JKTP 4. Analýza procesů pd 2009

Analýza procesů 4.1. Základy analýzy rizik 4.2. Na vybraných procesech ukázka analýzy technologie výroby a dopady na výrobek, personál a prostředí

Úvod Procesy probíhají podle přírodních zákonitostí a je jen na našem přístupu, abychom je řídili tak, aby směřovaly k cílům ke kterým jsou určeny a přinášely pozitivní efekt . Pojmem procesy zde míníme mechanické, fyzikální, fyzikálně chemické, chemické a biologické děje probíhající v rutinních výrobních podmínkách. Kterýkoliv proces se tedy může skládat s řady dějů a je třeba ho před jeho rutinním užíváním důkladně prozkoumat. Základní výrobní procesy používané ve farmaceuticko-chemické výrobě jsou v globálním pohledu známé. Jejich specifičnost spočívá v tom, jaké jsou konkrétní podmínky a jaké parametry do procesu vstupují, jaké děje během procesu probíhají a jaké požadavky na výstupní hodnoty veličin klademe.

Analýza rizik Rizika lze třídit podle dopadu selhání, pokažení …na produkt a tím potenciálně na pacienta, na člověka (manipulujícího s materiálem a obsluhujícího zařízení, systém ……), na enviroment – životní prostředí a na podnikání. Rizika je vhodné znát a posuzovat od počátku manipulace s materiálem. Dopady rizik je výhodné kvalifikovat a ohodnotit jejich závažnost

Co se dá pokazit a co pak ( Identifikace rizik ) Co by se mohlo pokazit? Jaká je možnost (pravděpodobnost), že se to pokazí? Jaké z toho plynou důsledky (závažnost)? Odhad rizika spojeného s identifikovanými produkty a nebezpečnými situacemi.

Jaká je pravděpodobnost, že pokažení nastane Je třeba posoudit vazbu mezi pravděpodobností, že závada nastane a míru poškození, kterou to způsobí Je třeba posoudit jak je závada detekovatelná ( nástroje detekce )

Jaká je míra rizika Co se stane, když k poškození (odchylce) dojde Co to ekonomicky způsobí a jak se vyplatí zavést bezpečnostní „policii tj. jakou míru rizika si troufneme nechat bez kontroly ( citlivost detekce ) podle očekávané míry škody

Co a jak můžeme provést pro snížení rizika škody Akce na snížení úrovně rizika na přijatelnou míru ( SOP, školení ) Akce na snížení pravděpodobnosti poškození – vzniku škody ( technické a organizační ) Akce ke zvýšení průkaznosti nebezpečí a rizika (detektory, monitoring ) Každá akce může vytvořit jiné – nové riziko (PS) Riziko poškození nelze zcela vyloučit !

Analýza vybraných ranních činností/procesů a příklady rizik, která mne čekají vč. následků Pokažení (selhání, závada) Dopad na mne ( může být i na okolí) Závažnost dopadu na mne (riziko) Příčina selhání, pokažení… Jak se to může často stát Přijdu na to ? a kdy a jak Co udělat pro nápravu Neteče voda (analýza procesu mytí ) Nemohu se umýt Budu mít nevyčištěné zuby a budu neomyt a možná si toho všimnou v práci Domovník neopravil vodovod Podle odpovědnosti domovníka i třeba obden Ráno snadno, když otočím kohoutkem v koupelně Proškolit domovníka nebo ho vyměnit za spolehlivějšího Kávovar se porouchal (analýza procesu stravování) Nebudu mít svoji oblíbenou ranní kávu Bude mne asi bolet hlava a má nálada nebude dobrá Nevěnoval jsem pozornost preventivní údržbě 1 x za půl roku Přijdu na to snadno když stlačím tlačítko – zapnuto, vypnuto a ….. Provádět pravidelné návštěvy servisu Mám na sobě triko naruby (inside out ) – (proces oblékání) Všichni si o mne pomyslí, že jsem popleta Psychicky mne to rozhodí Nedával jsem pozor při oblékání 1 x za čtvrtletí Obvykle těžko pokud mi to ta slečna v kanceláři neřekne Dívat se před odchodem do zrcadla

Metodiky analýzy a řízení rizik nejčastěji užívaných ve farmaceutickém průmyslu Analýza poruchových stav a jejich následků, FMEA Analýza poruchových stav , jejich následků a kritičnosti, FMECA Analýza stromu poruchových stavů , FTA Analýza rizik (nebezpečí) a kritické kontrolní body, HACCP Studie nebezpečí a provozuschopnosti, HAZOP Předběžná analýza nebezpečí, PHA

Failure Mode Effect Analysis, FMEA FMEA (viz IEC 60812)ČSN EN 60812.htm poskytuje nástroj vyhodnocování potenciálních poruchových stavů ( pokažení, selhání ) procesů, objektů (zařízení, nástrojů řízení a sledování atd.) a pravděpodobného dopadu (vlivu) na produkt nebo jiný výsledek procesu (výkon, spotřeba času ). Je zřejmé, že po rozboru a zhodnocení míry dopadu poruchového stavu lze přistoupit k hledání reálných způsobů ke zmírnění této míry dopadu Metoda FMEA metodicky rozkládá postupy a dává nástroje zpracování.

Failure Mode Effect Analysis, FMEA FMEA se tedy používá ke stanovení rizika k určení priorit rizik k monitorování nástrojů kontroly rizik a jejich účinnosti k aplikaci na výrobní a provozní, laboratorní aj. zařízení, na výrobní operace a procesy k posouzení vlivu na produkt, meziprodukt, materiál, prostředí jako základ pro další analýzy nebo jako směr dalšího rozvoje.

Analýza poruchových stav , jejich následků a kritičnosti FMECA FMECA (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis) (viz IEC 60812) Jde o rozšířenou metodu FMEA orientovanou na doplnění tak, aby byla zahrnuta otázka vyšetření stupně závažnosti následků na produkt, okolí, identifikaci míst a kde by bylo a jak by bylo , vhodné minimalizovat rizika. Výsledkem je relativní "bodové hodnocení" rizika pro každý poruchový stav

Analýza rizik Přístup k řešení

Postup Vypracovat detailní popis procesu Tabelární Grafické Příklady : Procesní kroky + fáze procesu Navažování Granulace, homogenizace , směs apod. Tabletování ( plnění) , obdukování apod. Balení

Postup Vytipování na každé fázi, kroku detailně možné závady, problémy, selhání Oblasti pro vymezování rizikových situací ( co může závadu způsobit ) Proces – technologie a Používaný materiál Prostředí Zařízení Dokumentace Počítač Personál

Procesní pohled - Proces - technologie Dokumentační zázemí Počítač Materiál Prostředí Zařízení Člověk

Postup Odhad následků závady –chybového stavu Z hlediska pohledu na cíl ( závažnosti dopadu malý, střední, velký ) Produkt ( nebezpečí pro pacienta ) Člověk ( nebezpečí vlivu na člověka ) Prostředí ( nebezpečí pro okolí ) Podnikatelské riziko ( např. čas )

Postup Z hlediska jak často k závadě může asi tak docházet pravděpodobnost minimální p.st střední pst. Reálná pst ) Z hlediska „zachycení „ závady (pravděpodobnost zaregistrování malá detekovatelnost průměrná a výborná ))

Kritéria hodnocení rizik Kritéria na základě kterých lze hodnotit kritéria na základě kterých byly oceněny závažnost důsledků (S) seriousness četnost výskytu (O) occurrence detekovatelnost – pravděpodobnost zachycení chyby - (D) detectability Př. Mimolimitní obsah účinné látky + 1 x za měsíc +

Analýza rizik nebezpečí a kritické kontrolní body Příklad analýzy

Závažnost četnost detekovatelnost Kvalita produktu S - Závažnost O - Četnost D - Detekovatelnost 1 nízká závažnost, vliv na produkt bez ohrožení jeho kvality, konečný produkt je použitelný bez výhrad méně než 1x za 10 let vysoká pravděpodobnost detekování (např. 100% kontrola, zjevné důsledky) 2 střední závažnost,nejsou dosaženy kvalitativní parametry, konečný produkt je omezeně použitelný, nemůže ohrozit zdraví (např. EMEA*) III. třída) 1 x za 10 šarží - 1x za 10 let střední pravděpodobnost detekování (např. namátková kontrola, statistické vyhodnocení) 3 vysoká závažnost, produkt může ohrozit život, zdraví nebo vést k chybnému způsobu léčby (EMEA*) I. a II. třída) častěji než 1 x za 10 výrobních šarží nebude detekováno (s výjimkou náhodné detekce)

Závažnost četnost detekovatelnost Pracovníci S - Závažnost O - Četnost D - Detekovatelnost 1 pracovník chráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven nízké koncentraci účinné látky méně než 1x za 10 let vysoká pravděpodobnost detekování (probíhá 100% kontrola) 2 pracovník chráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven vysoké koncentraci účinné látky pracovník nechráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven nízké koncentraci účinné látky 1 x za 10 šarží - 1x 10 let střední pravděpodobnost detekování (namátková kontrola, statistické vyhodnocení) 3 pracovník nechráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven vysoké koncentraci účinné látky častěji než 1 x za 10 výrobních šarží nebude detekováno (s výjimkou náhodné detekce)

Závažnost četnost detekovatelnost Prostředí S - Závažnost O - Četnost D - Detekovatelnost 1 únik velmi malého množství účinné látky do prostředí (zdraví obyvatel není ohroženo) méně než 1x zac 10 let vysoká pravděpodobnost detekování (probíhá 100% kontrola) 2 únik malého množství účinné látky do prostředí (obyvatelé vystaveni nízké koncentraci účinné látky) 1 x za 10 šarží - 1x 10 let střední pravděpodobnost detekování (namátková kontrola, statistické vyhodnocení) 3 potenciální únik velkého množství účinné látky do prostředí (obyvatelé vystaveni vysoké koncentraci účinné látky) častěji než 1 x za 10 výrobních šarží nebude detekováno (s výjimkou náhodné detekce)

Analýza rizik Podle míry rizika jsou chybové stavy a jejich příčiny členěny do tří kategorií: 1,2,3,4,6 Nízká míra rizika, nejsou potřeba žádná nápravná opatření 8,9,12 Střední míra rizika, mají být navržena nápravná opatření snižující míru rizika. Střední míru rizika lze v oddůvodněných případech akceptovat 18,27 Vysoká míra rizika, nepřijatené riziko, musí být navržena nápravná opatření snižující míru rizika na nižší úroveň. V případě střední nebo vysoké míry rizika doporučení nápravných opatření

Ukázky analýz- ..\Analýza rizik_VQ4480_LaP _ 030306.xls

ochrana životního prostředí před znečištěním účinnou látkou, znečištění vody, půdy, vzduchu, ohrožení zdraví lidí chybový stav možné důsledky na životní prostředí příčina chybového stavu S O D RPN kvalifikace preventivní a kontrolní opatření selhání systému filtrace vzduchu na odtahu z čistých prostor přítomnost účinné látky ve vzduchu, znečištění životního prostředí netěsnost HEPA filtrů 3 2 18 OQ sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu, pravidelná rekvalifikace 12 nevyhovující technické řešení čistých prostor vedoucí k narušení požadovaných přetlaků mezi místnostmi nevhodné prvky čistých prostor IQ sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu, pravidelná kalibrace čidel 1 6   chybná instalace a/nebo zapojení prvků čistých prostor sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu kontaminovaný vnější povrch obalu v němž je účinná látka (obal od dodavatele) účinná látka na vnějším povrchu obalu, znečištění životního prostředí poškozený obal kontrola obalu pracovníkem před manipulací chybný postup obsluhy 27 zavedení systému SOP a školení pracovníků, kontrola znalostí pracovníků

ochrana pracovníků v čistých prostorách výrobního provozu chybový stav možné důsledky na zdraví personálu příčina chybového stavu S O D RPN kvalifikace preventivní a kontrolní opatření nevyhovující technické řešení čistých prostor vedoucí k narušení požadovaných přetlaků mezi místnostmi přítomnost účinné látky ve vzduchu, vdechnutí účinné látky nevhodné prvky čistých prostor 2 3 12 IQ sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu, pravidelná kalibrace čidel 1 4   chybná instalace a/nebo zapojení prvků čistých prostor sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu pohyb pracovníků v čistých prostorách vedoucí k narušení přetlaků mezi místnostmi chybný postup obsluhy zavedení systému SOP a školení pracovníků, kontrola znalostí pracovníků 8

čisté prostory chybový stav možné důsledky na funkci systému možné důsledky na produkt příčina chybového stavu S O D RPN kvalifikace preventivní a kontrolní opatření nevyhovující technické řešení systému přívodu vzduchu do čistých prostor nedosažení požadované kvality vzduchu v čistých prostorách kontaminace produktu nevhodné kritické prvky systému 2 3 12 IQ pravidelný servis, pravidelná kalibrace čidel 1 4 chybná instalace a/nebo zapojení kritických prvků systému pravidelný servis chyba v řídícím systému 8 OQ   nevyhovující technické řešení čistých prostor narušení požadovaných přetlaků mezi místnostmi nevhodné prvky čistých prostor 6 chybná instalace a/nebo zapojení prvků čistých prostor chybný pohyb pracovníků v čistých prostorách chybný postup obsluhy

tabletování chybový stav možné důsledky na funkci systému možné důsledky na produkt příčina chybového stavu S O D RPN kvalifikace preventivní a kontrolní opatření nečisté zařízení kontaminace tabletované směsi kontaminace produktu chybný postup obsluhy 3 27   zavedení systému SOP a školení pracovníků 2 12 chyba v řídícím systému validace řídícího systému 1 9 nesprávná matrice chybná velikost tablety chybná velikost tablet 6 chybné plnění chybná hmotnost tablety chybná hmotnost tablet porucha zařízení pravidelný servis a údržba chybný lisovací tlak nevyhovující rozpadavost vzhledová vada, lámavost, pevnost 8 4 oděr kovových materiálů kontaminace kovovými částicemi nevhodné prvky zařízení IQ, OQ - kontrola funkce detektoru kovů

navažování