Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Nádory vulvy Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Nádory vulvy Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM."— Transkript prezentace:

1 Nádory vulvy Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM

2 Nezhoubná onemocnní  lichen sclerosus:  E:neznámá, nejčastěji familiárně, většinou po menop.  K:ukládání fibrinu subepitheliálně, chronická zánět svědění, dyspareunie, někdy až stenoza introitu  T:kortikoidy lokálně, progesteronová mast (agolutin)  hyperplasia squamosa:  E:ztluštění epitelové vrstvy, hyperkeratoza  K:šedobělavá vyvýšenina, často s lichen s., velké s.pysky  T:kortikoidy, skinning vulvektomie  psoriasis, dermatitis contacta, vestibulitis vulvaris  inkluzní cysty, aterom, Schlofferův uzlík, absces Bartholinské ž, endometriosis

3 Nezhoubná onemocnění  benigní nádory: lipm, fibrom, leiomyom  condylomata accuminata: HPV 6,11  K:verukosní léze, bělá po 5% k. octové  P:může progredovat do prekancerozy  T:podofylin, kys. trichloroctová, laser vaporizace, LOOP  prekancerozy:  VIN I, VIN II, VIN III, CIS, M. Bowen, M. Paget, melanomaIS

4 Epidemiologie – věková distribuce  incidence: 3-4/ žen

5 Histologie  spinocelulární karcinom: 90%  dlaždicobuněčný, bazocelulární, verukozní, adenoidně skvamozní, warty skvamozní  maligní melanom: 5%  adenokarcinomy:3%  adenoca Bartholinské žlázy, žlázový adenoca  ostatní  leiomyosakrom, histiocytom, histiocytosis X, sarkom, rhabdomyosarkom

6 Patogeneza Etiologie:HPV typ 16, 33, 18, imunosuprese Rozdělení: typ I: bowenoidní premenopauzálně, v 66% HPV pozit, často CIN, VaIN, v okolí je VIN, kuřačky, sexuální život, poruchy imunity, často multifokální, G1, mělká invaze typ II:simplexní postmenopauzálně, v 20% HPV pozit, není často VIN, v okolí často lichen sclerosus, squamozní hyperplázie, nekuřačky, unifokální, G3, infiltrativní

7 Symptomatologie  pruritus (v 75%)  někdy bolestivost  méně často krvácení  lokalizace:velké pysky66% ostatní 33%

8 Diagnostika  fyzikální vyšetření, lymfatické uzliny  vulvoskopie: k. octová 5%, Collinsův test (toluidinová modř poté k. octová), Schillerův test (Lugolův roztok)  biopsie v. caVINlichen s. p5356%61%0% HPV12%27%0% aneuploidie73%80%0%

9 Šíření  hlavně lymfatickým systémem  většina drenována do inguin - superficiální-hluboké-iliaca ext-..  kříží se uprostřed  z okolí anu přímo do pelvických LU  málo vzdálených metastáz

10 Staging T1nádor ohraničen na vulvu a perineum do 2 cmI T1astromální invaze do 1mmIA T1binvaze nad 1mmIB T2nádor ohraničen na vulvu, perineum, nad 2 cmII T3nádor se šíří na dolní část uretry, pochvu či anusIII T4ke sliznici VU, horní uretru, rektu, kostemIV N1jednostranné meta v LUIII N2oboustranné meta v LUIVA M1vzdálené metastázyIVB

11 Léčba a prognostické faktory  prognostické faktory:  postižení uzlin  hloubka invaze, angioinvaze  lokalizace (kde, free margin – 1 cm)  biologický stav pacientky  plošná velikost léze  histologický typ, grade  mediální léze mají častěji postižené LU

12 Prognostické faktory  postižení uzlin  hloubka invaze, angioinvaze  plošná velikost léze  lokalizace (kde, free margin – 1cm)  histologický typ, grade  spinocelulární karcinom + varianty 90-94%  melanom 4-8%  adenokarcinom 1-2%  biologický stav pacientky

13 Terapeutická rozvaha obvodní gynekolog expertní kolposkopie reprezentativní biopsie onkogynekologické konzílium

14 Terapeutická rozvaha pozitivní biopsie vyšetřovací metody onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář chirurgická ter. radioterapie / chemoterapie obligat: gyn.vyš., labor. fakultat: cystoskopie, UZ uzlin, MRI, rektoskopie

15 Terapie  základem je chirurgická léčba, dále radioterapie (není ale ekvivalentem chirurgie)  důležitý je 1 cm ochranný okraj  trendem je 3 incision VE  u lateralizovaných lézí lze provést unilaterální LE a podle FS doplnit druhostrannou LE  u invaze do 5mm neg FS nemusíme hlubokou femorální LE  u pokročilých stádií event neoadjuvantní radioterapie, či chemoradioterapie

16 Terapie

17 Radioterapie  rozdělení radioterapie:  preoperativní  I. radioterapie ( při kontraindikaci operaci)  neoadjuvantní chemoradioterapie  postoperativní  indikace:  je-li bezpečnostní lem pod 5 mm  jsou-li pozitivní LU

18 Chemoterapie  málo užívaná  u non-Bowenoidního ca  Dispenzarizace:  recidivy jsou dobře kurabilní (50%)  1. rok:á 2 měsíce  2. rok:á 3 měsíce  rok: á 6 měsíců  dále:á 12 měsíců  Rekurence:54%vulva 18%inguina 14%vícečetné

19 Prevence I. prevence I. prevence  prevence STD  omezení kouření  vakcíny II. prevence II. prevence  pravidelné kontroly - kolposkopie C51

20 Kontroverze  free margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mm  RV (radikální vulvektomie) versus radikální excize ?  jednostranná lymfadenektomie versus bilaterální ?  radikální vulvektomie en bloc versus tripple excision ?  superficiální LE versus inguinofemorální LE ?  nad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapie  hmatné „bulky“, exulcerované - kompletní LE versus selektivní LE + radioterapie  SLNM versus systematická LE

21 Melanom  K:hyperpigmentovaná ložiska, tendence k ulceraci  klasifikace:Breslow: I (do 0,76 mm), II (0,76-1,5mm), III, IV Clark, Chang  RF:hloubka (dobrá Pg je-li Breslow I) typ, exulcerace pozitivita LU, angioinvaze lokalizace (centrální je nepříznivá) věk (nad 65 let je nepříznivý faktor)  T:Breslow I:WLE (2 cm) Breslow II:radikální excize s ilioinguinální bilat LE Breslow III, IV:radikální excize s i. bilat LE, sampling pánevních LU, IFN alfa

22 Kazuistika 1 Pacientka: 66 let Dg.: excize 8x5 mm, prostoupena v celém rozsahu spinocelulárním karcinomem, lokalizace pravé lábium Operace:vulvektomie simplexní Histologie:spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí excizi 8x2 mm Řešení:a) radioterapie inguin b) chirurgická inguinofemorální LE. Naše řešení: pacientka odmítla další operaci – provedena radioterapie inguin

23 Kazuistika 2 Pacientka: 70 let Dg.: excize 15x10x5 mm, spinocelulární karcinom přesahující okraj excize, lokalizace pravé lábium, dosahuje téměř k uretře Operace:vulvektomie radikální s inguinofemorální LE Histologie:spinocelulární karcinom, dosahující 5 mm od okraje preparátu v oblasti klitoris (uretra!), 9 LU negativních Řešení:a) follow up b) chirurgická reoperace c) radioterapie. Naše řešení: follow up ???

24 Kazuistika 3 Pacientka: 65 let Dg.: excize 10x10 mm, spinocelulární karcinom přesahující okraj excize, lokalizace pravé lábium Operace:SLNM (LU pos), vulvektomie radikální s inguinofemorální LE Histologie:spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí excizi 12x5 mm, celkem 16 LU, 2 positivní (bilaterálně), jedna LU s infiltrací okolní tukové tkáně Řešení:a) follow up b) radioterapie c) chemoradioterapie. Naše řešení: chemoradioterapie (lx týdně cis Pt 40mg/m2)

25 Kontroverze  free margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mm  RV (radikální vulvektomie) versus radikální excize ?  radikální vulvektomie en bloc versus tripple excision ?  jednostranná lymfadenektomie versus bilaterální ?  superficiální LE versus inguinofemorální LE ?  nad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapie  hmatné „bulky“, exulcerované - kompletní LE versus selektivní LE + radioterapie  SLNM versus systematická LE

26 Literatura Hacker 1981: 100 pac, vulvektomie ze 3 inzicí, redukce dehiscencí.. Stehman 1992: GOG: A:128 pac., negativní ipsilaterální LU, early stage ca - jen ipsilaterální superficiální LE B: porovnání radikální vulvektomie+bilat inguinofem LE versus radikální vulvektomie+iradiace: byla přerušena pro vysoký počet recidiv ve skupině 2

27


Stáhnout ppt "Nádory vulvy Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM."

Podobné prezentace


Reklamy Google