Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE Rejchrt Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE Rejchrt Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ."— Transkript prezentace:

1 SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE Rejchrt Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE M. Rejchrt Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

2 vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie = současná chirurgická léčba Bonney – ztráta podpory uretry Enhörning – simultánní měření Pv a Pu, teorie transmise tlaku Burch – kolpopexe McGuire – Intrinsic Sphincter Deficiency De Lancey – teorie hamaky Petros & Ulmsten – integrální teorie Ulmsten – TVT Delorme – TOT Severní Amerika stříbrná síťka v chirurgii aplikován nylon aplikován dacron (Mersilen) - současnost polypropylen (Amid typ.I)

3 Požadavky na vlastnosti syntetického materiálu Požadavky na vlastnosti syntetického materiálu  v porovnání s biologickým trvanlivost, dostupnost, zachování pevnosti v tahu  hypoalergení materiál, minimalizace zánětlivé reakce a jizvení  nekancerogenost, biokompatibilita, inertnost  rychlá inkorporace kolagenu a elastinu = porozita  Amid typ I – makroporézní (75μm), monofilamentní, pletený polypropylen

4 Kolpopexe dle Burche  poprvé popsána Burchem v roce 1961  aplikace dvou párů stehů 1 cm od stěny uretry a stěny měchýře v místě pochvy  vedení stehu přes endopelvickou fascii do vaginální submukózy  fixace stehů za ligamentum Cooperi bez tahu - fixace polohy uretry  přílišný tah = hyperelevace uretry, mikční potíže, urgence de novo

5 Kolpopexe dle Burche  výkon zakončen zvedením RD a EPI !  dosažení kontinence u primárních výkonů 84-91%, reoperace 76-86% (Martan et al. 2011), 61% po 15 letech (Alcalay et al. 1995)  dnes indikována zřídka (pacientky s rozsáhlým bil. paravaginálním defektem, součást jiného výkonu)  komplikace: hematom Retziova prostoru, hyperkorekce, perforace močového měchýře

6 Laparoskopická vs. otevřená kolpopexe  laparoskopická modifikaci kolpopexe dle Burche - Van Caillie 1991 (Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg1991; 1(3):169–173.)  srovnatelné výsledky v krátkodobém až střednědobém sledování, validní dlouhodobé výsledky nejsou dosud k dispozici  ekonomicky méně výhodná než otevřená či než tahuprosté pásky  indikace pokud je nutná současně jiná laparoskopická operace  informovat pacienta o chybění zhodnocení dlouhodobých výsledků 5 th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

7 Slingové operace  závěs hrdla a proximální uretry, komprese uretry při zvýšení intraabdominálního tlaku smyčkou  1907 Von Giordano - m. gracilis  pubovaginální sling - pruh podvlečený pod uretru fixovaný k přímým svalům břišním Price - autologní: svalová tkáň, fascia lata, fascia m. rectus abdominis, dura mater,dermis, poševní stěna - allogenní: kadaverózní fascia lata - xenogenní: vepřová dermis - syntetická: goretex, polyester, nylon, silastic, polytetrafluoroetylen

8 Pubovaginální sling  technika: dva pruhy fascie břišních svalů přímých v šířce 1-1,5 cm, transvaginálně staženy za sponou stydkou pod proximální část uretry  účinost mezi 73-95% podle délky sledování (National Collaborating Centre for Women’s & Children’s Health 2006)  komplikace: krvácení, hyperkorekce, perforace měchýře / uretry, protruze, vezikovaginální / uretrovaginánlí píštěl  dnes nahražen minimálně invazivními technikami  zvláštní indikace - recidivující SI s významným snížením MUCP + jizevnaté změny periuretrální tkáně po předešlých výkonech 5 th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

9 Slingové operace  autologní fasciální smyčka = efektivní léčebná metoda stresové inkontinence moči s dlouhodobou účinností (stupeň doporučení A)  pubovaginální sling x otevřená kolpopexe: vyšší efektivita, ale vyšší výskyt dysfunkcí mikce (EL 1) (Albo et al., 2007)  nebyl podán důkaz o nižší efektivitě syntetických materiálů, ale vykazují vyšší výskyt komplikací (EL 3)  krátkodobá efektivita shodná s minimálně invazivními výkony  tahuprosté pásky jednoznačně s nižší invazivitou, dobou hospitalizace a výskytem komplikací včetně hyperaktivity detruzoru 5 th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

10 TVT (tension free vaginal tape)  první implantace TVT pásky Ulmsten  experimentální výsledky = důvody vytvoření opory střední části uretry - právě tato část je fixována pubouretrálními ligamenty (Zaccharan 1968, DeLancey 1994) - právě zde dochází k přerušení proudu moči (Asmussen 1983) a dosažení MUCP kontinentních žen (Westby 1982) - nejbohatší cévní a nervové zásobení (Huisman 1983,Owman 1978)

11 TVT (tension free vaginal tape)  litotomická poloha  vyprázdnění měchýře cévkou  2 incize nad symfýzou  přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry  tupá preparace parauretrálního vaziva

12 TVT (tension free vaginal tape)  jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem  současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem  fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incize

13 TVT (tension free vaginal tape)  jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem  současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem  fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

14 TVT (tension free vaginal tape)  jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem  současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem  fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

15 TVT (tension free vaginal tape)  jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem  současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem  fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

16 TVT (tension free vaginal tape)  cystoskopie  za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru  močový katetr do druhého dne

17 TVT (tension free vaginal tape)  cystoskopie  za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru  močový katetr do druhého dne

18 TVT - komplikace  perforace měchýře (hydrodisekce) - PK 2-5 dní + ATB 0,4 - 19%  krvácení (komprese, hematom do 5cm drenáž) 0,07 - 0,9%  uroinfekce, infekce rány 4 - 8%; 0,8%  mikční obtíže: evakuační symptomy, retence 4,3 - 15%; 2 - 4% : urgence de-novo %  protruze vaginální, uretrální %; 0,01 - 0,9%  poranění uretry, poranění střeva > 0,01%

19 TVT – efektivita  primární výkon - efektivita 80-90% po 11 letech ( Nilsson 2008; Olsson 2010)  69 seniorek randomizováno do skupiny s TVT a skupiny s odkladem výkonu o 6 měsíců – jednoznačně prospěch TVT (p=0,0001; EL=1) (Cempeau 2007)  první práce hodnotící efektivitu u ISD - 74% kontinence, 12% zlepšení (většina pacientek nad 70 let s MUCP pod 10 cm H2O) ( Rezapour 2001)  ISD % kontinence (Gad 2010)  smíšená inkontinence – efektivita 85% u 80 žen při 4 letém sledování (Rezapour 2001)

20 TVT vs. kolpopexe dle Burche  TVT dosahuje lepších výsledků než kolpopexe dle Burche  perforace měchýře častěji u TVT x Burch (Novara, 2010)  TVT výrazně kratší operační čas, pobyt v nemocnici a čas do obnovení normální aktivity  kolpopexe častěji infekce rány, evakuační symptomy, nutnost ČIK, a operaci pánevního dna pro prolaps (EL = 1/2) 5 th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012 Systematic review by Novara, 2010

21 TOT (transobturator tape)  transobturatorní umístění pásky 2001 Delorme  snížení rizika perforace měchýře, výkon zkrácen o cystoskopii  původní technika „ outside-in“  snaha snížit invazivitu při parauretrální preparaci, rizika poranění měchýře, či uretry de Leval „inside-out“

22 TOT ( outside-in)  litotomická poloha  vyprázdnění měchýře cévkou  přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry  tupá preparace parauretrálního vaziva laterálně k okraji spodního ramene pubické kosti

23 TOT ( outside-in)  trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii  2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu  jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize obturátorový kanál Uretra bezpečná zóna adductor longus uretra

24 TOT ( outside-in)  trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii  2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu  jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize

25 TOT ( outside-in)  trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii  2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu  jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize

26 TOT ( outside-in)  za digitální kontroly jehlu vyvádíme kolpotomií  po fixaci pásku protahujeme kanálem  za kontroly nástrojem ji volně ukládáme pod střední uretru  močový katetr 2 dny  technika „inside–out“ vedení jehel zevnitř ven

27 TVT vs. TOT  efektivita 80-94% - v krátkodobém sledování TVT a TOT srovnatelné  Novara 2010 – TVT lepší objektivní výsledky, subjektivní srovnatelné  TVT vyšší % komplikací (perforace měchýře, krvácení, evakuační symptomy)  TOT častěji vaginální protruze; inside-out x outside-in srovnatelné (Cochran 2009) Systematic review by Novara, 2010

28 TVT vs. TOT  výsledky u smíšené inkontinence shodné - 82% (Paick 2008)  efektivita při reoperaci klesá - 62% vs. 86% (Stav 2010)  reoperace TVT je úspěšnější než TOT - 71% vs. 48% (Stav 2010)  seniorky starší 70ti let vs. mladší ženy - vyšší výskyt uroinfekcí, urgentní symptomatologie (Groutz 2011)  vliv obezity na efektivitu dosud nejasný, protichůdné výsledky

29 Periuretrální implantáty  požadované vlastnosti- snadná injektovatelnost, - dlouhodobou objemová stabilita - biokompatibilita - částice nad 110μm velikosti  mechanismus – prodloužení funkční délky uretry … efektivnější transmise tlaku na proximální uretru  přesto urodynamicky opakovaně prokázána parciální obstrukce  neautologní : hovezí GAX kolagen (Contingen ® ), polyterafluoroethylen (Teflon ® ), kyselina hyaluronová (Deflux ® ), silikonové mikroimplantáty (Macroplastique ® ), polyacrylamide hydrogel (Bulkamid ® ), calcium hydroxyapatit (Coaptite ® ).  autologní: chondrocyty a myoblasty

30 Periuretrální implantáty  přístupy - transuretrální = cystoskop (na čísle 4 a 8) - periuretrální = jehlou podél uretry za vizuální kontroly cystoskopem (na čísle 6 a 9) - implantační pomůcky (většinou 3 místa aplikace)  profitují ženy s ISD x OAB (riziko progrese dysfunkce – UD)  ambulantní výkon v LA - alternativa pro rizikové pacientky ve vyšších věkových skupinách  958 pacientek léčených silikonem ve 23 studiích, úspěšnost 43% 6M 34% 18M (Ghoniem 2012)  bezpečná metoda s krátkým efektem a nutností opakování výkonu

31 AUS 28th Annual EAU Congress, Milan, March 2013.

32 Shrnutí  tahuprosté pásky - zlatý standard léčby stresové inkontinence (G1)  TVT vyšší efektivita než TOT x vyšším výskyt komplikací a evakuační symptomů  technika „inside-out“ a „outside-in“ – shodné výsledky  efektivní i při léčbě smíšené inkontinence a ISD  kolpopexe dle Burche nižší účinnost než páskové metody  pubovaginální sling srovnatelné výsledky x vyšší invazivita a evakuační symptomy  periuretrální implantáty - vysoce rizikové pacientky s nutností opakování  AUS – individuálně ženy s ISD a vysokým stupněm inkontinence


Stáhnout ppt "SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE Rejchrt Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ."

Podobné prezentace


Reklamy Google