Těhotenství a karcinom prsu Halaška,M., Chod,J., Strnad,P., Stankušová H., Komár,M. Gynekologicko-porodnická klinika FN Motol a 2. LF UK

Kazuistika P01 31 let, II/I, 30. týden těhotenství 2 týdny hmatná rezistence 4.9.2002 UZ: vlevo HZK ložisko nejasné etiologie 10.9.2002 biopsie: duktální ca, G2, ER neg, PR neg, ERB 2+ 19.9.2002 hospitalizace, 1 série Dexona 25.9.2002 partus praematurus per Sectionem Caesaream děvče, 1890g, 43 cm, apgar 9,9,9, zastavena laktace CA 15-3 23,5, CEA 0,55 4.10.2002 mastectomia radiacalis modificata, SLNM,ALND I,II multifokální duktální ca, G2, ER LU 15 neg, ER neg, PR neg, ERB 1+, p53 60 %, Ki67 neg

Kazuistika P02 28 let, I/I, 32. týden těhotenství VIII/2004 ve 28. týdnu zvětšení, bolest v levém prsu, studené obklady, ATB, ve 30. týdnu objednána k UZ /za 4 týdny/ 5.8.2004 biopsie: duktální ca, G2, ER neg, PR neg, ERB neg 12.8.2004 hospitalizace: zánětlivě změněný levý prs, hmatné LU axilární a supraklavikulární, T4 N2 M1, 1 série Dexona neúspěšná indukce 17.8.2004 partus praematurus per Sectionem Caesaream děvče, 2670/45, apgar 8,9,9, zastavena laktace CA 15-3 57,8, CEA 3,5 3x FEC, mírná regrese XII/2004 úmrtí, BRCA 1 pozitivní

Kazuistika P03, 41 let, IV/III IX/2004 před 3 lety rezistence v pravém prsu, MG negativní, IX/2003 MG neg, znovu vyšetřena ve 20. týdnu těhotenství - ca prsu 1.6.2004 segmentectomia mammae l.dx, ALND I,II duktální ca, 24 mm, G3, ER neg, PR neg, ERB 3+, Ki67 neg, p53 poz, 3/15 LU poz 4x Epirubicin 80mg/m2 á 3 týdny 22.9.2004 1 série Dexona 29.9.2004 partus praematurus per Sectionem Caesaream 33+4, hoch, 2540 g, 48 cm, AS 7,9,10

Epidemiologie častěji těhotenství ve vyšším věku 2. nejčastější malignita v těhotenství (po ca colli uteri) 1-3 případy / 10 000 těhotenství nuliparita zvyšuje pravděpodobnost vzniku ca počet porodů nemá vliv na riziko vzniku jednoměsíční zpoždění dg – vyšší riziko posLU o 0,9 % histopatologie: více ER neg (42% vs 21%), více Her2/neu (58% vs 20%)

Karcinom prsu během těhotenství většinou vyšší stádium, horší grade, častější postižení LU obtížnější diagnostika vlivem těhotenských změn prsní žlázy horší prognóza po adjustaci je prognóza stejná (OS, DFS) ukončení těhotenství prognózu nemění krátce po porodu vzrůstá riziko ca prsu milk rejection sign kojení snižuje riziko vzniku ca prsu, ale jen v premenopauze Karcinom prsu během laktace

Těhotenství po léčbě ca prsu amenorhea: cyklofosfamid, metotrexát, 5 – FU závisí na věku pacientky, kumulativní dávce vliv radioterapie na otěhotnění: 0 vliv radioterapie na laktaci: snižuje healthy mother efekt vhodný interval mezi otěhotněním a léčbou

Diagnostika ztížená diagnostika Metody: mamografie: bezpečná, vyšší falešná pozitivita ultrazvuk: metoda volby biopsie: core-cut biopsie (zástava laktace) RTG plic: možné v I. a II. trimestru Scinti skeletu: kontraindikované MRI: nedoporučuje se v I. trimestru UZ epigastria: bezpečné

Terapie - radioterapie Terapie - operační většinou metoda volby preferována radikální modif. mastektomie (+ ALND) SLNB ? celková anestezie : potrat RR 2,1, IUGR RR 2,1, VVV RR 1,0 den: 0-15 spontánní potrat 15 - 50 VVV (mikrocefalie, mentální retardace) II. trimestr IUGR, indukce nádorů Terapie - radioterapie

Terapie - chemoterapie indikace: T1c, N1 SE: teratogenní v I. trimestru, předčasný porod, IUGR přechodná tachypnoe, neutropenie kontraindikované: metotrexát bezpečné: antracykliny cyklofosfamid (hematologická suprese novorozenců) neznáme: fluorouracil taxany (emryotoxicita, IUGR) Berry: 24 pacientek, FAC á 3-4 týdny 12 % předčasný porod, 4 % přechodná leukopenie

Terapie - chemoterapie časování: do 6 týdnů po operaci á 3-4 týdny porod minimálně po 2 týdnech od poslední CHT kojení kontraindikováno ondansetron, 3 HT inhibitory možné tamoxifen oophorektomie nezlepšuje prognózu Terapie - hormonální

Management podle stáří těhotenství rozhodování: pacientka - onkolog - onkochirurg - perinatolog -neonatolog I. trimestr ukončení - standardní postup operace - chemoterapie - porod - chemoterapie - radioterapie II. trimestr operace - chemoterapie - porod - radioterapie chemoterapie - operace - porod - chemoterapie - radioterapie chemoterapie - kortikoidy - porod - operace - chemoterapie - RT III. trimestr kortikoidy - porod - standardní postup operace - porod - standardní postup

Závěr stoupá incidence ca prsu v souvislosti s těhotenstvím prognóza stejná po adjustaci podle stádia horší výsledky v důsledku opožděné diagnózy léze perzistující déle než 2-4 týdny – vyšetření dif dg: adenom, fibroadenom, cysta, absces, lipom, TBC těhotenství po léčbě karcinomu prsu neovlivňuje prognózu doporučený interval otěhotnění po léčbě jsou 2 roky

Závěr přísná individualizace léčby - diskuze s pacientkou vhodnější radikální modifikovaná mastektomie vhodná chemoterapie je bezpečná v II. a III. trimestru radioterapie se nedoporučuje koncentrace v centrech s perinatologickým zázemím