Doc. MUDr. Alena Chlumská, CSc.

Prezentace na téma: "Doc. MUDr. Alena Chlumská, CSc."— Transkript prezentace:

1 Doc. MUDr. Alena Chlumská, CSc.
Celiakie Doc. MUDr. Alena Chlumská, CSc.

2 Celiakie Geneticky podmíněné onemocnění vázané na HLA systém
na molekuly HLA-DQ2 a HLA-DQ8 II. třídy lokalizace na krátkém raménku chromozomu 6 v blízkosti dalších genů HLA II. třídy

3 Genotyp HLA-DQ2 je u 90% pacientů s celiakií
Nebo také další gen (geny) dosud neznámý, který ovlivňuje citlivost/rezistenci enterocytů na gluten: v těchto případech chybí HLA gluten vyvolává průjmy nejsou imunologické projevy: gliadin endomysium transglutamináza tkáňová.

4 Mimostřevní projevy celiakie:
Klinika: chronické průjmy, malabsorbce, osteoporóza, přítomnost protilátek Mimostřevní projevy celiakie: dermatitis herpetiformis rekurentní afty dutiny ústní IgA nefropatie artritidy

5 Histologické nálezy (Marsh):
Spectrum změn od IEL (intraepiteliální lymfocyty) po atrofii O normální struktura bez zmnožení IEL I. normální struktura + zmnožení IEL (více než 30,40ly/100 epitelií), CD 3, 2 II. IEL, hyperplazie krypt, (protažení, větvení) III. IEL, hyperplazie krypt, zánětlivá celulizace, vilózní atrofie 3 stupně vilózní atrofie: A parciální B subtotální C totální

6

7

8

9 Léčba: úprava do MO, M I., M II.: za 2 roky 36% nemocných
5 let a déle 90% - rychleji u dětí

10 Hodnocení nálezů: M I. M II. u dermatitis herpetiformis
po léčbě: zlepšení M III.- jednoznačná celiakie bez léčby: nejednotný názor: nesplňuje morfologická kriteria Ale: zlepšení po bezglutenové dietě morfologicky po dietě M I. Nebo M O většinou + genetika

11 Efekt léčby: od začátku léčby – léčebný efekt
na začátku dobrý efekt léčby, pak relaps od začátku žádná odezva na léčbu Žádná odezva na léčbu - refrakterní/neklasifikovaná celiakie

12 Refrakterní celiakie Histologické nálezy: lymfocyty :
kolagenní celiakie expanze l. propria pod bazi krypt nízká sliznice akutní zánět s vředy, bez vředů gastrická metaplazie lymfocyty : cytoplazmatické (ne povrchové) receptory CD3 chybění povrchových receptorů CD4, CD8

13

14 U refrakterní celiakie (a malabsorbce):
častěji ulcerózní jejunitis (časná lymfomatózní léze) a ML Ulcerózní jejunitis: hluboké fisurální vředy, perforace odchylné T bb. jako u refrakterní celiakie, i ve sliznici neulcerované a v okolí ML

15 Diferenciální dg. IEL v duodenu (tenkém střevě)
Hp infekce NSAID Autoimunní enteropatie: zkrácení klků hyperplazie krypt IEL neexprimují gamma/delta receptory protilátky proti enterocytům nejsou protilátky typické pro celiakii zlepšení po steroidní léčbě Protrahovaná virová enteritida u dětí

16 Nálezy v jiných částech zažívacího traktu:
Lymfocytární gastritis 10-45% celiakií (4-10% u Hp) častěji u refrakterní Lymfocytární colitis u 19% neléčených (často jen IEL) U 67% refrakterní celiakie (lymfocytární colitis) Kolagenní colitis v malém počtu případů

17

18 Mikroskopická colitis

19 Mikroskopická colitis (MC)
lymfocytární colitis (LC) kolagenní colitis (CC) Definice: vodnaté průjmy bez příměsi krve endoskopicky normální nález

20 Lymfocytární colitis IEL, regresivní změny povrchového epitelu
kulatobuněčná celulizace l. propria normální architektura u mladých – starších osob (průměr let), užší vztah k celiakii

21

22 Kolagenní colitis ztluštění subepiteliálního kolagenu více než 10µm
častější u žen (průměrný věk 55 let) revmatoidní artritis u 40% choroby štítné žlázy celiakie DM NSAID

23

24 Diagnostické chyby: zvýšená celulizace v céku
subepiteliální ztluštění kolagenu ložiskové, stoupá směrem adorálním sliznice rekta není postižena u 30% nemocných subepiteliální kolagen je ztluštělý v hyperplastických polypech depozita amyloidu mohou být subepiteliálně fibróza l. propria může imitovat subepiteliální kolagen ischemická colitis, radiační colitis, UC

25 Etiologie MC: celiakie léky, zvláště NSAID, IPP bakteriální infekce
autoimunní choroby

26 Atypické formy MC: Kryptální LC Paucicelulární LC
IEL nejsou v povrchovém epitelu, ale v kryptách Paucicelulární LC IEL v malém počtu, fokálně mezi normální sliznicí, více v pravém tračníku Návrh označovat IE lymfocytóza Mikroskopická colitis s obrovskými (mnohojadernými) bb. Histol. znaky MC, obrovské bb. pod povrchovým epitelem, nejsou granulomy Pseudomembranózní CC vzácná bakteriologie neg., průběh a léčba jsou stejné toxické nebo ischemické vlivy

27

28 Atypické formy MC (2): MC s granulomatózním zánětem
jen u žen často kolem krypt, kryptitis, není IEL ani kolagen MC se změnami podobnými IBD Kryptové abscesy u 30% CC u 38% LC Panethovy bb. zvláště u CC Vzácně poruchy architektury LC a enterikolická lymfocytární flebitis lymfocytární infiltrace vén a venul bez postižení arterií