Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Cytopatologie štítné žlázy a histopatologické koreláty doc. MUDr J. Dušková, CSc, FIAC Ústav patologie 1.LF UK a VFN a Katedra patologie IPVZ, Praha Katedra.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Cytopatologie štítné žlázy a histopatologické koreláty doc. MUDr J. Dušková, CSc, FIAC Ústav patologie 1.LF UK a VFN a Katedra patologie IPVZ, Praha Katedra."— Transkript prezentace:

1 Cytopatologie štítné žlázy a histopatologické koreláty doc. MUDr J. Dušková, CSc, FIAC Ústav patologie 1.LF UK a VFN a Katedra patologie IPVZ, Praha Katedra patologie IPVZ, Praha

2 Štítná žláza - glandula thyreoidea historie I. Čína (2. tis. př.n.l.) popsána struma Čína (2. tis. př.n.l.) popsána struma (Charvát 1935) (Charvát 1935) Vitruvius (16.n.l.) struma v alpském regionu Vitruvius (16.n.l.) struma v alpském regionu Warton (1656) v díle Adenographia uveden název glandula thyreoidea Warton (1656) v díle Adenographia uveden název glandula thyreoidea Luschka (1860) mech. ochrana ostatních laryngeálních struktur Luschka (1860) mech. ochrana ostatních laryngeálních struktur

3 Štítná žláza - glandula thyreoidea historie II. Basedow (1840) popis hypertyreózy Basedow (1840) popis hypertyreózy Köstl ( Wien): Köstl ( Wien): Der endemische Kretinismus als Gegenstand der öffentlichen Fürsorge (habilit. spis) Der endemische Kretinismus als Gegenstand der öffentlichen Fürsorge (habilit. spis) Gull (1873) popis hypotyreózy Gull (1873) popis hypotyreózy Murray (1883) léčba extrakty hovězí štítné žlázy Murray (1883) léčba extrakty hovězí štítné žlázy

4 Štítná žláza - glandula thyreoidea historie III. Hashimoto (1912) struma lymphomatosa Hashimoto (1912) struma lymphomatosa Kendall (1914): objev tyroxinu Kendall (1914): objev tyroxinu Aron a Loebe (1929) objev TSH Aron a Loebe (1929) objev TSH Adams a Purves (1952) objev LATS Adams a Purves (1952) objev LATS

5 Štítná žláza - glandula thyreoidea historie IV. Duprez et al. (1994) - mutace v genu TSHR – neautoimunní hypertyreoza Duprez et al. (1994) - mutace v genu TSHR – neautoimunní hypertyreoza Ikeda et al. (1995) – TTF1 Ikeda et al. (1995) – TTF1 Giordano (1997) funkce FAS L u HT Giordano (1997) funkce FAS L u HT Fuhrer et al. (1997) hyperf. adenom- mutace v TSH genu Fuhrer et al. (1997) hyperf. adenom- mutace v TSH genu

6 Štítná žláza - embryologie a fetální endokrinologie  základ v epitelu dutiny ústní, vývoj začíná koncem 1.iu. měsíce  ductus thyreoglosus  výchlipky laterálního faryngu ultimobranchiální tělíska  C- bb. ultimobranchiální tělíska  C- bb. příštítná tělíska příštítná tělíska  fetální sekrece od 12. týdne účinky růstové účinky růstové účinky vývojové (diferenciační) účinky vývojové (diferenciační)

7 Štítná žláza - anatomie hmotnost dospělého orgánu 15-20g hmotnost dospělého orgánu 15-20g nad 60g (7g u novorozence) struma nad 60g (7g u novorozence) struma  lobus dexter  istmus a lobus pyramidalis  lobus sinister  aberantní, akcesorní, ektopická tkáň (polyklonalita údajně odliší od ca) (polyklonalita údajně odliší od ca)

8 Štítná žláza - ektopická tkáň „Parazitární “ thyreoidální uzel Rosai (1990) - mediastinum Rosai (1990) - mediastinum Assi (1996) - laterálně na krku Assi (1996) - laterálně na krku Shimizu et al. (1999) - jen pro laterálně na krku lokalizovanou thyreoidální tkáň Shimizu et al. (1999) - jen pro laterálně na krku lokalizovanou thyreoidální tkáň bez vztahu k lymfatickým uzlinám bez vztahu k lymfatickým uzlinám

9 Štítná žláza - fyziologie a regulace hypotalamohypofýzotyreoidální osa (TRH,TSH) hypotalamohypofýzotyreoidální osa (TRH,TSH) enzymy - dejódázy enzymy - dejódázy autoregulace závislá na příjmu jódu autoregulace závislá na příjmu jódu imunitní systém imunitní systém

10 Hlavní úkoly cytologie štítné žlázy redukce zbytečné operativy redukce zbytečné operativy odhalení subklinických zánětů odhalení subklinických zánětů VČASNÁ DIAGNOZA NÁDORŮ VČASNÁ DIAGNOZA NÁDORŮ

11 Cytologie štítné žlázy - zastoupení dg. skupin (n › )

12 Možnosti cytologické diagnózy karcinomu ve štítné žláze při reprezentativním odběru možná s vysokou mírnou jistoty (papilární, medulární, nediferencovaný, metastatický) při reprezentativním odběru možná s vysokou mírnou jistoty (papilární, medulární, nediferencovaný, metastatický) při reprezentativním odběru pouze podezření (folikulární, onkocytární nonpapilární - zejm. v HT) při reprezentativním odběru pouze podezření (folikulární, onkocytární nonpapilární - zejm. v HT)

13 Cytologie štítné žlázy - odběr jehla mm jehla mm min. 2 vpichy min. 2 vpichy aspirační aspirační nonaspirační nonaspirační cystu evakuovat a odebrat dalším vpichem periferii cystu evakuovat a odebrat dalším vpichem periferii tekutinu zaslat všechnu tekutinu zaslat všechnu

14 Cytologie štítné žlázy (n=120) - srovnání cytopunkce a aspirace

15 Cytologie štítné žlázy - zpracování nátěry fixované nátěry fixované – zaschnutím – etanolem / sprayem (cytospin) (cytospin) CYTOBLOK CYTOBLOK barvení: barvení: MGG MGG HE HE polychrom polychrom všechna hist. všechna hist. imunocyto imunocyto TGB,kalcitonin, parathormon

16 Hlavní úkoly histologie štítné žlázy diagnóza všech lézí diagnóza všech lézí u maligních nádorů pTNM u maligních nádorů pTNM

17 Zpracování resekátu štítné žlázy orientovat orientovat oddíly oddíly – l. dx. – istmus (+lobus pyramidalis) – l. sin. prokrájet v cca 3mm silných lamelách prokrájet v cca 3mm silných lamelách –revidovat a blokovat rozsáhle periferii opouzdřených uzlů –každé susp. ložisko do práce

18 Adenomatózní struma x Adenom vícečetné uzly vícečetné uzly neúplné pouzdro neúplné pouzdro variabilní struktura variabilní struktura podobná okolním uzlům a parenchymu podobná okolním uzlům a parenchymu bez tlakové atrofie bez tlakové atrofie solitární solitární dobře opouzdřen dobře opouzdřen uniformní struktura uniformní struktura odlišná od okolních uzlů a parenchymu odlišná od okolních uzlů a parenchymu tlaková atrofie v okolí tlaková atrofie v okolí

19 Benigní thyreoidální uzel 1. Histologická diagnóza Histologická diagnóza –adenomatosní struma –makrofolikulární adenom Cytologické znaky Cytologické znaky –málo buněčné n. –koloid v pozadí –fragmenty makrofolikulů tct pravidelné malé, nebo mírně zvětšené malá a středně velká holá jádra –onkocyty zejm. u starších osob

20 Benigní thyreoidální uzel 2. Histologická diagnóza Histologická diagnóza –adenomatosní struma –makrofolikulární adenom s regresivními změnami s regresivními změnami Cytologické znaky Cytologické znaky –málo buněčné nátěry –koloid –fragmenty makrofolikulů tct pravidelné, malé, nebo mírně zvětšené malá a středně velká holá jádra –makrofágy –onkocyty (zejm. u starších osob)

21 Benigní thyreoidální uzel 3. Histologická diagnóza Histologická diagnóza mikromakrofolikulární struma mikromakrofolikulární struma mikromakrofolikulární adenom mikromakrofolikulární adenom cystická transformace (často se starším krvácením) cystická transformace (často se starším krvácením) Cytologické znaky Cytologické znaky –málo buněčné nátěry –regresivně změněné erytrocyty a koloid –makrofágy (hojné, s pigmentem) –thyreoyty malé, nebo mírně zvětšené ojedinělé skupinky mohou být regresivně změněné mohou chybět

22 Folikulární neoplasie (proliferující mikrofolikulární léze) Histologická diagnóza Histologická diagnóza – mikrofolikulární adenom – folikulární karcinom – hyperplastický „adenomatosní“ uzel Cytologické znaky Cytologické znaky – velmi buněčné n. – málo koloidu – mikrofolikulární formace – thyreocyty pravidelné malé, nebo mírně zvětšené – holá jádra – regresivní změny: zpravidla nejsou

23 Thyreoiditis nespecifická nespecifická – hnisavá – nespecifická granulom.de Quervainova – invazívní sklerozující Riedelova – lymfocytární thyreoiditis (Hashimotova) hypertrofická hypertrofická atrofická atrofická fokální fokální specifická granulomatózní specifická granulomatózní tbc tbc syfilis syfilis sarkoidóza sarkoidóza

24 Nespecifická granulomatózní thyreoiditis de Quervainova (1904) synonyma: obrovskobuněčná synonyma: obrovskobuněčná subakutní nehnisavá subakutní nehnisavá klinika: edém, bolest, eufunkce může být i němá, klinika: edém, bolest, eufunkce může být i němá, histol. znaky: disperzně granulomy histol. znaky: disperzně granulomy s obr. buňkami s obr. buňkami vývoj:spontánní zhojení za 2-4 týdny vývoj:spontánní zhojení za 2-4 týdny

25 Nespecifická granulomatózní thyreoiditis de Quervainova Cytologické znaky Cytologické znaky  „špinavé“ pozadí (detritus)  regresivně změněné tyreocyty v obrovské vícejaderné buňky v granulomy

26 Thyreoiditis lymphoplasmocellularis Hashimoto - HT Hashimoto, H.: Zur Kenntniss der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse Zur Kenntniss der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (struma lymphomatosa) (struma lymphomatosa) Arch.f. klin. Chir. 97, 1912, 219 Arch.f. klin. Chir. 97, 1912, 219

27 Původní popis HT (4 případy) Makro - struma Makro - struma difusní difusní parenchymatosní parenchymatosní tužší elastická tužší elastická šedobéžová šedobéžová Mikro - zánět Mikro - zánět difusní difusní lymfoplasmocelulární lymfoplasmocelulární folikuly folikuly ONKOCYTY ONKOCYTY

28 Etiopatogeneze HT Etiologie: dosud nejasná - viry ? Etiologie: dosud nejasná - viry ? Patogeneze: Patogeneze: dysregulace T lymfocytů dysregulace T lymfocytů IL-1  exprese Fas molekuly na povrchu IL-1  exprese Fas molekuly na povrchu thyreocytů (mají FasL)  aktivace apoptózy thyreocytů (mají FasL)  aktivace apoptózy Aktivita: CD44 proteoglykan ovlivňující migraci a proliferaci lymfocytů, ale i metastazování Aktivita: CD44 proteoglykan ovlivňující migraci a proliferaci lymfocytů, ale i metastazování

29 Vývoj HT a) progresivní  onkocytární transformace a úbytek thyreocytů, v přestavba do obrazu lymfatické uzliny s meta ca v hyperfunkce, následně hypofunkce

30 Vývoj HT b) regresivní v zánik parenchymu, v výrazné jizvení v hypofunkce

31 Vývoj HT c) vznik neoplasie v karcinomy v lymfomy (převážně B - MALT)

32 HT - morfologická diagnoza  cytologická  histologická  u klinicky předpokládané HT  s jinou klinickou dg.

33 HT - diferenciální diagnoza HT versus HT + lymfom HT versus HT + lymfom HT versus HT + karcinom HT versus HT + karcinom onkocytární onkocytární papilární papilární medulární medulární

34 Hashimotova thyreoiditis: interpretace cytologického nálezu je u některých pacientů s HT značně obtížná interpretace cytologického nálezu je u některých pacientů s HT značně obtížná korelace s klinickým průběhem zvláště významná (rychlý růst, vznik uzlu) korelace s klinickým průběhem zvláště významná (rychlý růst, vznik uzlu) dostatečně extensivní histologické vyšetření resekátů s HT potvrzuje výskyt skrytých malignit v zánětlivém terénu dostatečně extensivní histologické vyšetření resekátů s HT potvrzuje výskyt skrytých malignit v zánětlivém terénu

35 Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova (1910) synonyma: invazivní fibrotizující synonyma: invazivní fibrotizující železně tvrdá (eisenharte) struma železně tvrdá (eisenharte) struma klinika: klinika: mírný asym. edém, fixace k okolí, eu- nebo hypofunkce, stenóza trachey, paréza rekurentu histol. znaky: histol. znaky: destrukce tkáně destrukce tkáně fibrotizace fibrotizace fixace k okolí fixace k okolí obklopuje cévy obklopuje cévy vývoj: stabilizace po létech, možná progrese vývoj: stabilizace po létech, možná progrese

36 Onkocytární nádory adenom adenom –architektura folikulární, trabekulární –bb. atypie nemají predikční hodnotu –rizikovější jsou v případě solidní úpravy VYLOUČIT VYLOUČIT ANGIOINVAZI, KAPSULOINVAZI ANGIOINVAZI, KAPSULOINVAZI

37 Onkocytární nádory - cytologie krevně koloidní pozadí, často se siderofágy krevně koloidní pozadí, často se siderofágy skupiny onkocytů skupiny onkocytů –dobře konturovaná a probarvená cytoplazma –někdy temně modrá granula v cpl. –jádro velké, nepravidelné, solit. nukleolus –výrazná anizocytoza, anizokaryoza není obraz zánětu v pozadí není obraz zánětu v pozadí není celulizace v onkocytárních skupinách není celulizace v onkocytárních skupinách

38 Onkocytární nádory karcinom karcinom –onkopapilární (matnicová jádra ?!?) –onkofolikulární musí vykazovat musí vykazovat ANGIOINVAZI a/nebo ANGIOINVAZI a/nebo KAPSULOINVAZI (přes celou šíři pouzdra s expanzí za ně ?!?) KAPSULOINVAZI (přes celou šíři pouzdra s expanzí za ně ?!?)

39 Maligní lymfomy štítné žlázy méně než 2% primárních malignit š.ž. méně než 2% primárních malignit š.ž. většina u žen v terénu HT většina u žen v terénu HT klinicky rychlý růst, často hypotyreóza klinicky rychlý růst, často hypotyreóza většinou B (MALT) se znaky lymfoepitelové léze většinou B (MALT) se znaky lymfoepitelové léze LG i HG LG i HG dif dg. HT dif dg. HT v příp. cytol. susp. dg. excize v příp. cytol. susp. dg. excize

40 Papilární karcinom - histologické varianty WHO (2004)  microcarcinoma (encapsulated) (encapsulated)  follicular  macrofollicular  diff. sclerosing  oxyphil cell  clear cell  tall cell  columnar cell  solid  cribriform  with desmopl.stroma (hyal. trabecular ca)  with focal insular component  with squamous or mucoepidermoid ca  with spindle and giant cell ca  combined papillary and medullary ca

41 Papilární karcinom Cytologické znaky Cytologické znaky celkové celkové  buněčné nátěry  koloidu málo  vazký, může chybět architektura architektura  fragmenty papil  skup. trabekulární  mikrofolikulární  syncyciální formace  dlažd. metaplasie  psammomata JÁDRA JÁDRA  větší v neokrouhlá v překrývání v rýhy v pseudoinkluze

42 TNM hranice T nesouvisí s hranicí mikroca (10mm), T1 do 20mm hranice T nesouvisí s hranicí mikroca (10mm), T1 do 20mm T2 do40 mm intrathyreoidálně T2 do40 mm intrathyreoidálně T3 > 40 mm intrathyreoidálně, i méně s min. invazí mimo žlázu T3 > 40 mm intrathyreoidálně, i méně s min. invazí mimo žlázu T4 T4 –a) okolní orgány –b) obklopeny mediast. cévy nebo a. carotis MULTIFOKÁLNÍ podle největšího a (m) MULTIFOKÁLNÍ podle největšího a (m) v případě pochybností: v případě pochybností: –hraniční nález dát nižší z uvažovaných –http://www.uicc.org./tnm

43 FVPTC jádra jako u papilárního ca jádra jako u papilárního ca pouze ložisková minoritní přítomnost těchto znaků pouze ložisková minoritní přítomnost těchto znaků dobře diferencované tumory s nejistým biologickým potenciálem Williams ED: Two proposals regarding the terminology of thyroid tumours Int J. Surg. Pathol.,8, 181-3, 2000

44 Onkopapilární karcinom 1988 Oxyphilic cell variant p.11, (fig.42) „jádra zpravidla odpovídají jádrům jiných onkocytárních tumorů a nemají znaky jader papil. ca“ 1988 Oxyphilic cell variant p.11, (fig.42) „jádra zpravidla odpovídají jádrům jiných onkocytárních tumorů a nemají znaky jader papil. ca“ 2004 Oncocytic variant p. 61, fig c 2004 Oncocytic variant p. 61, fig c „diagnóza je založena na přítomnosti jader identických s konvenčním papilárním karcinomem“

45 Medulární karcinom familiární formy MEN 2a MEN 2a medulární ca medulární ca adenom parathyr. adenom parathyr. feochromocytom feochromocytom MEN 2b MEDULÁRNÍ CA MEDULÁRNÍ CA marfanoidní habitus marfanoidní habitus slizniční neuromy slizniční neuromy feochromocytom feochromocytom adenom parathyr. není adenom parathyr. není

46 Medulární karcinom Histologická diagnóza Histologická diagnóza architektura může napodobit jakýkoli architektura může napodobit jakýkoli thyroidální ca!!! (WHO) kalcitonin + kalcitonin + amyloid +- amyloid +- argyrofilie + argyrofilie +

47 Medullary Carcinoma VARIANTS – WHO 2004: papillary, glandular- tubular, giant cell, spindle cell, small cell, paraganglioma-like, oncocytic, clear cell, angiosarcoma-like, squamous cell, melanin producing, amphicrine…

48 Medulární karcinom Cytologické typy velkobuněčný velkobuněčný malobuněčný malobuněčný vřetenobuněčný vřetenobuněčný plasmocytoidní plasmocytoidní

49 Medulární karcinom Cytologické znaky krevní pozadí krevní pozadí chybí koloid (amyloid +-) chybí koloid (amyloid +-) shluky buněk shluky buněk –onkocytoidní (granula růžová!) –plasmocytoidní –vřetenité –malé kulaté HYPERCHROMNÍ JÁDRA (s překrýváním, neokrouhlá) (s překrýváním, neokrouhlá)

50 Málo diferencovaný karcinom (Poorly Differentiated carcinoma) solidní, trabekulární, alveolární, insulární solidní, trabekulární, alveolární, insulární někdy mikrofolikulární a papil. příměs někdy mikrofolikulární a papil. příměs nekrózy, mitózy nekrózy, mitózy výrazná invaze (widely invasive) výrazná invaze (widely invasive) TGB + TGB +

51 vysoce zhoubný rychle progredující nádor vyššího věku vysoce zhoubný rychle progredující nádor vyššího věku vznik: vznik: z nepoznaného diferencovaného ca z nepoznaného diferencovaného ca v hyperplastické strumě v hyperplastické strumě v chronickém zánětu v chronickém zánětu bez strumy bez strumy Nediferencovaný karcinom (anaplastický)

52 Nediferencovaný karcinom Histologické varianty (často kombinované) Histologické varianty (často kombinované) vřetenobuněčný vřetenobuněčný malobuněčný (?) vyloučit lymfom! malobuněčný (?) vyloučit lymfom! obrovskobuněčný s monstrozními buňkami obrovskobuněčný s monstrozními buňkami s dlaždicovou metaplazií s dlaždicovou metaplazií směsné s okrsky směsné s okrsky lmsa, rmsa,osa, chsa, hae, MFH, klasifikovat jako karcinomy!

53 Nediferencovaný karcinom Cytologické znaky Cytologické znaky krevní pozadí bez koloidu krevní pozadí bez koloidu jednotlivě i ve shlucích atypické buňky jednotlivě i ve shlucích atypické buňky –vřetenité –polygonální –obrovské výrazná anisocytoza, anisokaryoza/monomorfní buňky výrazná anisocytoza, anisokaryoza/monomorfní buňky hyperchromazie jader/puchýřková jádra hyperchromazie jader/puchýřková jádra dlaždicová metaplazie dlaždicová metaplazie

54 Smíšený medulárně-folikulární karcinom směs struktur obou ve všech kvalitativních typech a kvantitativních poměrech směs struktur obou ve všech kvalitativních typech a kvantitativních poměrech nejjednodušším průkazem je přítomnost obou komponent v metastázách nejjednodušším průkazem je přítomnost obou komponent v metastázách prokazatelný i bez metastáz prokazatelný i bez metastáz (diferenciace, ihch, ISH, PCR - souč. exprese TGB a kalcitoninu)

55 Jiné typy primárních thyreoidálních karcinomů epidermoidní epidermoidní mukoepidermoidní mukoepidermoidní smíšený folikulární a mukoepidermoidní smíšený folikulární a mukoepidermoidní

56 Metastázy do štítné žlázy ledvina ledvina plíce plíce prs prs další další

57 Úskalí v jehlové diagnostice štítné žlázy kombinované diagnózy kombinované diagnózy reparace reparace medulární ca medulární ca vzácné tumory a metastázy vzácné tumory a metastázy

58 The Unified Approach to Breast Fine Needle Aspiration Biopsy. A synopsis. Acta Cytol., 1996, 40, 6, Principy použitelné pro štítnou žlázu

59 Trojitý test v klinické symptomy a informace (+laboratorní data) v Ultrasonografie v Cytologie (FNAB)

60 Co dělat? Naslouchat anamnéze a klin. informaci ALE

61 Zvažovat limity materiálu jak kvantitativní,tak kvalitativní

62 hodnotit, co JE v preparátu

63 Pokud trvá nejistota o absenci malignity nebo žádejte nabídněte

64 extenzivní histologické došetření


Stáhnout ppt "Cytopatologie štítné žlázy a histopatologické koreláty doc. MUDr J. Dušková, CSc, FIAC Ústav patologie 1.LF UK a VFN a Katedra patologie IPVZ, Praha Katedra."

Podobné prezentace


Reklamy Google