Radioterapie karcinomu prostaty

Prezentace na téma: "Radioterapie karcinomu prostaty"— Transkript prezentace:

1 Radioterapie karcinomu prostaty
prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Klinika radiační onkologie LF MU Masarykův onkologický ústav

2 Léčba lokalizovaného Ca prostaty
Radikální prostatektomie (RAPE) Zevní radioterapie (v délce 7-8 týdnů) (+/- hormonální terapie) - konformní - IMRT (s modulovanou intenzitou svazku záření) Brachyradioterapie - permanentní (palladium, jod) – jednorázová apl. - intersticiální (kombinace se zevní radioterapií) v délce 5-6 týdnů; 2x aplikace v celk. anestézii

3 Léčba diseminovaného Ca prostaty
Paliativní zevní radioterapie (+/- hormonální terapie; ambulantně) - metastázy do skeletu (1-10 dávek) Hormonální terapie Radiofarmakum i. v. (samarium aj.) – tlumení bolestí při mnohočetných mts. do skeletu Chemoterapie

4 Problémy při posuzování efektu radioterapie ve srovnání s radikální prostatektomií
Výběr pacientů s horšími prognostickými faktory (celkový stav, vedl. choroby, věk) Nestandardizovaná radioterapie Kombinace s neoadjuvantní nebo adjuvantní hormonoterapií (HT)

5 Jestli radioterapie, jaká ?
Zevní ? (external-beam-radiotherapy, EBRT) Vnitřní ? (brachyradioterapie, BRT) Kombinace ?

6 Historický vývoj radioterapie prostaty
Ortovoltážní radioterapie Kobaltoterapie Lineární urychlovače Konformní radioterapie (3D-CRT) IMRT a IGRT (RT modulovaným svazkem; řízená obrazem) Brachyradioterapie Cyklotron (neutrony, protony)

7 Lineární urychlovač

8 Vícelamelový kolimátor upravující tvar pole a fixace nohou

9 Konvenční radioterapie
Zásadní nevýhoda - velký objem

10 Úprava tvaru pole u konformní RT a IMRT
Vícelamelovým kolimátorem Vykrývacími bloky

11 Izodózní plán konformní radioterapie a IMRT (1)
3D konformní technika RT IMRT technika

12 Izodózní plán konvenční, konformní RT a IMRT (2)
Konvenční RT IMRT Konformní RT

13 Intersticiální brachyterapie (dočasná aplikace radioaktivního zdroje přímo do prostaty)

14 Permanentní brachyterapie (trvalá aplikace radioaktivních zrn)

15 Dávka záření Výška dávky radioterapie je významným faktorem pětiletého přežití bez lokální recidivy nebo relapsu (zvýšení hodnot) PSA. n=1041, 7/86-2/99 T1 365 (35%), T2 562 (54%), T3 114 (11%) Medián iPSA 10,1 ng/ml (0,4-692,9) GS < nebo =6 580 (56%), > nebo =7 461 (44%) AD adjuvantní nebo neoadjuvantní 303 (29%) Kriteria hodnocení: (bRFS) a klin. DFS RT: Prům Gy (57,6-78,0 Gy), medián 70,2 Gy Výsledky 5- a 8-let bRFS 61% (95% CI 55-65%) a 58% (95% CI 51-65%) 5-let bRFS > nebo =72 Gy vs <72 Gy 87% (95% CI 82-92%) vs 55% (95% CI 49-60%) 8-let bRFS 87% (95% CI 82-92%) vs 51% (95% CI 44-58%), Multivariátní analýza faktorů, ovlivòujících bRFS Nezávislé T-stage (T1-T2 vs. T3) (< 0.001) iPSA (< 0.001) bGS (< 0.001) radiation dose (< 0.001) Ostatní age race use of AD (yes vs. no) radiation technique (conformal versus standard) 8-let clinický relaps > nebo =72 Gy vs <72 Gy were 5% vs 17% (p = 0.026) Závěr: Jestli potvrzeno delším sledováním i jinými autory, dávky > 72Gy by měly být považovány za standard kurativní radioterapie Kupelian PA, Mohan DS, Lyons J, Klein EA, Reddy CA. Higher than standard radiation doses (> or =72 Gy) with or without androgen deprivation in the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Feb 1;46(3):567-74

16 Rizikové skupiny Riziko T PSA Gleasonovo skóre Nízké T1- T2b a < 10
Střední T1-T2b T2c a a/n < 20 a/n =7 a/n <=7 Vysoké T3-4 n >=20 n >=8 Velmi vysoké N + mikro a >=20 n >=8

17 Ozařovací technika a dávka
Riziko Technika Lokalizace Dávka Nízké 3D CRT ev. IMRT Prostata 72-74 Gy Střední IMRT Prostata, sem. váčky 78-80 Gy Vysoké Velmi vys. Pánev, prostata 70-72 Gy

18 Určení ozařovaných objemů
cílové objemy prostata, semenné váčky, event. malá pánev kritické orgány močový měchýř, rektum, stěna orgánů tlusté střevo, tenké střevo

19 Cílový objem a kritické orgány
MR přesnější, objem je o % menší, lépe diferencuje apex prostaty, semenné váčky, stěnu rekta, moč. m. MR + CT spojení obrazu umožní zvýšit dávku v oblasti tu infiltrace (boost)

20 Plánování cílových objemů pomocí CT

21 Plánování cílových objemů pomocí MR

22 Plánování cílových objemů
bezpečnostní lem

23 3D rekonstrukce IMRT techniky – 5 polí

24 Dávka záření Dávky zevní radioterapie 70 Gy a vyšší (do 80 Gy)
5 x 1,8-2,0 Gy/týden, celkem 7-8 týdnů by měly být považovány za standard kurativní radioterapie. n=1041, 7/86-2/99 T1 365 (35%), T2 562 (54%), T3 114 (11%) Medián iPSA 10,1 ng/ml (0,4-692,9) GS < nebo =6 580 (56%), > nebo =7 461 (44%) AD adjuvantní nebo neoadjuvantní 303 (29%) Kriteria hodnocení: (bRFS) a klin. DFS RT: Prům Gy (57,6-78,0 Gy), medián 70,2 Gy Výsledky 5- a 8-let bRFS 61% (95% CI 55-65%) a 58% (95% CI 51-65%) 5-let bRFS > nebo =72 Gy vs <72 Gy 87% (95% CI 82-92%) vs 55% (95% CI 49-60%) 8-let bRFS 87% (95% CI 82-92%) vs 51% (95% CI 44-58%), Multivariátní analýza faktorů, ovlivòujících bRFS Nezávislé T-stage (T1-T2 vs. T3) (< 0.001) iPSA (< 0.001) bGS (< 0.001) radiation dose (< 0.001) Ostatní age race use of AD (yes vs. no) radiation technique (conformal versus standard) 8-let clinický relaps > nebo =72 Gy vs <72 Gy were 5% vs 17% (p = 0.026) Závěr: Jestli potvrzeno delším sledováním i jinými autory, dávky > 72Gy by měly být považovány za standard kurativní radioterapie Kupelian PA, Mohan DS, Lyons J, Klein EA, Reddy CA. Higher than standard radiation doses (> or =72 Gy) with or without androgen deprivation in the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Feb 1;46(3):567-74

25 Neoadjuvantní hormonoterapie (1)
Výhody horm. terapie před radioterapií: Redukce objemu prostaty - cílového objemu až o 36 % (downstaging) tím snížení rizika postradiačních poškození (rekta, močového měchýře aj.) (Pazdur 2001, Klener 2002)

26 Neoadjuvantní hormonoterapie (2)
Riziko vzniku jizevnatých změn kolem prostaty: před chirurgickým zákrokem – zhoršení operability před radioterapií – fibróza neovlivní efekt záření

27 Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000)
Celkové přežívání u stadií T1-T2 5 let % (92 %) 10 let % (71 %) 15 let % (67 %)

28 Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000)
Lokální kontrola u stadií T1-2 5 let % (90 %) 10 let % (74 %) 15 let % (62 %)

29 Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000)
Celkové přežívání u lokálně pokročilých tu 5 let % (63 %) 10 let % (34 %) Lokální kontrola 5 let % (56 %) 10 let 37-76% (59 %)

30 Chronické komplikace léčby zářením metaanalýza - Tepper, 2000
vředy sliznice konečníku 1,7 % zánět sliznice konečníku 1,6 % zúžení konečníku 0,4 % obstrukce, perforace střeva 0,6 % zúžení uretry 4,6 % krev v moči 3,1 % zánět moč. měchýře 2,6 % snížení kapacity moč. m. 0,7 %

31 Metaanalýza udržení erekce po léčbě
Pravděpodobnost udržení erekce (Robinson, 2002) po perm. brachyradioterapii 76 % po BRT + ERT % po zevní radioterapii (ERT) 55 % po RAPE (nervy šetřící) 34 % po standardní RAPE 25 % po kryoterapii %

32 Závěr Radioterapie je má srovnatelné léčebné výsledky jako radikální prostatektomie. Je metodou volby také u lokálních recidiv po radikální prostatektomii a metastáz do skeletu. Chronické – trvalé vedlejší účinky záření se objevují až 1–5 let po ukončení léčby zářením.