Stáhnout prezentaci
Prezentace se nahrává, počkejte prosím
1
Projekt EPP-ED Mimořádné události v ÚVN MUDr. Sandro Zamarian
2
Obecný důvod sledování MU
častější výskyt chyb při poskytování zdravotní péče vyšší komplexnost sytsémů poskytování zdravotní péče vyšší míra závislosti pacienta na technologiích vyšší nároky na zaměstnance změna kompentencí vyšší míra závažnosti důsledků chyb
3
Specifický důvod v ÚVN podmínky mezinárodní akreditace nemocnice
definice MU prevalence MU metodika zpracování zobecnění výstupů
4
3,7 % - 6,5 % výkonů ve zdravotnictví
Epidemiologie závažná pochybení ( úmrtí pacienta nebo trvalé následky) 3,7 % - 6,5 % výkonů ve zdravotnictví
5
Postup Vnitřní směrnice Pravidelné analýzy a zveřejnění výsledků
definice spektra hlášených MU formulář pro hlášení systém sběru hlášení metodika zpracování analýza dat zpětná vazba! Pravidelné analýzy a zveřejnění výsledků
6
Cíle zavedení sledování MU
přínos k systému zvyšování kvality péče analýza příčin MU a zavedení změn, které konkrétní MU zabrání edukace zaměstnanců o obecných příčinách MU a možnostech prevence získání mezinárodní akreditace
7
Mimořádné události
8
MU bez pádů
9
Pády
10
Procento MU z přijetí celkem
11
Závažné MU Náhlé umrtí při plánovaném (elektivním) výkonu 3 x
Sebevražda 1x Popálení na op. sále 4 x Záměna RTG snímků 2 x Napadení 12 x
12
Hlavní problémy Nízký počet hlášených MU Obava z potrestání - démonizace chyb v českém zdravotnictví Tenze mezi skupinami zaměstnanců Syndrom špatného jablka Motivace zaměstnanců k hlášení (zejména lékařů)
13
Výhody Vyšší míra zodpovědnosti (SZP) Zpětná vazba pro program CQI
Nedokonaná pochybení (tzv. near-miss) Stimul pro celostátní program
14
Výstupy sledování MU v UVN
opatření k prevenci pádů úprava systému konsiliárních služeb jednotná péče o diabetiky v ÚVN sjednocení dokumentace pro předoperační vyšetření
15
Další kroky úpravy formuláře elektronický formulář posílení motivace !
Podobné prezentace
