vliv na KP ?  Gen pro IGF-1 – insulin like growth factor I – přímá lineární závislost výskytu KP na plazmatické hladině IGF-1

12 Poškozené chromosomy dávané do souvislosti s KP  Dlouhé raménko chromosomu 1 (1q24-25)  Chromosom X (q27-28)  Krátké raménko chromosomu 8 (8p22)

13 Jisté je  Vrozený defekt 5α-reduktázy II – enzymu konvertujícího T na DHT uvnitř v žlázových buňkách prostaty – brání vzniku KP  Gen pro 5α-reduktázu II (SRD5A2) je variabilní, ale je mnohonásobně častěji opakován v alelách Afroameričanů než u bělochů

14 Onkogeny a diety – zatím bez jistoty  Onkogen myc vede k rychlejšímu metastazování  Nasycené tuky „západních diet“ napomáhají vzniku KP  Lykopeny (rajská jablíčka) brání vzniku KP  Selen dtto

15 Vliv hormonů na vznik KP  Nejsou jednoznačné výsledky – jsou spíš rozporuplné  Někteří prokázali lineární přímou závislost výskytu KP od výše hladiny testosteronu T  Jiní poukázali, že nižší hladina T po 70. roce života přímo souvisí se vznikem KP  Podobně je „tradován“ ochranný vliv estrogenů ?  Realita: Před pubertou odstraněna varlata = žádný KP

16 Komplexnost otázek KP  DHT – dihydrotestosteron – je intracelulární androgen s účinností 160 v porovnání s extracelulárním testosteronem T 100 – tvoří se i v buňkách kůže skrota  SHBG – sexual hormone binding globulin – váže větší část cirkulujících androgenů, maximálně 2 % zůstanou akce schopné k vazbě na androgenní receptor

17 Mikrokarcinomprostaty  Prevalence: 33 – 50 %  Klinická manifestace: 4 – 5 % mezi 60 – 70 lety na celém světě stejná regionálně diferencovaná

18 K manifestaci může přispět 11 % podání androgenů 30 %nutriční faktory (západní styl) 40 %hereditární faktory

19 Pozn.: Upouští se od tradičních představ o androgenech dihydrotestosteron D H T sice stimuluje např. v kůži skrota intracelulární proteosyntézu ale nebyl prokázán iniciační účinek pro malignizaci buněk

20 Diagnostika Mikrokarcinoma Karcinom prostaty

21 Indikace k transrektální USG  PSA ≤ 4 ng / ml  Negativní vyšetření per rectum Výsledek vyšetření: % KP je hypodenzních % izodenzních zbytek hyperdenzní  Doplnit scintigrafii skeletu

22 CT Computerová tomografie nevhodná pro zobrazení drobných odlišností měkkých tkání

23 MRI  Magnetická nukleární rezonance zobrazí měkké tkáně s vysokou rozlišovací transparencí – výhoda – nález mikrokarcinomu nad 1 mm  Výhoda spíš ke zjištění stagingu – invazí přes a do pouzdra prostaty  Nevýhoda – (ne)dosažitelnost

24 T N M klasifikace KP UICC 1997 T – primární Tx – nelze klasifikovat T0 – není nádor T1 – není detekovatelný T1a – nepřesahuje 5% resekované tkáně T1b – přesahuje 5 % … T1c – dg. TRUS na základě zvýšené PSA T2 – hmatný uvnitř prostaty T2a – ohraničen v 1 laloku T2b – postihuje 2 laloky T3 – deformuje konturu prostaty T3a – oboustranné šíření přes pouzdro T3b – vrůstá do semenných váčků (SV) T4 – vrůstá dál i mimo SV N – regionální lymf uzliny Nx – není možné detekovat N0 – nejsou mts v uzlinách N1 – mts v region uzlinách M – vzdálené mts Mx – nejsou detekovatelné M0 – nejsou známky M1 – prokázány M1a – mts v uzlinách ale ne v regionálních M1b – mts v kostech M1c – mts i jinde TRUS – transrekt.biopsie USG kontrolou

25 Léčba KP Přehled

26 Podle TNM  T1-2 N0 M0 Watchfull Waiting (WW)  Čtvrtletně PSA, zvýšení je indikací k  Antiadrogenní (manipulace) terapie  Retropubická RP (95%), nebo radioterapie 70% operovaných má erektilní dysfunkci 10% močová inkontinence

27 T3-4 N0 M0 Pokročilé 3. stadium  Penetruje kapsulou  Mikční potíže  Hemospermie RP, většinou díky downstaging Hormonální manipulace Orchiektomie ( Cytostatika )

28 RP – radikální prostatektomie  Podmínka – včasná detekce lokálně na prostatu ohraničeného KP  Problém – až 50 % všech tzv. klinicky lokalizovaných nádorů jsou ve skutečnosti lokálně pokročilé nádory  Walshova retropubická RP se zachováním cévního a nervového svazku po obou stranách – se zachováním erektilní funkce penisu a se zachováním kontinence

29 RP pokročilého KP  Pokročilý KP není vhodná indikace RP  Přes upozornění lékařem na vysoké riziko recidivy – děje se tak: 1.Vyslovené přání pacienta 2.Understaging – nebylo možné přes dosažitelné vyš. metody prokázat pokročilost KP – překračuje pouzdro

30 Pokročilý KP – diseminace KP to není RP  Již před operací pokročilý KP = jistota diseminace = nemůže být řeč o RP  Pooperačně zjištěn pokročilý KP = jistota diseminace = není RP  Ordinována adjuvantní léčba 1.Radioterapie 2.Hormonální terapie – výrazně zhoršena kontinence moče Za normálních okolností by počet inkontinentních pacientů neměl přesahovat 5 % všech RP

31 Komplikace RP  Radikalita u lokálně pokročilých KP je sporná  Nádor se šíří přes pouzdro a Denonviliersovu fascii do okolí a podél nervově cévních svazků do semenných váčků  Odstraněním všech podezřelých lézí mimo anatomické pouzdro vede k poruše erektilní funkce  Transplantace nervus suralis na místo proťatého nervu v jedné době – je možná

32 20 % chirurgů preferuje perineální přístup  Zkušený chirurg  Menší morbidita  Vyšší podíl okamžité kontinence  Kratší doba hospitalizace  Cévka se odstraňuje za 3 až 5 dní

33 RP laparoskopickým přístupem  Lze vyjmout i prostatu 200g velkou  Výhody – hemostáza je dokonalá  Poškození nervově-cévního svazku je minimální  Nevýhody – operace trvá déle 3 – 4 hodiny  Výuková křivka chirurgů je pozvolná  Technická (ne)dostupnost instrumentária

34 Radioterapie  40 % erektilní dysfunkce  Bolestivá mikce, radiační cystitida, proktitida  Teleradioterapie – častější, dostupnější – 60 – 77 Gy z několika polí, nejmenší vedlejší účinky  Brachyradioterapie – radiojodová zrna zaváděna přímo do prostaty transperineálně za kontroly TRUS – krátký dosah záření – vysoká dávka lokálně až 140 Gy

35 Hormonální léčba pokročilého KP  po operaci má stejný osud jako generalizovaného KP – prvních 18 měsíců je účinná – nastupuje resistence KP na hormony – a rychlá progrese KP

36 Ablace ANDROGENŮ  Chirurgická  Farmakologická: antiandrogeny steroidní: Androcur, Cyprolex nesteroidní: Flutamid, Flucinom, Flutaplex, Prostandril, Xadaren, Anandron, Casodex Oddálí algický kostní syndrom ale: 1.Nemá vliv na progresi KP 2.Riziko osteoporotických fraktur axiálního skeletu až 8násobně zvyšuje

37 Modifikované hormonterapie  Maximální Androgenní Blokáda ( MAB ) bicalutamidem, flutamidem  Hormonální monoterapie  Bilaterální orchiektomie  Intermitentní MAB – senzibilita antiandrogenních receptorů – pomalejší průběh osteoporotických komplikací Po dosažení PSA pod 1ng/ml – MAB vysazena a čeká se – nastoupá hladina PSA * horní hranice zde zatím není stanovena *

38 Cytostatika v léčbě KP  Taxany v kombinci s estramustinfosfátem nejvíce, nebo s cyklofosfamidem, mitoxantron  Prednison -dočasná stabilisace choroby řádově v desítkách procent – pokles PSA – chabá náplast… -bez vlivu na prognózu -Well-being zhoršen vedlejšími účinky – aplastickou anémií, zvracením, nechutenstvím Chybou těchto statistik je – podávání toxických cytostatik až v poslední fázi choroby – odpověď organizmu je kompromitována generalizací KP

39 Adjuvantní léčba  sildenafil Caverject  zařízení s mechanizmem vakuové pumpy pro mladé pacienty s erektilní dysfunkcí po RP

40 Léčba bolesti KP  Radioaktivní KOLOID STRONCIA – Metastron – vychytáván v kostní hmotě září na mts  Kortikoidy ačkoliv mobilizují Ca z kostí – tlumí zánětlivou složku v místě izotopu Sr – tlumí edém v místě působení Sr  Bifosfonáty perorálně  Výsledkem je zlepšený komfort pacienta

41 Mikční potíže generalizovaného KP  PALIATIVNÍ TRANSURETRÁLNÍ RESEKCÍ PROSTATY ( TURP )  ULTRASONOGRAFICKY KONTROLOVANÁ KRYOTERAPIE

42 Praha, Zamyšlení…  Lze KP beze zbytku kontrolovat ?  Nyní ANO, pokud je včas detekován.  Co k tomu chybí když screening je ?  Celoplošný screening PSA, nebo odhalení nových markerů se signifikantnější (včasnější) a diferencovanější citlivostí.  Vývoj nových na generalizovaný KP účinných preparátů …zastavení KP Blokátorem receptoru ET-1 EndoTelín-1 je přítomen na bb KP – jeho blokádou všechny bb odumírají in vitro. Komerční název ATRASENTAN, zatím bez vyhodnocení…

43 Anti-sense je v praxi zatím „nonsense“  Vytvářejí nepoužitelné sekvence DNA  Inkorporací do nádorových bb lze tumor zastavit – zatím je tato metoda nedostupná.  … děkuji za Vaši pozornost ☺


Stáhnout ppt "Karcinom prostaty Urban Ondrej, MD Praha. Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty  4. onkologické místo u mužů celého světa  střední."

Podobné prezentace


Reklamy Google