Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce. Zobrazení břicha CTMR  Lepší rozlišení  Rychlejší, levnější  Dostupnější  Radiační zátěž  Jodové kontrasty.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce. Zobrazení břicha CTMR  Lepší rozlišení  Rychlejší, levnější  Dostupnější  Radiační zátěž  Jodové kontrasty."— Transkript prezentace:

1 Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce

2 Zobrazení břicha CTMR  Lepší rozlišení  Rychlejší, levnější  Dostupnější  Radiační zátěž  Jodové kontrasty • Lepší kontrast • Více možností zobrazení • Horší dostupnost, logistika • Kontraindikace • Nutná spolupráce pacienta • Gadoliniové kontrasty Akutní stavy = CT

3 MR zobrazení hrudníku  Při zobrazení hrudníku dominuje CT, především pro detailní zobrazení plicního parenchymu  MR má specifickou úlohu:  pro posouzení rozsahu infiltrace (tumorů…) v měkkých tkáních – mediastinum, hrudní stěna  v mamologii

4 MR hrudníku • Posouzení tumorózní infiltrace měkkých tkání, hrudní stěny • Sekvence – GE T1 nativně (lymf. uzliny) – STIR – T2 FS (HASTE) – Tukově saturované T1 s i.v. apliakcí Gadolinia • (VIBE 3D, LAVA, THRIVE) – Pokud možno co nejjemnější rozlišení

5 Maligní mesotheliom CT a MR

6 MR prsou  Dedikovaná prsní cívka  Multisegmentová – paralelní techniky, lepší signál, rozlišení  Fixace prsů – omezení pohybových artefaktů, pacientka si během vyšetření volně dýchá.

7 Hlavní indikace MR prsou  Rozlišení pooperačních a postiradiačních změn od recidivy karcinomu prsu  Detekce multifokálních, multicentrických a bilaterálních lezí  Nález metastatického postiženi lymfatických uzlin bez známého primárního karcinomu prsu  Rozsah tumorozního postiženi (infiltrace hrudní stěny)  Pacientky se silikonovými implantáty (léze žlázy, poškozeni implantátu  Screening u vysoce rizikových pacientek (BRCA mutace)  Diferenciálni diagnostika maligních a benigních lezí  Sledování odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii  Předoperační staging a plánování dalši terapie Doporučuje se toto vyšetřeni provádět nejlépe ve 2. nebo ve 3. týdnu po proběhlé menstruaci (den 10 – 15) vzhledem k prokázanemu hormonálnimu vlivu na změnu intenzity signálu po aplikaci k.l.

8 MR prsou  Indikace onkologická  MR je téměř vždy vyšetření druhé (třetí volby) po mamografii a UZ.  Doplňuje se u nejasných nálezů, při podezření na multiufokální nádory …

9 Standardní protokol pro karcinom mammy  STIR ax (nemá problémy se saturací tuku)  T2 ax  T1 cor  T2 FS cor, sag  Dynamické 3D GE T1 s i.v. aplikací GD  Subtrakce  Vyhodnocení sycení léze v čase – graf intenzity/čas

10 MR prsou STIR TSE T2 FS

11 Dynamická T1 sekvence MIP

12 MR prsou  Posouzení implantátů  Vyloučení či potvrzení komplikací – ○ Ruptury implantátu s leakem (únikem) silikonu do okolí. ○ Deformity implantátů ○ Fibrozní retraktivní kapsulární kontraktura  MR je zde jedinečná v možnosti odlišení silikonu ○ Spektrální saturace silikonu

13 STIR

14 STIR + saturace vody

15 STIR + saturace silikonu

16 MR břicha  Vyšetření by mělo být cílené  druhá volba až po UZ/CT  Specifická indikace (mladí, opakované vyšetření, follow-up)  Vícekanálová phase-array cívka

17 MR vyšetření břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

18 MR břicha - problémy  Artefakty  Dýchání  Peristaltika střev  Z toku a pulsací  Chemický posun  Dostatečné rozlišení a SNR / rozumný čas  Charakterizace patologie

19 Problém s dýcháním • Vyšetřování se zadrženým dechem (breathhold) – Max sec. – Sekvenci lze provést na několik zadržení dechu (multibreathhold) – Pacient musí dobře spolupracovat – nacvičit s ním dýchání ještě před vyšetřením – Konzistentnější zobrazení je ve výdechu • „Nadechnout, vydechnout, znovu nadechnout, vydechnout, zadržet dech“ – Počkat ještě cca 2 vteřiny po doznění pokynu k zadržení dechu, až pak sekvenci spustit (i podle vizuální kontroly pacienta)

20 Problém s dýcháním • Vyšetřování s volným dýcháním – Opustili jsme (téměř) – Double echo TSE T2 (TE 80, 180ms) k potvrzení hemangiomu, cyst • Dechový navigátor – správně zasadit • na bránici • vyhnout se zobrazovanému orgánu (např. játra) – Správně nastavit oblast snímání navigátoru a oblast trigerizace – I zde je nutné instruovat pacienta, aby dýchal pravidelně - normálně

21 Problém se střevní peristaltikou  Vyšetřovat na lačno (6 hodin nejíst)  Premedikace  Buscopan i.v. ○ Kontraindikace glaukom, hyperplázie prostaty  Glucagon i.v. ○ Drahý

22 Artefakty z toku, pulsace • Gradient Motion Nulling GMR, Flowcomp – Prodlužuje minimální TE, použití je omezené. • Prostorová saturace – saturační pásy – Odstraní signál vázaný na tok prodlužuje sekvenci – Použití kdekoliv na gradientních sekvencích – Saturace je nutná především kraniálně - nad vyšetřovanou oblasti, lépe nad i pod

23 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

24 Anatomie jater

25 Segmenty jater

26 MR jater - nativ  Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax  TSE T2 ax  STIR T2 ax  GE T1 in phase / out of phase ax  GE T1 FS ax je-li léze hypersignální na T1  (DWI)

27 MR jater - kontrastní • Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) – Arteriální fáze vteřin – Portálně – venózní fáze vteřin – Extracelulární – parenchymová fáze 150 – 240 vteřin – Hepatobiliární fáze – (je-li hepatospecifický kontrast – Primovist, Multihance) – Časy od aplikace k.l. nutno uvažovat k plnění k-prostoru • Axiálně, koronárně dle možností

28 Hepatospecifické kontrastní látky MultihancePrimovist  2-4% vylučování žlučí  Hepatospecifická fáze za minut  50% vylučování žlučí  Hepatospecifická fáze za minut  Drahý Kontrasty typu SPIO, USPIO – Resovist ani Mn obsahujcí - Teslascan již nejsou k dispozici

29 Poznámky k využití jednotlivých sekvencí u jater

30 Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA  Přehledná, rychlá anatomická sekvence s výborným kontrastem  Není určena k charakterizaci lézí  Kontrast je zde T2/T1  Citlivá k artefaktům, především na okrajích zobrazovaného pole, vyšetřovat v izocentru

31 GE T1 in phase / out of phase  Sledujeme rozdíl signálu mezi in/out  Pokles signálu v případě, že je ve voxelech společně voda a tuk ○ Jaterní buňky obsahující výraznější množství tuku ○ Adenomy nadledvin

32 TE časy pro in phase and out of phase gradientní sekvence Síla poleInOutInOutInOutIn 1.5 T T T

33 Difuzní steatoza In phaseout of phase

34 Fokální steatoza In phaseout of phase

35

36 Dual echo GE (in – out of phase)  Lze použít pro diagnostiku hemosiderozy – vyšší obsah železa  T2* efekt  Rychlý pokles signálu na GE s delším TE  Většinou je na in phase TE větší než na out of phase – opačný efekt než při steatoze – pokles signálu na in phase

37 Hemosideroza out of phase TE 1,5msin phase 4,9ms

38 Hemosideroza out of phase TE 1,5msin phase 4,9ms

39 Adenom nadledvinky In phaseout of phase

40

41 TSE T2  Standardní T2 vážení  Cysty, hemangiomy  Náchylná k artefaktům, především dechovým, pohyb břišní stěny  Satuarce  Skenovat až po ukončení výdechu  Max. čas 20 sec.

42 TSE T2+T2  Dvojité echo  TE 80, 180ms  Volné dýchání  Doplňková sekvence jen pro potvrzení vysokého T2 signálu u hemangiomů

43 Saturace tuku inverzním pulsem, T2 STIRSPAIR

44 STIR, SPAIR  T2 se saturací tuku má vyšší kontrast mezi patol. ložiskem a okolním jaterním parenchymem  Citlivější pro průkaz ložisek než T2 bez tukové saturace.  „Hydrografický“ efekt těžce T2 vážených sekvencí pro zobrazení vývodů, cystických lézí

45 Typy saturace tuku • Selective Spectral Saturation – aka Chemsat, FATSAT, CHESS spectral non spatial selective saturation – A fat selective excitation pulse is applied to the whole volume, followed by a spoiler gradient, Only water spins contribute signal to the following imaging sequence. – Usually applied before each excitation pulse (TR x slice) – Takes msec per routine – Fat saturation effect lasts about 100 msec – Increases SAR – Sensitive to magnetic field distortions – Only modifies appearance of Fat other contrasts remain unaltered – Suitable for use after Gadolinium contrast agents – More difficult (and slower) to achieve at lower field strengths. • Binomial Excitation – aka Water Excitation, Jump Back excitation, 1331 excitation – Relies on the fat and water spins moving out of phase. A series of broadband low flip pulses are timed to decrease the flip angle of Fat, but increase the flip angle of water spins. – Fat Suppression by selective excitation of water (WE) – Less susceptible to magnetic field inhomogeneity than spectral saturation – Lower SAR loading than FATSAT or STIR – Fastest fat suppression routine • STIR – Short TI (tau) Inversion Recovery – Fat suppression is based on T1 behavior and selection of TI – Reverse T1 contrast plus T2 contrast – Uniform fat suppression independent of magnetic field inhomogeneity – Can be implemented at any field strength with equal success – Works well with many acquisition regimes – Don't use STIR post Gd contrast – Higher SAR than FATSAT or Water Excitation • SPIR – aka Spectral Inversion Recovery – Spectrally selective form of STIR – A spectrally selective pulse is applied (non spatial) with a flip selected between 90 and 180 degrees. After a suitable delay time (TD depending on flip angle) the fat spins have reached Mz=0 and the imaging sequence is run. – Compatible with Gadolinium contrast – Less susceptible to magnetic field inhomogenities – Must be applied at for each excitation routine (TR x slice)

46 DWI • Časově nenáročné, nutná spolupráce, většinou breathhold, může být i dechový navigátor • Používáme zobrazení s různým b faktorem – b0 – nízká hodnota b – • Jako T2 vážení, ale není signál cév • Lepší identifikace lézí – střední/vysoké b – okolo • Difuzně vážené zobrazení • Charakterizace lézí – Kalkulace ADC mapy pro odlišení T2 shine trough

47 DWI b 0 b 50 b 800

48 Difuzní vážení

49 DWI  Zatím ještě někde málo používaná  Má velký potenciál  Detekce i charakterizace fokálních jaterních lézí i bez kontrastu ○ Pokud nemůžeme podat kontrast i.v. (renální nedostatečnost), DWI nám toto alespoň částečně nahradí

50 Dynamické GE T1 s kontrastem • Používáme pro detekci a charakterizaci jaterních ložisek – zcela zásadní – Podle sycení v jednotlivých fázích lze usuzovat na charakter – typ ložiska. • Nesytící se • Arteriální sycení • Venózní sycení • Charakter dosycování/vymývání v čase

51 Fáze dynamického vyšetření nativníarteriálnívenozníhepatospecifická

52 Hemangiom jater

53 Kavernozní hemangiom

54 Hypovaskulární Metastáza Venozní fáze Hepatospecifická fáze

55 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

56 MRCP  Zobrazení žlučovodů nativně – TSE těžce T2 vážené sekvence se saturací tuku (TE 80ms a více)  Breathhold ○ Thick slab TSE T2 FS (80mm) ○ HASTE TSE T2 FS, tenké vrstvy (3-4mm), MIP (cor i ax)  Dechový navigátor ○ 3D TSE T2 FS, MIP ○ Subvrstvy 1-1.5mm

57 MRCP  Příprava před vyšetřením  Tekutina v žaludku a střevech s vysokým T2 signálem ruší zobrazení  6 hodin nalačno  Před vyšetřením vypít ½ litru ananasového nebo borůvkového džusu – ruší vysoký T2 signál tekutiny v žaludku a střevu

58 Zasazení sekvencí MRCP

59 TSE T2 thickHASTE

60 MRCP - HASTE Subvrstva MIP

61 HASTE thin MIP

62 MRCP T2 thick slabT2 HASTE MIP

63 MRCP, TSE T2 FS thick slice

64 3D TSE T2 FS s navigátorem

65 MRCP MIP 3D TSE T2TSE T2 thick slab

66 3D TSE T2 FS s navigátorem MIPthin MIP (10mm)

67 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

68 MR pankreatu - nativ • Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax • TSE T2 ax • STIR ax • GE T1 in phase / out of phase ax • GE T1 in phase FS ax • (DWI) • MRCP – alespoň HASTE T2 FS cor

69 MR pankreatu - kontrastní  Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tuku  Pozdní arteriální fáze vteřin  Portálně – venózní fáze vteřin  Axiálně, koronárně dle možností

70 MR pankreatu GE T1 SPAIR T2 TSE T2

71 MR pankreatu HASTE STIR T2 VIBE 3D FS nativ VIBE 3D FS venozní fáze

72 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

73 MR ledvin - nativ • Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax • TSE T2 ax • STIR ax • GE T1 in phase / out of phase ax • GE T1 in phase FS ax • (DWI) • Zobrazení dutého systému – jako MRCP – HASTE T2 FS cor, TSE T2 FS thick slice

74 MR ledvin - kontrastní  Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tuku  Pozdní arteriální fáze (kortikomedulární) vteřin  Nefrografická fáze vteřin  Vylučovací fáze 5-7 minut  Axiálně, koronárně dle možností

75 MR ledvin trueFISP GE T1 GE T1 FS

76 MR ledvin GE T1 FS VIBE 3D FS nefrografická fáze

77 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

78 Zobrazení tenkého střeva CT enterografieMR enterografie  Rychlé, robustní vyšetření  Lepší prostorové rozlišení  Ionizační záření  Jodový kontrast  Delší, více kontraindikací  Dražší, lepší kontrast  Není ionizující záření  Gadoliniový kontrast  Preferujeme u mladých, u opakovaných kontrol (M. Crohn)

79 MR enterografie  Co nejlepší (homogenní) náplň a distenze tenkého střeva  Bezezbytková strava 2 dny, od večera již nic nejíst, pít jen vodu nebo čaj.  Příprava před vyšetřením : l ředěného 2%manitolu (200ml 20% manitolu na 2l) vypít frakcionovaně během minut před vyšetřením, těsně před dopitím i.v. kanyla, 2amp. Buscopanu (KI!), uložit na stůl, dopít zbytek manitolu.

80 MR enterografie  Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax  HASTE T2 FS cor  STIR ax  (DWI)

81 MR enterografie - kontrastní • 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence – Od 60. vteřiny po i.v. aplikaci, ve všech třech rovinách.

82 CT versus MR enterografie

83 MR enterografie

84 Různé artefakty na každé ze sekvencí

85 MR břicha -souhrn  Dobrá spolupráce – natrénovat dýchání  Breathhold nebo dechový navigátor  Lépe ve výdechu  Nalačno, Buscopan i.v.  Když postkontrastně, tak dynamicky, preferujeme GE 3D (VIBE, LAVA) s vrstvou šíře do 3mm.  DWI – něco navíc za málo času

86 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce. Zobrazení břicha CTMR  Lepší rozlišení  Rychlejší, levnější  Dostupnější  Radiační zátěž  Jodové kontrasty."

Podobné prezentace


Reklamy Google