Karcinom prostaty Urban Ondrej, MD Praha.

Prezentace na téma: "Karcinom prostaty Urban Ondrej, MD Praha."— Transkript prezentace:

1 karcinom prostaty Urban Ondrej, MD Praha

2 Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty
4. onkologické místo u mužů celého světa střední a vyšší věkovou kategorii recipročně k věku méně často v nižší věkové kategorii – se závažnější prognózou desetkrát častěji po 70. roce v porovnání s muži před 20. rokem života – metastazuje pomaleji

3 Statistiky USA, EU, Asie ACS – American Cancer Society – vydává každoročně přehledy jednotlivých malignit v americké populaci Národní onkologické registry Lze z nich vysledovat trendy – rozvoj záchytu a mortality za posledních deset let Do ½ 80. let stoupala incidence o 2,3 % Do konce 80.let vzrostla (3x) o 6 %

4 P S A Prostatický specifický antigen v screeningu přispěl ke zvýšení incidence – „odhalení“ Do ½ 90. let stoupala incidence výskytu KP v USA ročně o 18,4 % První pokles incidence byl zaznamenán v USA r – „screeningové nasycení“

5 Screening – Fait accompli – „hotová věc“
Screening KP bez problémů Transrektální biopsie pod USG kontrolou TRUS Bx Včasná diagnóza – radikální prostatektomie RP Zvyšuje se procento RP Aktivním screeningem u mužů před 70. rokem lze výrazně snížit procento metastazujících KP v průběhu několika let

6 Mortalita KP v USA V letech 1987 – 91 rostla meziročně o 3,1 %
Do poloviny 90. let klesala meziročně o 1,9 % Přesto zůstáva na 2. místě malignitní mortality mužů do r v USA = 11% všech onkologických úmrtí mužů USA

7 Česká republika Ústav zdravotnické informatiky a statistiky – Praha
Diagnosticky u nás stále na vzestupu 50 nově diagnostikovaných na mužů ročně (údaj z r. 2000) Mortalita českých mužů na KP je identická s mortalitou mužů v New York City, t. j. 24/ / rok přesto, že v NYC je diagnostikováno 3x víc pacientů 150/ / rok, dle ACS v r. 2000

8 Etnické, rasové, regionální odchylky
Afroameričtí pacienti, obyvatelé Karibiku a Afričané KP detekován 1,5krát častěji než u bělochů a v mladším věku, pokud se pacienti dostaví na vyšetření Indoevropané jsou na tom lépe, nemívají tak zhoubné biologické aktivity KP a detekován bývá po 7. dekádě života Asiaté jsou na tom nejlépe – incidence a prevalence KP u Asiatů žijících v USA ukazuje na genetické příčiny

9 Genetika 10 až 15 % mužů s diagnostikovaným KP má pozitivní RA v přímé linii Autosomálně dominantní dědičnost Muž s nálezem KP u přímého předka má 2x větší „šanci“ onemocnět na KP Pokud jsou 2 – 3 přímí příbuzní s KP, vzrůstá pravděpodobnost 5 až 11krát

10 Gen pro hladinu cytochromu P459C17α
Určuje zvýšenou aktivitu 17α-hydroxylázy pro syntézu T Jeví se jako významný při vzniku KP

11 Genetičtí „kandidáti vlivu“ na KP
Gen pro AR – polymorfní nukleotid CAG Gen receptoru pro vitamín D – inhibiční vliv na KP ? Gen pro IGF-1 – insulin like growth factor I – přímá lineární závislost výskytu KP na plazmatické hladině IGF-1

12 Poškozené chromosomy dávané do souvislosti s KP
Dlouhé raménko chromosomu 1 (1q24-25) Chromosom X (q27-28) Krátké raménko chromosomu 8 (8p22)

13 Jisté je Vrozený defekt 5α-reduktázy II – enzymu konvertujícího T na DHT uvnitř v žlázových buňkách prostaty – brání vzniku KP Gen pro 5α-reduktázu II (SRD5A2) je variabilní, ale je mnohonásobně častěji opakován v alelách Afroameričanů než u bělochů

14 Onkogeny a diety – zatím bez jistoty
Onkogen myc vede k rychlejšímu metastazování Nasycené tuky „západních diet“ napomáhají vzniku KP Lykopeny (rajská jablíčka) brání vzniku KP Selen dtto

15 Vliv hormonů na vznik KP
Nejsou jednoznačné výsledky – jsou spíš rozporuplné Někteří prokázali lineární přímou závislost výskytu KP od výše hladiny testosteronu T Jiní poukázali, že nižší hladina T po 70. roce života přímo souvisí se vznikem KP Podobně je „tradován“ ochranný vliv estrogenů ? Realita: Před pubertou odstraněna varlata = žádný KP

16 Komplexnost otázek KP DHT – dihydrotestosteron – je intracelulární androgen s účinností 160 v porovnání s extracelulárním testosteronem T 100 – tvoří se i v buňkách kůže skrota SHBG – sexual hormone binding globulin – váže větší část cirkulujících androgenů, maximálně 2 % zůstanou akce schopné k vazbě na androgenní receptor

17 Mikrokarcinom prostaty
Prevalence: 33 – 50 % Klinická manifestace: 4 – 5 % mezi 60 – 70 lety na celém světě stejná regionálně diferencovaná

18 K manifestaci může přispět
11 % podání androgenů 30 % nutriční faktory (západní styl) 40 % hereditární faktory

19 Pozn.: Upouští se od tradičních představ o androgenech
dihydrotestosteron D H T sice stimuluje např. v kůži skrota intracelulární proteosyntézu ale nebyl prokázán iniciační účinek pro malignizaci buněk

20 Mikrokarcinom a Karcinom prostaty
Diagnostika Mikrokarcinom a Karcinom prostaty

21 Indikace k transrektální USG
PSA ≤ 4 ng / ml Negativní vyšetření per rectum Výsledek vyšetření: 60-70 % KP je hypodenzních 10-20 % izodenzních zbytek hyperdenzní Doplnit scintigrafii skeletu

22 CT nevhodná Computerová tomografie pro zobrazení
drobných odlišností měkkých tkání

23 MRI Magnetická nukleární rezonance zobrazí měkké tkáně s vysokou rozlišovací transparencí – výhoda – nález mikrokarcinomu nad 1 mm Výhoda spíš ke zjištění stagingu – invazí přes a do pouzdra prostaty Nevýhoda – (ne)dosažitelnost

24 T N M klasifikace KP UICC 1997
T – primární Tx – nelze klasifikovat T0 – není nádor T1 – není detekovatelný T1a – nepřesahuje 5% resekované tkáně T1b – přesahuje 5 % … T1c – dg. TRUS na základě zvýšené PSA T2 – hmatný uvnitř prostaty T2a – ohraničen v 1 laloku T2b – postihuje 2 laloky T3 – deformuje konturu prostaty T3a – oboustranné šíření přes pouzdro T3b – vrůstá do semenných váčků (SV) T4 – vrůstá dál i mimo SV N – regionální lymf uzliny Nx – není možné detekovat N0 – nejsou mts v uzlinách N1 – mts v region uzlinách M – vzdálené mts Mx – nejsou detekovatelné M0 – nejsou známky M1 – prokázány M1a – mts v uzlinách ale ne v regionálních M1b – mts v kostech M1c – mts i jinde TRUS – transrekt.biopsie USG kontrolou

25 Léčba KP Přehled

26 Podle TNM T1-2 N0 M0 Watchfull Waiting (WW)
Čtvrtletně PSA, zvýšení je indikací k Antiadrogenní (manipulace) terapie Retropubická RP (95%), nebo radioterapie 70% operovaných má erektilní dysfunkci 10% močová inkontinence

27 RP, většinou díky downstaging Hormonální manipulace Orchiektomie
T3-4 N0 M0 Pokročilé 3. stadium Penetruje kapsulou Mikční potíže Hemospermie RP, většinou díky downstaging Hormonální manipulace Orchiektomie ( Cytostatika )

28 RP – radikální prostatektomie
Podmínka – včasná detekce lokálně na prostatu ohraničeného KP Problém – až 50 % všech tzv. klinicky lokalizovaných nádorů jsou ve skutečnosti lokálně pokročilé nádory Walshova retropubická RP se zachováním cévního a nervového svazku po obou stranách – se zachováním erektilní funkce penisu a se zachováním kontinence

29 RP pokročilého KP Pokročilý KP není vhodná indikace RP
Přes upozornění lékařem na vysoké riziko recidivy – děje se tak: Vyslovené přání pacienta Understaging – nebylo možné přes dosažitelné vyš. metody prokázat pokročilost KP – překračuje pouzdro

30 Pokročilý KP – diseminace KP to není RP
Již před operací pokročilý KP = jistota diseminace = nemůže být řeč o RP Pooperačně zjištěn pokročilý KP = jistota diseminace = není RP Ordinována adjuvantní léčba Radioterapie Hormonální terapie – výrazně zhoršena kontinence moče Za normálních okolností by počet inkontinentních pacientů neměl přesahovat 5 % všech RP

31 Komplikace RP Radikalita u lokálně pokročilých KP je sporná
Nádor se šíří přes pouzdro a Denonviliersovu fascii do okolí a podél nervově cévních svazků do semenných váčků Odstraněním všech podezřelých lézí mimo anatomické pouzdro vede k poruše erektilní funkce Transplantace nervus suralis na místo proťatého nervu v jedné době – je možná

32 20 % chirurgů preferuje perineální přístup
Zkušený chirurg Menší morbidita Vyšší podíl okamžité kontinence Kratší doba hospitalizace Cévka se odstraňuje za 3 až 5 dní

33 RP laparoskopickým přístupem
Lze vyjmout i prostatu 200g velkou Výhody – hemostáza je dokonalá Poškození nervově-cévního svazku je minimální Nevýhody – operace trvá déle 3 – 4 hodiny Výuková křivka chirurgů je pozvolná Technická (ne)dostupnost instrumentária

34 Radioterapie 40 % erektilní dysfunkce
Bolestivá mikce, radiační cystitida, proktitida Teleradioterapie – častější, dostupnější – 60 – 77 Gy z několika polí, nejmenší vedlejší účinky Brachyradioterapie – radiojodová zrna zaváděna přímo do prostaty transperineálně za kontroly TRUS – krátký dosah záření – vysoká dávka lokálně až 140 Gy

35 Hormonální léčba pokročilého KP
po operaci má stejný osud jako generalizovaného KP – prvních 18 měsíců je účinná – nastupuje resistence KP na hormony – a rychlá progrese KP

36 Ablace ANDROGENŮ Chirurgická Farmakologická:
antiandrogeny steroidní: Androcur, Cyprolex nesteroidní: Flutamid, Flucinom, Flutaplex, Prostandril, Xadaren, Anandron, Casodex Oddálí algický kostní syndrom ale: Nemá vliv na progresi KP Riziko osteoporotických fraktur axiálního skeletu až 8násobně zvyšuje

37 Modifikované hormonterapie
Maximální Androgenní Blokáda ( MAB ) bicalutamidem, flutamidem Hormonální monoterapie Bilaterální orchiektomie Intermitentní MAB – senzibilita antiandrogenních receptorů – pomalejší průběh osteoporotických komplikací Po dosažení PSA pod 1ng/ml – MAB vysazena a čeká se – nastoupá hladina PSA * horní hranice zde zatím není stanovena *

38 Cytostatika v léčbě KP Taxany v kombinci s estramustinfosfátem nejvíce, nebo s cyklofosfamidem, mitoxantron Prednison dočasná stabilisace choroby řádově v desítkách procent – pokles PSA – chabá náplast… bez vlivu na prognózu Well-being zhoršen vedlejšími účinky – aplastickou anémií, zvracením, nechutenstvím Chybou těchto statistik je – podávání toxických cytostatik až v poslední fázi choroby – odpověď organizmu je kompromitována generalizací KP

39 Adjuvantní léčba sildenafil Caverject
zařízení s mechanizmem vakuové pumpy pro mladé pacienty s erektilní dysfunkcí po RP

40 Léčba bolesti KP Radioaktivní KOLOID STRONCIA – Metastron – vychytáván v kostní hmotě září na mts Kortikoidy ačkoliv mobilizují Ca z kostí – tlumí zánětlivou složku v místě izotopu Sr – tlumí edém v místě působení Sr Bifosfonáty perorálně Výsledkem je zlepšený komfort pacienta

41 Mikční potíže generalizovaného KP
PALIATIVNÍ TRANSURETRÁLNÍ RESEKCÍ PROSTATY ( TURP ) ULTRASONOGRAFICKY KONTROLOVANÁ KRYOTERAPIE

42 Praha, Zamyšlení… Lze KP beze zbytku kontrolovat ? Nyní ANO, pokud je včas detekován. Co k tomu chybí když screening je ? Celoplošný screening PSA, nebo odhalení nových markerů se signifikantnější (včasnější) a diferencovanější citlivostí. Vývoj nových na generalizovaný KP účinných preparátů …zastavení KP Blokátorem receptoru ET-1 EndoTelín-1 je přítomen na bb KP – jeho blokádou všechny bb odumírají in vitro. Komerční název ATRASENTAN, zatím bez vyhodnocení…

43 Anti-sense je v praxi zatím „nonsense“
Vytvářejí nepoužitelné sekvence DNA Inkorporací do nádorových bb lze tumor zastavit – zatím je tato metoda nedostupná. … děkuji za Vaši pozornost ☺