Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce. Zobrazení břicha CTMR  Lepší rozlišení  Rychlejší, levnější  Dostupnější  Radiační zátěž  Jodové kontrasty.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce. Zobrazení břicha CTMR  Lepší rozlišení  Rychlejší, levnější  Dostupnější  Radiační zátěž  Jodové kontrasty."— Transkript prezentace:

1 Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce

2 Zobrazení břicha CTMR  Lepší rozlišení  Rychlejší, levnější  Dostupnější  Radiační zátěž  Jodové kontrasty • Lepší kontrast • Více možností zobrazení • Horší dostupnost, logistika • Kontraindikace • Nutná spolupráce pacienta • Gadoliniové kontrasty Akutní stavy = CT

3 MR zobrazení hrudníku  Při zobrazení hrudníku dominuje CT, především pro detailní zobrazení plicního parenchymu  MR má specifickou úlohu:  pro posouzení rozsahu infiltrace (tumorů…) v měkkých tkáních – mediastinum, hrudní stěna  v mamologii

4 MR hrudníku • Posouzení tumorózní infiltrace měkkých tkání, hrudní stěny • Sekvence – GE T1 nativně (lymf. uzliny) – STIR – T2 FS (HASTE) – Tukově saturované T1 s i.v. apliakcí Gadolinia • (VIBE 3D, LAVA, THRIVE) – Pokud možno co nejjemnější rozlišení

5 Maligní mesotheliom CT a MR

6 MR prsou  Dedikovaná prsní cívka  Multisegmentová – paralelní techniky, lepší signál, rozlišení  Fixace prsů – omezení pohybových artefaktů, pacientka si během vyšetření volně dýchá.

7 Hlavní indikace MR prsou  Rozlišení pooperačních a postiradiačních změn od recidivy karcinomu prsu  Detekce multifokálních, multicentrických a bilaterálních lezí  Nález metastatického postiženi lymfatických uzlin bez známého primárního karcinomu prsu  Rozsah tumorozního postiženi (infiltrace hrudní stěny)  Pacientky se silikonovými implantáty (léze žlázy, poškozeni implantátu  Screening u vysoce rizikových pacientek (BRCA mutace)  Diferenciálni diagnostika maligních a benigních lezí  Sledování odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii  Předoperační staging a plánování dalši terapie Doporučuje se toto vyšetřeni provádět nejlépe ve 2. nebo ve 3. týdnu po proběhlé menstruaci (den 10 – 15) vzhledem k prokázanemu hormonálnimu vlivu na změnu intenzity signálu po aplikaci k.l.

8 MR prsou  Indikace onkologická  MR je téměř vždy vyšetření druhé (třetí volby) po mamografii a UZ.  Doplňuje se u nejasných nálezů, při podezření na multiufokální nádory …

9 Standardní protokol pro karcinom mammy  STIR ax (nemá problémy se saturací tuku)  T2 ax  T1 cor  T2 FS cor, sag  Dynamické 3D GE T1 s i.v. aplikací GD  Subtrakce  Vyhodnocení sycení léze v čase – graf intenzity/čas

10 MR prsou STIR TSE T2 FS

11 Dynamická T1 sekvence MIP

12 MR prsou  Posouzení implantátů  Vyloučení či potvrzení komplikací – ○ Ruptury implantátu s leakem (únikem) silikonu do okolí. ○ Deformity implantátů ○ Fibrozní retraktivní kapsulární kontraktura  MR je zde jedinečná v možnosti odlišení silikonu ○ Spektrální saturace silikonu

13 STIR

14 STIR + saturace vody

15 STIR + saturace silikonu

16 MR břicha  Vyšetření by mělo být cílené  druhá volba až po UZ/CT  Specifická indikace (mladí, opakované vyšetření, follow-up)  Vícekanálová phase-array cívka

17 MR vyšetření břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

18 MR břicha - problémy  Artefakty  Dýchání  Peristaltika střev  Z toku a pulsací  Chemický posun  Dostatečné rozlišení a SNR / rozumný čas  Charakterizace patologie

19 Problém s dýcháním • Vyšetřování se zadrženým dechem (breathhold) – Max sec. – Sekvenci lze provést na několik zadržení dechu (multibreathhold) – Pacient musí dobře spolupracovat – nacvičit s ním dýchání ještě před vyšetřením – Konzistentnější zobrazení je ve výdechu • „Nadechnout, vydechnout, znovu nadechnout, vydechnout, zadržet dech“ – Počkat ještě cca 2 vteřiny po doznění pokynu k zadržení dechu, až pak sekvenci spustit (i podle vizuální kontroly pacienta)

20 Problém s dýcháním • Vyšetřování s volným dýcháním – Opustili jsme (téměř) – Double echo TSE T2 (TE 80, 180ms) k potvrzení hemangiomu, cyst • Dechový navigátor – správně zasadit • na bránici • vyhnout se zobrazovanému orgánu (např. játra) – Správně nastavit oblast snímání navigátoru a oblast trigerizace – I zde je nutné instruovat pacienta, aby dýchal pravidelně - normálně

21 Problém se střevní peristaltikou  Vyšetřovat na lačno (6 hodin nejíst)  Premedikace  Buscopan i.v. ○ Kontraindikace glaukom, hyperplázie prostaty  Glucagon i.v. ○ Drahý

22 Artefakty z toku, pulsace • Gradient Motion Nulling GMR, Flowcomp – Prodlužuje minimální TE, použití je omezené. • Prostorová saturace – saturační pásy – Odstraní signál vázaný na tok prodlužuje sekvenci – Použití kdekoliv na gradientních sekvencích – Saturace je nutná především kraniálně - nad vyšetřovanou oblasti, lépe nad i pod

23 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

24 Anatomie jater

25 Segmenty jater

26 MR jater - nativ  Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax  TSE T2 ax  STIR T2 ax  GE T1 in phase / out of phase ax  GE T1 FS ax je-li léze hypersignální na T1  (DWI)

27 MR jater - kontrastní • Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) – Arteriální fáze vteřin – Portálně – venózní fáze vteřin – Extracelulární – parenchymová fáze 150 – 240 vteřin – Hepatobiliární fáze – (je-li hepatospecifický kontrast – Primovist, Multihance) – Časy od aplikace k.l. nutno uvažovat k plnění k-prostoru • Axiálně, koronárně dle možností

28 Hepatospecifické kontrastní látky MultihancePrimovist  2-4% vylučování žlučí  Herpatospecifická fáze za minut  50% vylučování žlučí  Herpatospecifická fáze za minut  Drahý Kontrasty typu SPIO, USPIO – Resovist ani Mn obsahujcí - Teslascan již nejsou k dispozici

29 Poznámky k využití jednotlivých sekvencí u jater

30 Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA  Přehledná, rychlá anatomická sekvence s výborným kontrastem  Není určena k charakterizaci lézí  Kontrast je zde T2/T1  Citlivá k artefaktům, především na okrajích zobrazovaného pole, vyšetřovat v izocentru

31 GE T1 in phase / out of phase  Sledujeme rozdíl signálu mezi in/out  Pokles signálu v případě, že je ve voxelech společně voda a tuk ○ Jaterní buňky obsahující výraznější množství tuku ○ Adenomy nadledvin

32 TE časy pro in phase and out of phase gradientní sekvence Síla poleInOutInOutInOutIn 1.5 T T T

33 Difuzní steatoza In phaseout of phase

34 Fokální steatoza In phaseout of phase

35

36 Adenom nadledvinky In phaseout of phase

37

38 TSE T2  Standardní T2 vážení  Cysty, hemangiomy  Náchylná k artefaktům, především dechovým, pohyb břišní stěny  Satuarce  Skenovat až po ukončení výdechu  Max. čas 20 sec.

39 TSE T2+T2  Dvojité echo  TE 80, 180ms  Volné dýchání  Doplňková sekvence jen pro potvrzení vysokého T2 signálu u hemangiomů

40 Saturace tuku inverzním pulsem, T2 STIRSPAIR

41 STIR, SPAIR  T2 se saturací tuku má vyšší kontrast mezi patol. ložiskem a okolním jaterním parenchymem  Citlivější pro průkaz ložisek než T2 bez tukové saturace.  „Hydrografický“ efekt těžce T2 vážených sekvencí pro zobrazení vývodů, cystických lézí

42 Typy saturace tuku • Selective Spectral Saturation – aka Chemsat, FATSAT, CHESS spectral non spatial selective saturation – A fat selective excitation pulse is applied to the whole volume, followed by a spoiler gradient, Only water spins contribute signal to the following imaging sequence. – Usually applied before each excitation pulse (TR x slice) – Takes msec per routine – Fat saturation effect lasts about 100 msec – Increases SAR – Sensitive to magnetic field distortions – Only modifies appearance of Fat other contrasts remain unaltered – Suitable for use after Gadolinium contrast agents – More difficult (and slower) to achieve at lower field strengths. • Binomial Excitation – aka Water Excitation, Jump Back excitation, 1331 excitation – Relies on the fat and water spins moving out of phase. A series of broadband low flip pulses are timed to decrease the flip angle of Fat, but increase the flip angle of water spins. – Fat Suppression by selective excitation of water (WE) – Less susceptible to magnetic field inhomogeneity than spectral saturation – Lower SAR loading than FATSAT or STIR – Fastest fat suppression routine • STIR – Short TI (tau) Inversion Recovery – Fat suppression is based on T1 behavior and selection of TI – Reverse T1 contrast plus T2 contrast – Uniform fat suppression independent of magnetic field inhomogeneity – Can be implemented at any field strength with equal success – Works well with many acquisition regimes – Don't use STIR post Gd contrast – Higher SAR than FATSAT or Water Excitation • SPIR – aka Spectral Inversion Recovery – Spectrally selective form of STIR – A spectrally selective pulse is applied (non spatial) with a flip selected between 90 and 180 degrees. After a suitable delay time (TD depending on flip angle) the fat spins have reached Mz=0 and the imaging sequence is run. – Compatible with Gadolinium contrast – Less susceptible to magnetic field inhomogenities – Must be applied at for each excitation routine (TR x slice)

43 DWI • Časově nenáročné, nutná spolupráce, většinou breathhold, může být i dechový navigátor • Používáme zobrazení s různým b faktorem – b0 – nízká hodnota b – • Jako T2 vážení, ale není signál cév • Lepší identifikace lézí – střední/vysoké b – okolo • Difuzně vážené zobrazení • Charakterizace lézí – Kalkulace ADC mapy pro odlišení T2 shine trough

44 DWI b 0 b 50 b 800

45 Difuzní vážení

46 DWI  Zatím málo používaná  Má velký potenciál  Detekce i charakterizace fokálních jaterních lézí i bez kontrastu ○ Pokud nemůžeme podat kontrast i.v. (renální nedostatečnost), DWI nám toto alespoň částečně nahradí

47 Dynamické GE T1 s kontrastem • Používáme pro detekci a charakterizaci jaterních ložisek – zcela zásadní – Podle sycení v jednotlivých fázích lze usuzovat na charakter – typ ložiska. • Nesytící se • Arteriální sycení • Venózní sycení • Charakter dosycování/vymývání v čase

48 Fáze dynamického vyšetření nativníarteriálnívenozníhepatospecifická

49 Hemangiom jater

50 Hypovaskulární Metastáza Venozní fáze Hepatospecifická fáze

51 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

52 MRCP  Zobrazení žlučovodů nativně – TSE těžce T2 vážené sekvence se saturací tuku (TE 80ms a více)  Breathhold ○ Thick slab TSE T2 FS (80mm) ○ HASTE TSE T2 FS, tenké vrstvy (3-4mm), MIP (cor i ax)  Dechový navigátor ○ 3D TSE T2 FS, MIP ○ Subvrstvy 1-1.5mm

53 MRCP  Příprava před vyšetřením  Tekutina v žaludku a střevech s vysokým T2 signálem ruší zobrazení  6 hodin nalačno  Před vyšetřením vypít ½ litru ananasového nebo borůvkového džusu – ruší vysoký T2 signál tekutiny v žaludku a střevu

54 Zasazení sekvencí MRCP

55 TSE T2 thickHASTE

56 MRCP - HASTE Subvrstva MIP

57 HASTE thin MIP

58 MRCP T2 thick slabT2 HASTE MIP

59 MRCP, TSE T2 FS thick slice

60 3D TSE T2 FS s navigátorem

61 MRCP MIP 3D TSE T2TSE T2 thick slab

62 3D TSE T2 FS s navigátorem MIPthin MIP (10mm)

63 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

64 MR pankreatu - nativ • Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax • TSE T2 ax • STIR ax • GE T1 in phase / out of phase ax • GE T1 in phase FS ax • (DWI) • MRCP – alespoň HASTE T2 FS cor

65 MR pankreatu - kontrastní  Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tuku  Pozdní arteriální fáze vteřin  Portálně – venózní fáze vteřin  Axiálně, koronárně dle možností

66 MR pankreatu GE T1 SPAIR T2 TSE T2

67 MR pankreatu HASTE STIR T2 VIBE 3D FS nativ VIBE 3D FS venozní fáze

68 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

69 MR ledvin - nativ • Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax • TSE T2 ax • STIR ax • GE T1 in phase / out of phase ax • GE T1 in phase FS ax • (DWI) • Zobrazení dutého systému – jako MRCP – HASTE T2 FS cor, TSE T2 FS thick slice

70 MR ledvin - kontrastní  Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tuku  Pozdní arteriální fáze (kortikomedulární) vteřin  Nefrografická fáze vteřin  Vylučovací fáze 5-7 minut  Axiálně, koronárně dle možností

71 MR ledvin trueFISP GE T1 GE T1 FS

72 MR ledvin GE T1 FS VIBE 3D FS nefrografická fáze

73 MR břicha  Játra  MRCP  Pankreas  Ledviny  MR enterografie

74 Zobrazení tenkého střeva CT enterografieMR enterografie  Rychlé, robustní vyšetření  Lepší prostorové rozlišení  Ionizační záření  Jodový kontrast  Delší, více kontraindikací  Dražší, lepší kontrast  Není ionizující záření  Gadoliniový kontrast  Preferujeme u mladých, u opakovaných kontrol (M. Crohn)

75 MR enterografie  Co nejlepší (homogenní) náplň a distenze tenkého střeva  Bezezbytková strava 2 dny, od večera již nic nejíst, pít jen vodu nebo čaj.  Příprava před vyšetřením : l ředěného 2%manitolu (200ml 20% manitolu na 2l) vypít frakcionovaně během minut před vyšetřením, těsně před dopitím i.v. kanyla, 2amp. Buscopanu (KI!), uložit na stůl, dopít zbytek manitolu.

76 MR enterografie  Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax  HASTE T2 FS cor  STIR ax  (DWI)

77 MR enterografie - kontrastní • 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence – Od 60. vteřiny po i.v. aplikaci, ve všech třech rovinách.

78 CT versus MR enterografie

79 MR enterografie

80 Různé artefakty na každé ze sekvencí

81 MR břicha -souhrn  Dobrá spolupráce – natrénovat dýchání  Breathhold nebo dechový navigátor  Lépe ve výdechu  Nalačno, Buscopan i.v.  Když postkontrastně, tak dynamicky, preferujeme GE 3D (VIBE, LAVA) s vrstvou šíře do 3mm.  DWI – něco navíc za málo času

82 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce. Zobrazení břicha CTMR  Lepší rozlišení  Rychlejší, levnější  Dostupnější  Radiační zátěž  Jodové kontrasty."

Podobné prezentace


Reklamy Google